王小燕,楊 瓊,邱 靜
王新志教授是岐黃學者、主任醫(yī)師、國家二級教授、博士研究生生導師、國務(wù)院特殊津貼專家、全國第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,從醫(yī)近40載,熟讀經(jīng)典,精于臨床,對卒中后口角流涎有獨到的辨證經(jīng)驗,現(xiàn)將王新志教授辨證論治卒中流涎經(jīng)驗介紹如下,以便為卒中后流涎的辨證治療提供指導。
流涎是指涎腺分泌旺盛或吞咽障礙等造成唾液溢出口角或者吞咽、外吐頻繁不適的一組證候群[1]。涎為口津,是唾液中較清稀的部分,具有保護口腔黏膜、潤澤口腔的作用,在進食時分泌較多,有助于食物的吞咽和消化?!端貑枴ば魑鍤馄氛f:脾為涎,故有“涎出于脾而溢于胃”之說,正常情況下涎液上行于口,但不溢于口外。在現(xiàn)代醫(yī)學中涎為唾液,是由口腔內(nèi)大小唾液腺分泌的混合液。唾液不僅可以保護牙齒和口咽黏膜,還可以促進言語的清晰度,對于咀嚼和吞咽是必不可少的,其分泌的多少主要受神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),副交感神經(jīng)興奮時唾液分泌增加,分泌量多而固體成分少的稀薄唾液,交感神經(jīng)興奮時分泌量少而固體成分多的黏稠唾液。正常情況下,唾液在口腔內(nèi)不溢于口外,唾液溢于口外又分為生理性和病理性兩種。生理性常見于小兒,由于食物、咀嚼和出牙的刺激,刺激腺體分泌,而小兒口腔較淺,閉唇和吞咽運動不協(xié)調(diào),導致唾液在口腔滯留過多,沿口角流出。病理性口角流涎是由神經(jīng)肌肉控制受損,自主口腔運動功能障礙或感覺能力紊亂所引起的。卒中后病人常因吞咽困難而出現(xiàn)流涎,卒中后急性期的神經(jīng)源性吞咽困難發(fā)生在25%~65%的病人中,吞咽困難鼻飼病人的病死率為20%~24%,卒中后吞咽困難會給病人帶來口臭、口周浸漬糜爛、衣物被單臟亂,并伴有吞咽、發(fā)音障礙等問題。病理性口角流涎不僅增加了護理者負擔,也影響病人的自尊心、正常的社交活動,并且容易發(fā)生誤吸,給病人和家庭帶來嚴重的精神和經(jīng)濟負擔[2],目前對流涎的治療主要有膽堿受體阻滯藥、對腺體進行肉毒素治療和手術(shù)療法,這些療法雖然有效,但是也會帶來口咽干燥等問題。中醫(yī)學理法方藥兼?zhèn)洌娌∨c辨證結(jié)合,能有效改善卒中后流涎情況,且無不良反應(yīng)。王新志教授從事腦病臨床數(shù)十載,臨床經(jīng)驗豐富,運用中醫(yī)理論,因法施方取得一定療效,特將其臨床經(jīng)驗介紹于下,以便能有效改善病人癥狀,早日解決病人痛苦。
涎生理病理機制為:涎出的孔道在廉泉,受胃內(nèi)飲食的刺激影響和神明的調(diào)控。這點在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有詳細敘述,《靈樞·口問》:“人之涎下者……飲食者入于胃,胃中有熱則蟲動,蟲動則胃緩,胃緩則廉泉開,故涎下?!碧拼鷹钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注釋說:“廉泉,舌下孔,通涎道也。人神守,其道不開,若為好味所感,神者失守,其孔開涎出也,亦因胃熱蟲動,故廉泉開,涎因出也。”涎作為人體體液之一,其流行異常不外乎熱和濕,《雜病源流犀燭》曾說:涎者,由脾所出,從口角流溢而不禁者是也。涎與痰同為火盛所生,故曰痰涎。涎與沫同為水濕所聚,故曰涎沫。而痰也、沫也、涎也,同伏于脾,脾與胃相表里,故伏于脾者溢于胃,口為胃之門戶,故溢于胃者流于口,由內(nèi)出外,自相連屬。說明先出涎流過多,與火盛和濕盛相關(guān),關(guān)于這點傷寒論中也可見一斑,如宋本《傷寒論》原文三百七十八條曰:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?!逼洳C為“中陽虛衰,寒濁中阻”,《金匱要略·嘔吐噦下列病脈證并治》曰:“干嘔吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之?!逼洳C為寒飲內(nèi)停,胃氣上逆。王新志教授在臨床工作中,除了濕和熱之外,還強調(diào)氣的固攝與運化作用對津液的重要性。
脾熱上蒸,迫津上泛熱為陽主升主動,陽氣為人身之動氣,主升發(fā),主運化,陽過亢,熏灼津液,津液上泛為害,而發(fā)本病,此證特點量多自下而上。方藥選用:瀉黃散,組方:藿香、梔子、石膏、甘草、防風,方中石膏五錢,防風四兩,兩者之比為1∶8,含“火郁發(fā)之”之意,既清脾胃伏火,又不至于涼遏;石膏與梔子相配,既清在臟腑之內(nèi)熱,又能清解肌熱;藿香芳香化濕,以免濕熱膠著難解,與防風相伴,風起香動,醒脾悅脾;甘草國老合中,既調(diào)和諸藥,又補益脾氣。由此觀之,此方配伍精當,為治療脾熱佳劑。于蘇平[3]用瀉黃散治療小兒厭食癥脾胃濕熱型,治愈率為32%,顯效率為54%,療效明顯優(yōu)于鋅劑治療小兒厭食癥。陳志明等[4]用瀉黃散合導赤散治療復發(fā)性口腔潰瘍,痊愈率和總有效率治療組分別為30.0%、96.0%,對照組分別為10.0%、80.0%,兩組痊愈率、總有效率比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
脾虛不固,津液外溢,氣能生津,更能行津,津液的正常輸布需要有氣的固攝,氣虛不能固攝便會出現(xiàn)津液外流。如口角流涎情況,此證特點兩腮流涎不自知,睡時更甚,方選苓桂術(shù)甘湯。此方中茯苓補脾養(yǎng)心,利水滲濕,能補能滲,為君藥;桂枝助陽化氣,滲利水濕,與茯苓相伍,為臣藥;白術(shù)健脾燥濕;甘草補脾益氣;四藥相伍乃啟健脾益氣之功。宋宗華等[5]對苓桂術(shù)甘湯配伍機制進行研究,選擇小鼠常壓耐缺氧、對抗氯仿所致小鼠心律失常和利尿3項為觀察指標,發(fā)現(xiàn)茯苓對3項藥理指標均有非常顯著的影響(P<0.01),桂枝對抗氯仿致心室顫動效果明顯(P<0.05),白術(shù)只對常壓抗缺氧實驗有影響(P<0.05)。王洋洋[6]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加味治療痰飲型眩暈病,治療組總有效率為92%,明顯高于對照組的76%;治療組眩暈障礙量表(DHI)評分明顯改善,顯著優(yōu)于對照組;兩組總有效率及DHI 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明苓桂術(shù)甘湯加味治療痰飲型眩暈病的療效顯著。
3.1 善于益智撮唾 王新志教授根據(jù)人意識清楚、精力旺盛時不易口角流涎,小兒、老人精神不充、體力不支時容易流涎,提出益智撮唾理論,強調(diào)精明神志對全身的調(diào)控作用。這點也與《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》中所說“人神守,其道不開,若為好味所感,神者失守,其孔開涎出也”相和,治療上王新志教授喜用益智仁、遠志等安神益智撮唾。
3.2 喜用導引按摩 王新志教授發(fā)現(xiàn),病人除口角流涎外,還多有舌根僵硬、吞咽不利等。這些癥狀除有心神不攝外,還有局部肌肉運動不利所致。王新志教授認為鍛煉口咽部肌肉同樣能強化腦神調(diào)控作用,在指導病人用藥時,還教導病人鍛煉口腔肌肉的方法,彈舌三部曲,①“b p m f”鍛煉口唇肌肉;②雙側(cè)鼓腮鍛煉口腔肌肉;③蛟龍入海鍛煉舌肌。
3.3 強化護理 據(jù)王新志教授多年臨床經(jīng)驗,認為疾病的治療關(guān)鍵是三分治七分養(yǎng)。日常養(yǎng)護非常重要,病從口入,口腔護理非常重要,要常刷牙,勤洗牙,保持口腔干凈清潔。
病人,男,58歲,初診時間:2018年6月3日,主訴:口角流涎1月余?,F(xiàn)病史:1月來無明顯誘因出現(xiàn)口角流涎,量多,伴有一側(cè)口角糜爛,大便干,小便正常,納眠可,舌淡紅,苔薄黃,脈細。查體:口腔黏膜可見數(shù)個糜爛點,范圍2 mm,伴紅腫。既往有高血壓、腦梗死病史。中醫(yī)診斷:中風后口角流涎。證屬:脾熱。治則:清熱利濕。方藥:石膏30 g,梔子6 g,藿香12 g,防風18 g,葛根10 g,地龍12 g,川芎12 g,決明子12 g。七劑,水煎服,早晚飯后服。
二診:口角流涎量少,口角糜爛已不再疼,大便可。藥既對證,守方,在上方基礎(chǔ)上加用益智仁10 g,健脾撮唾。七劑,水煎服,早晚飯后服。
三診:口角已無流涎,納眠可。
按:該病人卒中后體質(zhì)偏差,加之時令為入夏之初,天地氣蒸,機體失去有效調(diào)節(jié),導致濕熱蘊積于脾,熱升陽動,迫津外泄,致使口角流涎。治則以清脾熱,使郁熱清,而流涎亦止。二診中王新志教授加益智仁,全為經(jīng)驗之用,該藥最早見于《本草拾遺》,認為其含之能攝涎穢,王新志教授在臨床用之治療口水過多也有良效,可謂是治療口角流涎的佳藥。陳萍等[7]對益智仁的化學成分及藥理活性進行研究,發(fā)現(xiàn)益智仁的化學成分多樣,其中倍半萜類化合物是益智仁的主要特征化學成分。益智仁的生物活性多樣,具有神經(jīng)保護、抗炎和抗老年癡呆作用。
唾液作為人體重要的體液,既有濡潤口腔的重要功能,又能作為標本對口腔及全身性疾病進行診斷[8],但是唾液分泌過多,現(xiàn)代醫(yī)學對于此癥的治療有3種:①副交感神經(jīng)阻斷劑治療,如阿托品,但是會有全身并發(fā)癥,如眼干、鼻干、便秘等;②放射線使腺體分泌減少,但療效不確定;③手術(shù)療法,如唾液腺摘除術(shù)、唾液腺導管結(jié)扎術(shù)、副交感神經(jīng)阻斷術(shù)等,后期還會有術(shù)后并發(fā)癥。王新志教授把經(jīng)典著作中關(guān)于此證的介紹和多年臨床經(jīng)驗結(jié)合,從脾論治,分為虛實兩型,便于應(yīng)用。