郝秋彥

【摘要】 目的 探討分析閉合復(fù)位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧性分析32例應(yīng)用閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪6～15個(gè)月， 參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)19例， 良11例， 可2例， 優(yōu)良率93.75%。結(jié)論 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定可靠， 創(chuàng)傷小， 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好， 是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；骨折內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.009

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折多見于老年人， 且老年人多存在骨質(zhì)疏松；過去對老年不穩(wěn)定粗隆間骨折多采用牽引、臥床等非手術(shù)治療方法， 并發(fā)癥較多， 患者病死率也高；近年來， 骨科手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料有了長足發(fā)展， 采取積極手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定老年股骨粗隆間骨折成為共識。本院2012年8月～2015年1月用PFNA內(nèi)固定治療了32例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者， 取得了比較滿意的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 32例PFNA內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者， 男15例， 女17例；年齡最小62歲， 最大91歲， 平均年齡76.3歲；左側(cè)13例， 右側(cè)19例；受傷原因：車禍傷12例， 跌倒摔傷20例；按Evans分型， Ⅰc型8例， Ⅰd型9例， Ⅱ型15例， 均為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；均為閉合性骨折， 均有不同程度骨質(zhì)疏松， 其中合并糖尿病者23例， 慢性支氣管炎、肺源性心臟病患者9例， 合并高血壓者21例， 冠心病17例；入院后患肢作皮牽引（重量4 kg）， 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診， 協(xié)助合并癥處理；手術(shù)時(shí)間為傷后1～7 d。

1. 2 PFNA組成 PFNA由主釘、螺旋刀片、尾帽、交鎖螺釘組成。

1. 3 手術(shù)方法 應(yīng)用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉， 患者仰臥手術(shù)臺(tái)上。C臂X光機(jī)透視下牽引患肢， 予手法閉合復(fù)位股骨粗隆間骨折， 注意頸干角及前傾角的恢復(fù)， 避免牽引過度。手法復(fù)位滿意后， 0.5%碘伏消毒手術(shù)區(qū)， 鋪單， 術(shù)區(qū)干燥后貼護(hù)皮膜， 取患側(cè)股骨大粗隆近端外側(cè)縱形手術(shù)切口， 長5～6 cm， 依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌， 顯露大粗隆頂點(diǎn)， 透視確認(rèn)開口位置：正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)， 側(cè)位在大粗隆前中1/3交界處， 使用開口錐開口， 向內(nèi)向前置入導(dǎo)針（導(dǎo)針至少進(jìn)入15 cm）， 沿導(dǎo)針擴(kuò)髓器擴(kuò)髓至限定位置， 選擇合適長度髓內(nèi)釘主釘， 安裝瞄準(zhǔn)器， 徒手插入髓內(nèi)釘主釘；股部近端外側(cè)作1.5 cm小切口， 在側(cè)方組件套筒導(dǎo)向下經(jīng)股骨頸向股骨頭方向打入螺旋刀片導(dǎo)針， C臂X光機(jī)透視， 使螺旋刀片導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3， 并注意前傾角， 導(dǎo)針深度至股骨頭皮質(zhì)下5 mm， 用標(biāo)尺測量導(dǎo)針的鉆入深度， 限深鉆頭擴(kuò)孔股骨外側(cè)骨皮質(zhì)；將已經(jīng)解鎖的、長度合適的螺旋刀片打入， 深度合適后， 專用螺絲刀將螺旋刀片鎖定， 經(jīng)瞄準(zhǔn)器鎖入遠(yuǎn)端鎖釘， 擰入髓內(nèi)釘主釘及螺旋刀片尾帽；手術(shù)切口止血、縫合。

1. 4 術(shù)后處理 手術(shù)開始前30 min及術(shù)后各應(yīng)用頭孢呋辛1.5 g， 預(yù)防手術(shù)切口感染；術(shù)后第2天開始皮內(nèi)注射低分子肝素鈣2周， 預(yù)防下肢深靜脈血栓；靜脈滴注鹿瓜多肽或復(fù)方骨肽， 促進(jìn)骨折愈合；手術(shù)后第2天， 進(jìn)行下肢肌肉的等長收縮練習(xí)；術(shù)后6周患肢可以部分負(fù)重， 2.5個(gè)月后復(fù)查X線片， 發(fā)現(xiàn)骨折線消失可負(fù)重行走。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1] 療效評價(jià)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)， 總分為100分， 其中功能47分， 疼痛44分， 關(guān)節(jié)活動(dòng)5分， 畸形4分。90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

32例PFNA內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者中手術(shù)出血平均140 ml；平均手術(shù)時(shí)間45 min；隨訪時(shí)間最短6個(gè)月， 最長15個(gè)月， 平均隨訪11個(gè)月；無螺釘退出、斷釘及螺旋刀片切出股骨頭病例， 無髖內(nèi)翻病例， 無感染病例， 所有患者骨折均一期愈合。其中優(yōu)19例， 良11例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

3. 1 不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年人。股骨粗隆間骨折常由低能量的旋轉(zhuǎn)性間接暴力引起， 粉碎性骨折常見， 多為不穩(wěn)定骨折。骨折后為了患者能盡早下地活動(dòng)， 減少長期臥床并發(fā)癥， 只要患者身體條件允許， 盡量早期手術(shù)， 復(fù)位及牢固固定骨折。入院后對患者進(jìn)行全面體檢， 積極處理原發(fā)病， 圍手術(shù)期內(nèi)科處理是手術(shù)成功的一個(gè)重要因素， 爭取使患者能耐受手術(shù)， 術(shù)前充分準(zhǔn)備， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 減少并發(fā)癥。

3. 2 股骨粗隆間骨折內(nèi)固定材料有髓外固定系統(tǒng)（DHS代表）及髓內(nèi)固定（以PFN、PFNA、InterTan等為代表）。DHS作為髓外內(nèi)固定器， 主要應(yīng)用在股骨粗隆間骨折， 前幾年應(yīng)用廣泛， 其特點(diǎn)在于結(jié)構(gòu)堅(jiān)固， 并且具有滑動(dòng)加壓功能， 但DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大， 其主釘孔道較粗， 手術(shù)時(shí)間較長， 術(shù)中失血多， 且主釘粗大對股骨頭血供也有一定影響， 抗旋轉(zhuǎn)力差， 主螺釘力臂長有切割、斷釘、斷板等并發(fā)癥， 不穩(wěn)定骨折不適合， 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者亦不適合。髓內(nèi)固定的PFN符合生物負(fù)重力線， 對經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷可大部分負(fù)擔(dān)， 減少股骨距區(qū)域壓應(yīng)力， PFN力臂內(nèi)移， 其釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力都有所降低， 減少了應(yīng)力遮擋， 對骨折愈合有利， 但其股骨頸內(nèi)雙釘固定， 操作困難及術(shù)后切出及退釘?shù)摹癦”效應(yīng)出現(xiàn)率較高， 現(xiàn)已經(jīng)被新改進(jìn)的PFNA替代。同樣是髓內(nèi)固定的較新的InterTan（聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘）系統(tǒng)其加壓螺釘?shù)穆菁y齒與拉力螺釘相嵌套構(gòu)成獨(dú)特的聯(lián)合交鎖組合釘分擔(dān)了每個(gè)螺釘所承受的壓力， 加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性及抗切出力， 避免發(fā)生“Z”效應(yīng)， 提供了獨(dú)特由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化的先行加壓及穩(wěn)定的把持力， 避免發(fā)生外側(cè)壁骨折， 增強(qiáng)骨折端加壓固定效果[2]， 但在其擴(kuò)髓和聯(lián)合交鎖釘置入時(shí)產(chǎn)生大量骨質(zhì)丟失， 主釘近端為梯形截面， 使組合釘前傾角不易調(diào)整等為其缺點(diǎn)。

3. 3 PFNA是PFN系統(tǒng)的改進(jìn)， PFNA是應(yīng)用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的2枚螺釘固定， 其螺旋刀片在解鎖狀態(tài)敲入股骨頸、股骨頭松質(zhì)骨時(shí)自行旋轉(zhuǎn)進(jìn)入， 起到了填壓松質(zhì)骨的作用， 鎖定后刀片不再旋轉(zhuǎn)， 其對骨質(zhì)的錨合力加大， 不易松動(dòng)及退出， 更適用于不穩(wěn)定的、骨質(zhì)疏松患者， 對患者的早期負(fù)重有利。僅靠螺旋刀片一個(gè)部件便能達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用。PFNA主要改進(jìn)了主釘設(shè)計(jì)， 主釘為空心， 導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后， 順導(dǎo)針即可順利完成主釘置入， 主釘有6°外偏角， 更符合股骨近端解剖， 其從大粗隆頂端或略偏外插入髓腔更順暢， 主釘凹槽設(shè)計(jì)， 尖端較長， 插入方便且穩(wěn)定性高， 主釘遠(yuǎn)端有一定彈性， 便于置入并有效避免應(yīng)力集中， 減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生。PFNA的這些設(shè)計(jì)特點(diǎn)更適用于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折， 對不能耐受長時(shí)間手術(shù)及骨質(zhì)疏松患者更為有利， 可以允許其早期負(fù)重和功能鍛煉[3]， 避免骨折端顯露及骨膜剝離， 保護(hù)骨折端生物環(huán)境穩(wěn)定， 是目前治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折， 尤其伴骨質(zhì)疏松者的理想內(nèi)固定材料[4]。PFNA操作更簡單， 創(chuàng)傷更小， 符合微創(chuàng)原則。微創(chuàng)治療不僅僅在于皮膚切口小， 主要在于骨折處骨膜相對完整， 有利于骨折愈合， 微創(chuàng)手術(shù)要求術(shù)中應(yīng)輕柔操作， 修復(fù)重建效果要可靠[5]。

3. 4 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折手術(shù)注意事項(xiàng)：①要先閉合復(fù)位骨折， 持續(xù)牽引下置釘， 進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn)或略偏外；②主釘盡量手動(dòng)插入， 不可暴力錘擊；③主釘插入困難時(shí)C臂透視；④對小粗隆骨折塊大， 股骨距1/2以上受累， 股骨粗隆內(nèi)后側(cè)不完整， 可用絲線、鋼絲捆綁， 亦可應(yīng)用拉力螺釘固定[6] ；⑤術(shù)后應(yīng)吸氧， 并用鎮(zhèn)痛泵止痛；術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成， 也是預(yù)防致死性肺栓塞的最佳方法[7]。

3. 5 PFNA內(nèi)固定可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：注意入釘點(diǎn)骨折、遠(yuǎn)端骨折、術(shù)后股骨干骨折， 螺旋刀片切出， 因?yàn)橹麽?°外偏角設(shè)計(jì)， 可能會(huì)使股骨近端外側(cè)壁承受過多壓力， 甚至引起近端外側(cè)壁骨折可能。

綜上所述， 閉合復(fù)位微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效是肯定的， 尤其是對Evans分型中Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型， 可以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果。

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[收稿日期：2015-09-14]