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楊傳華教授治療擴(kuò)張型心肌病的臨床經(jīng)驗(yàn)

2020-01-09 04:59冷肖慧楊傳華
關(guān)鍵詞:痰飲胸悶心肌病

冷肖慧,程 艷,楊傳華

擴(kuò)張型心肌病(DCM)較為常見(jiàn),我國(guó)發(fā)病率為13~84/10萬(wàn)人,多數(shù)DCM病例的原因不清,部分病人有家族遺傳傾向[1]。該病可局限于心臟,也可累及其他系統(tǒng),最終導(dǎo)致心源性死亡或進(jìn)行性心力衰竭,且難以根治,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此病的治療上,積極尋找病因,予以相應(yīng)治療,阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害,緩解病人癥狀,控制心力衰竭和心律失常等常見(jiàn)并發(fā)癥,預(yù)防猝死和栓塞,但不能完全逆轉(zhuǎn)其進(jìn)行性發(fā)展,且僅在急性失代償期療效較為顯著,預(yù)后較差,是難治性心血管疾病之一。而中醫(yī)藥治療則能明顯緩解病人癥狀,且療效顯著,不易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)擴(kuò)張型心肌病的研究早有相關(guān)記載,歷代醫(yī)家根據(jù)該疾病各階段的臨床特點(diǎn)辨證施治,療效顯著。

1 病名起源

中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)“擴(kuò)張型心肌病”的病名,依其臨床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“心悸”“喘證”“心脹”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》中有對(duì)“心痹”“心脹”的記載,《素問(wèn)·痹論》曰:“心痹者,脈不痛,煩則心下鼓,暴上氣而喘”?!鹅`樞·脹論》曰:“心脹者,煩心,短氣,臥不安”,比較形象地描述了擴(kuò)張型心肌病的臨床特征?!端貑?wèn)·平人氣象論》曰:“乳之下,其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣瀉也”,反映了心臟擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)的臨床特征?!搬t(yī)圣”張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中也提及“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”也與擴(kuò)張型心肌病引起的心力衰竭體征多有相符。

2 病因病機(jī)

根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn),歷代醫(yī)家針對(duì)其病因病機(jī),分別提出了不同觀點(diǎn)。如《金匱要略》中:“心下堅(jiān),大如磐,邊如旋杯,水飲所作”。說(shuō)明水濕痰飲是本病發(fā)作的主要病理產(chǎn)物和繼發(fā)致病因素。《血證論·怔忡》亦指出:“心中有痰者, 痰入心中, 阻其心氣, 是以心跳不安”,提出痰飲內(nèi)??芍滦募〔⌒募碌谋憩F(xiàn)[2]。后世清代名醫(yī)費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇剩義·脹》中提及“心本純陽(yáng),寒邪來(lái)犯,陰陽(yáng)相戰(zhàn),故煩滿短氣而臥不安也?!辈⒆詳M離照湯,治以溫陽(yáng)散寒益氣養(yǎng)心?!堆C論·怔忡》亦指出:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳不安”,提出痰飲內(nèi)??芍滦募〔⌒募碌谋憩F(xiàn)。劉純?cè)凇秱卫分兄赋觯骸皻馓撏o嫞?yáng)氣內(nèi)弱,心下空虛,正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”。明確地闡述了陽(yáng)氣虛為其基本病機(jī)[3]。楊傳華教授則認(rèn)為,本病總屬“本虛標(biāo)實(shí)”,“初期見(jiàn)實(shí),后期見(jiàn)虛,亦有虛實(shí)夾雜?!睂?shí)以“氣”“痰”“瘀”單一或交互阻滯,虛則以“陽(yáng)虛”“氣虛”為主,本病雖以心為發(fā)病源臟,但隨著病情發(fā)展可逐漸累及他臟。根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的臨床癥狀、體征和不同級(jí)別的心功能,總體可從氣虛證和血瘀證進(jìn)行辨證論治。

3 治療原則

對(duì)于此病的治療原則,早在東漢末年張仲景即在《金匱要略》中提出了“發(fā)汗”“利小便”的方法。清代葉天士則主張甘柔養(yǎng)心陰之法,反對(duì)妄用辛散走泄之品[2]。楊傳華教授臨床上根據(jù)疾病發(fā)展階段的臨床表現(xiàn),靈活加減,辨證施治,治病求本,標(biāo)本兼顧。將該病的具體發(fā)病過(guò)程分為發(fā)作期和緩解期進(jìn)行辨證治療,發(fā)作期,癥見(jiàn)胸悶憋喘、咳嗽、下肢水腫等癥狀,主張以苓桂術(shù)甘湯合小陷胸湯加減,溫陽(yáng)化飲,益氣強(qiáng)心,辨證有血瘀者,加桃仁、紅花、赤芍、川芎;兼有痰濕者,加龍膽草、葶藶子、栝樓、黃連、黃芩等,化濕祛痰。緩解期則以生脈飲加減,根據(jù)癥狀輕重可加黃芪、黨參、茯苓、生姜等,以助補(bǔ)益心氣,增強(qiáng)心肌收縮,改善憋喘癥狀。

4 醫(yī)案舉例

病人,男,34歲,2017年10月22日,因“心慌、胸悶1月余”就診?,F(xiàn)病史:病人于1月前因心慌、胸悶、難以平臥就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“心房顫動(dòng)”,口服倍他樂(lè)克,靜脈予以可達(dá)龍后,心室率得到控制,仍有心房顫動(dòng),心慌、胸悶癥狀略有緩解,遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn):心慌、胸悶,自覺(jué)心率快,心臟跳動(dòng)力度增強(qiáng),脘腹脹滿,雙下肢輕度水腫,納可眠差,小便少,舌淡,苔白滑,邊有齒痕,脈細(xì)弱。血壓93/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率69次/min。2017年10月22日行心臟彩超示:心肌病變,雙房擴(kuò)大,二尖瓣輕度關(guān)閉不全,三尖瓣輕度關(guān)閉不全,肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全,左室收縮及舒張功能降低,心包積液(少-中量),射血分?jǐn)?shù)(EF)45%。楊傳華教授根據(jù)病人癥狀體質(zhì),體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2為肥胖[4],并綜合脈癥四診合參,分析指出平素飲食肥甘厚味,加之缺乏運(yùn)動(dòng),致痰濕內(nèi)阻、陽(yáng)氣不振,累及心陽(yáng),則胸悶、心慌、陽(yáng)氣不振、無(wú)力運(yùn)化水濕,則便少肢腫,診斷為擴(kuò)張型心肌病,心功能不全。中醫(yī)診斷:心脹病,痰飲互結(jié),治以小陷胸湯加減,祛痰化飲為主,并佐以行氣之藥,痰飲去除,則心陽(yáng)復(fù)振。組方:栝樓30 g。黃連9 g,半夏9 g,當(dāng)歸12 g,川芎18 g,茯苓18 g,赤芍12 g,檳榔6 g,厚樸12 g,生山楂9 g,陳皮9 g,冬瓜皮30 g,共21劑,水煎服,每日1劑。方中配茯苓、檳榔化濕利水,下氣行濁;冬瓜皮體輕、質(zhì)脆、氣微、味淡,善利水濕;佐以陳皮行氣以助化濕,西藥續(xù)用。

二診:病史同前,服藥效可,現(xiàn)癥見(jiàn):胸悶減輕,脘腹脹滿減輕,仍自覺(jué)心前部不適,納眠可,二便調(diào)。心臟彩超示:室間隔略增厚,三尖瓣輕度關(guān)閉不全,心包積液(少量),血壓137/91 mmHg,心率104次/min,雙下肢水腫減輕。上方加龍膽草30 g,改檳榔9 g,續(xù)服21劑,水煎服,每日1劑。

三診:病史同前,上訴癥狀減輕,心慌、胸悶明顯好轉(zhuǎn),乏力,納眠可,二便調(diào),舌淡,脈弦細(xì)。上方去冬瓜皮、龍膽草,加黃芪30 g,續(xù)服21劑,水煎服,每日1劑。

四診:病史同前,自述服藥效可,諸癥好轉(zhuǎn),無(wú)心慌、胸悶,雙下肢無(wú)水腫,納眠可,二便調(diào),大便質(zhì)稀,日一行。心臟彩超示:左房擴(kuò)大,二尖瓣輕度關(guān)閉不全,三尖瓣輕度關(guān)閉不全,左室充盈異常,EF 67%。

按:本例擴(kuò)張型心肌病病人,平素服用西藥,癥狀不能完全改善,楊傳華教授予以中藥辨證加減,靈活化裁,治病求本,善于抓住疾病的主要矛盾,真正體現(xiàn)了“化濕邪”“利小便”的治療原則,標(biāo)本兼顧,臨床療效顯著。

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