唐卓然，陳雅麗，侯季秋，黃樂曦，王 超，趙海濱

隨著生活條件的改善和人口老齡化進程的加快，心血管疾病的患病率逐漸升高，心血管疾病已經(jīng)成為我國的第一位死因[1]。抑郁是一種常見的精神障礙性疾病，根據(jù)流行病學調查，抑郁情緒、抑郁狀態(tài)和抑郁癥在心肌梗死病人中發(fā)生率約為20%[2]，Schleifer等[3]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心肌梗死發(fā)病10 d后，45%的病人被確診為輕度抑郁，18%的病人符合重癥抑郁的診斷標準；3～4個月后再次評估，結果顯示，重癥抑郁者癥狀沒有改善，而輕度抑郁者中35%的病人抑郁癥狀加重。焦慮、抑郁等精神障礙與吸煙一樣是冠心病的獨立危險因素[4]。冠心病伴焦慮、抑郁情緒的病人，多數(shù)以軀體化或行為癥狀為主要表現(xiàn)，與冠心病本身癥狀難以區(qū)分，且病情反復、治療效果不佳，嚴重影響病人生活質量[5]。流行病學研究顯示：7.0%～49.5%的冠心病病人合并焦慮、抑郁癥狀[6]，冠心病住院病人合并抑郁癥者占17%～27%[7]。涂清鮮等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)治療后，冠心病病人抑郁患病率增加，可能與PCI術提高交感神經(jīng)活性和炎癥反應相關。根據(jù)“心主神明”理論，本課題組認為血瘀是冠心病最主要的證候要素，瘀血內(nèi)停日久，心脈痹阻，心失血養(yǎng)，故神明紊亂，甚則“心傷則神去”，故提出祛瘀調神之法治療冠心病合并抑郁，以達“形神合一”。

1 心主神明的內(nèi)涵

“心主神明”是中醫(yī)學的重要理論之一，說明五臟之心主司精神意識、思維活動，主宰著人的生命活動。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對“心主神明”有詳實的闡述，如《靈樞·五癃津液別》曰：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外”；《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之處也”；《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”；心居于五臟之首，主宰五臟六腑、形體官竅，相互協(xié)同，維持人之生命活動、精神意識、思維活動正常，達到“形與神俱”，正如張景岳解釋：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。中醫(yī)的五臟之“心”與西醫(yī)的心臟十分相近，但是在內(nèi)涵方面具有更為豐富的外延。中醫(yī)學對心臟的解剖有詳細且較準確的描述，在《醫(yī)學入門》指出：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也”；《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡》言：“心居肺管之下，膈膜之上，附著脊之第五椎……心象尖圓，形如蓮蕊……心外有赤黃裹脂，是為心包絡”。“心主神明”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“神明”在《內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)多處，通過梳理分類，綜合歸納，“神明”在《內(nèi)經(jīng)》中含義有7種，分別為：①代指陰陽；②代指精氣；③代指日月星辰；④代指生命活動的主宰及其外在表現(xiàn)；⑤代指神靈、神袛；⑥代指明智如神；⑦“神”“明”連用，并無確切的詞義[9]。而《素問·靈蘭秘典論篇》說：“心者，君主之官，神明出焉”，則被認為是心主神明論的總綱。中醫(yī)學尚有“孰主神明”之爭，諸多醫(yī)家認為神明與腦相關，即“腦主神明”?！邦^者，精明之府”，主張“腦主神明”的代表醫(yī)家清·王清任在《醫(yī)林改錯》中提出質疑，說：“氣之出入，由心所過，心乃出入氣之道路，何能生靈及、貯記性？”故得出“靈機記性不在心在腦”的論斷。近代醫(yī)家張錫純主張“心腦共主神明”，指出“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”“神明之功用，原心與腦相輔相成”。隨著現(xiàn)代科學研究的深入，發(fā)現(xiàn)心臟的泵血功能、內(nèi)分泌功能、心磁場等與腦功能密切相關，其中心臟泵血功能與“心主血脈”一致。說明人的精神意識、思維等活動與心、腦功能密不可分。

2 中醫(yī)學對冠心病合并抑郁病機的認識

中醫(yī)學中冠心病屬于中醫(yī)病名“胸痹”范疇，抑郁狀態(tài)、抑郁癥與中醫(yī)“郁病”類似。冠心病合并抑郁的中醫(yī)病機為瘀血內(nèi)停日久，心脈痹阻，心失血養(yǎng)，神明紊亂，甚則心傷神去。《素問·六節(jié)藏象論》云：“心者，生之本，神之變，其華在面，其充在血脈”，《素問·脈要精微論》曰：“脈者，血之府也”，中醫(yī)學認為心有兩方面的功用，即“心主血脈”“心主神明”，《靈樞·癰疽》言：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休”“脈為心之體，血為心之用”，可見心主血脈，血行全身，周流不休，如環(huán)無端，營養(yǎng)五臟六腑，四肢九竅，其中血液充盈，運行通暢，以滋養(yǎng)心、腦，若血氣不和，心脈閉塞，心血流行澀滯，則心脈失以供養(yǎng)，難以泵血至腦，致心腦同病，神明紊亂，故言“一處神明傷，則兩處神俱傷”，體現(xiàn)“心主血脈”是“心主神明”的物質基礎?！峨s病源流犀濁》云：“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙”。冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化的病變，引起血管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧，對心肌破壞嚴重。冠心病(胸痹)的病機為心脈痹阻，多由痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等因素引發(fā)，通過對胸痹的臨床觀察發(fā)現(xiàn)：血瘀是臨床中冠心病的最主要證候要素，發(fā)病率50%～80%[10-11]。血液黏度增高是冠心病的誘因，其與瘀血的病理機制類似，從而證明了血瘀痹阻心脈引發(fā)冠心病[12]。心病致郁，則多為瘀血內(nèi)停日久，心脈痹阻，心失血養(yǎng)，神明紊亂，甚至心傷則神去。并且心肌缺血、缺氧，不能向腦部運輸足夠的營養(yǎng)物質，心臟泵血功能降低，然而正常成年人每分鐘流注于腦組織的血液達750 mL左右，占心輸出量的15%～20%[13]，故最終致腦組織缺氧，引起大腦神經(jīng)功能損傷而產(chǎn)生抑郁。

3 祛瘀調神法

根據(jù)冠心病合并抑郁的病機，本課題組認為既有“血脈之疾”，又有“神明之病”；應將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，作為心臟疾患的兩個方面，將冠心病(胸痹)和抑郁(郁病)作為一個整體來研究其發(fā)病規(guī)律及證候特征，即“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調神法”治“神明之心”[14]。趙海濱教授通過研讀中醫(yī)經(jīng)典及結合臨床經(jīng)驗，總結出“雙心方”，藥物組成包括：丹參、川芎、百合、酸棗仁，共奏祛瘀調神之功，丹參、川芎以祛瘀，祛除瘀血內(nèi)停，通暢心脈；百合、酸棗仁以安神，平復神明紊亂，達到“雙心同治”之效。臨床中常運用雙心方加減治療冠心病合并抑郁狀態(tài)，療效明顯。根據(jù)前期的實驗發(fā)現(xiàn)，雙心方可以通過抑制炎癥反應而改善心肌梗死后抑郁[15]，以雙心方加減可減少冠心病心絞痛合并抑郁病人的心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善抑郁程度[16]。臨床中運用雙心方加減，具體根據(jù)病人的病情實施個體化治療。如臨證時心虛膽怯者加茯神、磁石等；氣血虧虛者加仙鶴草、黨參、當歸、黃芪等；陰虛火旺者加枸杞子、生地黃、知母等；水飲凌心者加茯苓、白術等；痰火擾心者加黃連、竹茹、清半夏等；痰瘀互阻者加旋覆花、茜草、澤蘭等；氣滯心胸者加木香、青皮、枳實等；氣滯血瘀者加青皮、丹皮、白芍等；寒凝心脈者加桂枝、熟附子、吳茱萸等；氣滯化火者加丹梔逍遙散加減；氣陰兩虛者加北沙參、麥冬等；心腎陰虛者黃精、山茱萸、枸杞子等；心腎陽虛者加肉蓯蓉、肉桂等。

4 小 結

心為“君主之官”，其功能包括“心主神明”“心主血脈”，血脈為心之體，供心主司神明之用。胸痹瘀血內(nèi)停日久，則心脈不暢，血行滯澀，心失血養(yǎng)，則神明紊亂，遂形成冠心病(胸痹)合并抑郁(郁病)，當通暢血脈，調和神明為要，故“雙心同治”以祛瘀調神之法治療冠心病合并抑郁，以期豐富中醫(yī)藥治療冠心病合并抑郁的相關治療，裨益于臨床。