楊政科

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定和經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式在治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 選取2017年1月～2019年12月在內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院骨科住院并手術(shù)的穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者70例，分為經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定（A組）38例和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定（B組）32例。并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過程中的出血量，根據(jù)骨折線愈合情況記錄患者下地負(fù)重時(shí)間或骨折愈合時(shí)間，且分別在術(shù)后1、3及6個(gè)月使用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者恢復(fù)功能進(jìn)行評(píng)估，觀察患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥如泌尿系感染、肺部感染、壓瘡以及深靜脈血栓的發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組患者出血量顯著低于B組（P<0.05）;兩組患者在術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; B組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分高于A組（P<0.05）;而B組下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間患者明顯短于A組（P<0.001）;兩組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 近端防旋髓內(nèi)釘在治療穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘;經(jīng)皮加壓鋼板;穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）30-0089-04

Analysis of the effects of two different methods in the treatment of stable intertrochanteric fractures

YANG Zhengke

Department of Orthopedics，the Second Clinical Medical College of Inner Mongolia University for the Nationalities，Inner Mongolia Forestry General Hospital， Yakeshi ? 022150， China

[Abstract] Objective To explore the effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and percutaneous compression plate（PCCP） in the treatment of stable intertrochanteric fractures. Methods A total of 70 patients with stable intertrochanteric fractures who were hospitalized and operated in the department of orthopedics in our hospital from January 2017 to December 2019 were collected and divided into group A（n=38） and group B（n=32）. Group A was treated with PCCP， while group B was treated with PFNA. The operation time and blood loss during operation were recorded. According to the healing condition of fracture line， the weight bearing time or fracture healing time of patients were recorded. Harris scoring system was used to evaluate the functional rehabilitation of patients at 1 month， 3 months and 6 months after operation. Changes in complications such as urinary tract infection， pulmonary infection，pressure sores， and deep venous thrombosis were observed in patients within 6 months after operation. Results There was no difference in operation time between the two groups（P>0.05）. The blood loss in group A was significantly lower than that in group B（P<0.05）. There was no difference in Harris scores between the two groups 1 month and 3 months after operation（P>0.05）. Harris score 6 months after operation was higher in group B than in group A（P<0.05）. Weight bearing time and fracture healing time were significantly lower in group B than in group A（P<0.001）. There was no significant difference in complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion PFNA has more advantages in the treatment of stable inter-trochanteric fractures.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation; Percutaneous compression plate; Stable intertrochanteric fractures

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年患者中多發(fā)，其發(fā)病率主要隨著人口老齡化的增加而逐年升高[1]。手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，但是如何保證有效將股骨干和股骨頭間進(jìn)行穩(wěn)定的固定成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[2]。近些年，生物技術(shù)、生物力學(xué)及生物材料學(xué)的發(fā)展，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面存在多種手術(shù)方法，但是這些方法選擇時(shí)機(jī)存在諸多爭論，其中加壓鋼板及髓內(nèi)固定已經(jīng)成為現(xiàn)階段治療轉(zhuǎn)子骨折的主要方式[3]。在臨床上使用較為廣泛的兩種方法是經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定和股骨近端防旋髓內(nèi)釘，并具有良好的臨床療效，但是兩種方法在術(shù)后康復(fù)方面仍存在一定差別，這也是現(xiàn)階段股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究的主要熱點(diǎn)問題[4]。本研究收集穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均在我院骨科住院手術(shù)70例，探討兩種術(shù)式術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2019年12月在內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院骨科住院的穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者70例，分為兩組，其中A組38例，手術(shù)方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，B組患者32例，手術(shù)方式為經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定。A組中，男21例，女17例，年齡61～80歲，平均（67.82±5.65）歲，病因：車禍10例，摔傷22例，高空墜傷6例;B組中，男18例，女14例，年齡61～80歲，平均（68.52±6.16）歲，病因：車禍8例，摔傷20例，高空墜傷4例;兩組患者性別、年齡及病因上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后診斷為穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;患者在骨折發(fā)生前具有正常運(yùn)動(dòng)能力，可獨(dú)立行走;患者無意識(shí)障礙，理解能力正常;>60歲;有完整的病歷和隨訪記錄并保持6個(gè)月以上;患者均簽署知情同意書[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性和病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;患者存在較為嚴(yán)重的心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病;髖關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者[5]。

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，術(shù)前需患者基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)，采用仰臥位，應(yīng)用骨科手術(shù)專用牽引床，通過C型臂X線機(jī)透視下取得滿意復(fù)位效果后，再進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定和加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均給予患者翻身拍背，進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥如下肢靜脈血栓、抗感染的常規(guī)預(yù)防，鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并記錄好時(shí)間。

1.2.1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定 ?在大轉(zhuǎn)子頂端3 cm的部位準(zhǔn)備長為4 cm的切口，進(jìn)針點(diǎn)選擇在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)部位。將股骨近端防旋髓內(nèi)釘旋入前要對(duì)導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)口，主釘旋入后，根據(jù)其位置選擇股骨頭打入的位置，并調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，角度控制?5°，并以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，保證螺旋刀片在股骨頭下方距離主釘1/3處等固定后，再將股骨頸內(nèi)的導(dǎo)針通過套筒插入選取的部位至關(guān)節(jié)面下，并使得尖頂?shù)木嚯x在1.0～1.5 cm的位置擴(kuò)展到外層皮層，此時(shí)的螺旋刀片已經(jīng)解鎖，再將其置入到固定深度，鎖定螺旋刀片，最后將遠(yuǎn)端的螺釘置入。

1.2.2 加壓鋼板內(nèi)固定 ?股骨大轉(zhuǎn)子部位取3 cm的切口，插入鋼板，之后再取2 cm切口，用皮骨鉤固定鋼板和股骨干，使用導(dǎo)針鉆入到股骨頭和頸部適當(dāng)?shù)奈恢?，此時(shí)導(dǎo)針位置距離股骨頸基底部位往上3 cm，確定股骨頸部螺釘?shù)拈L度，通過鋼板將第一枚股骨頭頸遠(yuǎn)端的螺釘旋入到股骨頭和股骨頸內(nèi)，使其達(dá)到患者股骨頭軟骨下方，之后將套筒去除，并在第2個(gè)切口內(nèi)進(jìn)行鉆孔，使用3枚骨干螺釘固定。并重復(fù)相同方法固定第2枚螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中出血量，在手術(shù)后定期進(jìn)行X線檢查，患者下地進(jìn)行負(fù)重的時(shí)間選擇X線中顯示的骨折線模糊，且骨折對(duì)位線良好的情況下;骨折骨性愈合的判斷為骨折線愈合后，臨床無壓痛或叩痛即可認(rèn)定[6]。（2）并以此為依據(jù)記錄患者下地負(fù)重時(shí)間或骨折愈合時(shí)間，分別在術(shù)后1、3及6個(gè)月使用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者恢復(fù)功能進(jìn)行評(píng)估，Harris評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好，其內(nèi)容包括疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、下肢畸形和活動(dòng)度。（3）觀察患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥如泌尿系感染、肺部感染、壓瘡以及深靜脈血栓的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組患者術(shù)中出血量顯著少于B組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

兩組患者在術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間比較，B組患者明顯要短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者在泌尿系感染、肺部感染、壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要分為不穩(wěn)定性和穩(wěn)定性，前者治療方式主要為髓內(nèi)釘，后者的治療方式則可以采用髓外固定以及髓內(nèi)固定，但是內(nèi)固定方案的選擇仍舊存在爭議。有研究證實(shí)，判斷轉(zhuǎn)子間骨折分型的依據(jù)是股骨內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，而其穩(wěn)定程度則與內(nèi)側(cè)弓完整程度和后側(cè)皮質(zhì)粉碎程度密切相關(guān)[7]。穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用手術(shù)治療已經(jīng)成為不爭的事實(shí)，但選擇何種手術(shù)方式則存在較多爭議，爭論的主要內(nèi)容就是降低并發(fā)癥和致殘率上的不同[8]。相關(guān)研究證實(shí)，當(dāng)患者可以耐受術(shù)后疼痛后，術(shù)后及早進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義，比如泌尿系感染、下肢靜脈血栓以及肺部感染等[9]。

鎖定鋼板固定雖然操作起來方便并提高了穩(wěn)定性，但是對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷也比較高，還可能會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，失血量過多;動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛，滑動(dòng)和加壓雙重功能是其具有的雙重功能，但是固定失敗的并發(fā)癥是不容忽視的;股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定可以固定股骨頭并防止股骨轉(zhuǎn)子間骨折端發(fā)生旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折部位直接加壓固定，有效防止塌陷的發(fā)生;而其力臂較短，生物學(xué)性能更好，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義;經(jīng)皮加壓鋼板是微創(chuàng)理念應(yīng)用于骨科的一種新技術(shù)的體現(xiàn)[10-12]。經(jīng)皮加壓鋼板的雙軸固定是其特點(diǎn)，增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的同時(shí)還可以減少外側(cè)壁破壞，另外術(shù)中出血量少，操作簡便也是其優(yōu)點(diǎn)[13]。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)治療時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術(shù)中出血量要高于經(jīng)皮加壓鋼板組[14]。主要原因可能是經(jīng)皮加壓鋼板在手術(shù)過程中保持著良好位置，且術(shù)中透視時(shí)間較少，因而導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較少。下地負(fù)重時(shí)間與骨折愈合時(shí)間比較，B組短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。其主要原因是經(jīng)皮加壓鋼板可以防止發(fā)生外側(cè)骨皮質(zhì)骨折，還可以防止發(fā)生骨折塌陷情況的發(fā)生，并降低并發(fā)癥的發(fā)生。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定在固定穩(wěn)定性方面較髓外固定效果強(qiáng)，因此經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定的患者下地行走時(shí)間要晚。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的B組患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其主要原因?yàn)榻?jīng)皮加壓鋼板應(yīng)用雙軸固定可以起到滑動(dòng)加壓作用，增強(qiáng)穩(wěn)定性，使得患者更好的下地行走和負(fù)重[15]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方法操作簡便，既可應(yīng)用于穩(wěn)定性骨折，又可應(yīng)于不穩(wěn)定骨折，而且患者恢復(fù)快，但是加壓鋼板內(nèi)固定僅適用于穩(wěn)定性骨折，出血量少，在適用人群方面主要適用于耐受差的高齡患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孟慶奇，崔樹廷，梁偉國，等.DHS、PFNA、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（7）：1036-1039，1043.

[2] Blum L，Hake M. ORIF patella fracture with a tension band construct[J].J Orthop Trauma，2017，31（3）：8-9.

[3] Jarraya M，Diaz LE，Arndt WF，et al. Imaging of patellar fractures[J].Insights Imaging，2017，8（1）：49-57.

[4] 王浩杰，陳堅(jiān)，徐志明，等.氨甲環(huán)酸輔助PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果分析[J].創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（7）：545-548.

[5] 喻偉，沈小輝，楊華清，等.小切口下近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2017，31（3）：257-258.

[6] 朱蕓，趙剛，李思寧，等.氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定手術(shù)圍術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（20）：2797-2799.

[7] 王廣超，李偉標(biāo)，尚錦梁，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與解剖鎖定接骨板治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].臨床醫(yī)學(xué)，2019，39（11）：47-48.

[8] 鄧煜，夏于欣，白新文，等.生物型加長柄髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折中股骨近端不同重建方法的療效對(duì)比[J].中國組織工程研究，2019，23（12）：1805-1811.

[9] 程先明.釘板固定、PFNA釘及人工股骨頭置換修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折對(duì)比研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2017， 44（7）：49-52.

[10] 游紅林，王顯林，劉知泉.老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（3）：72-74.

[11] 蔡保塔，徐成毅，曹軍，等.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016， 18（7）：564-568.

[12] 林偉鵬，葉勁，鄒仲兵，等.閉合復(fù)位內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的影響因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（7）：625-629.

[13] 沈?qū)幗謭?jiān)平，王廣積，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較研究[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（1）：6-10.

[14] Zeng X，Zhang N，Zeng D，et al.Proximal femoral nail antirotation versus dynamic hip screw fixation for treatment of osteoporotic type 31-A1 intertrochanteric femoral fractures in elderly patients[J].J Int Med Res，2017，45（3）：1109-1123.

[15] Crespo E，Gómez S，Palacios V，et al.Long-term results after treatment of pertrochanteric femoral fractures with percutaneous compression plate （PCCP）[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26（6）：613-617.

（收稿日期：2020-08-25）