錢橙 王旭

摘 要 介紹王旭教授辨治橋本甲狀腺炎的臨床經驗。其認為，本病主要由肝失疏泄、脾失健運和氣滯、痰濕、瘀血互結于頸前而發(fā)為癭病，治療當以治氣為先，并提出治氣、化痰、化瘀、補虛4法。

關鍵詞 橋本甲狀腺炎 病因病機 王旭

中圖分類號：R259； R249 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）23-0043-03

Professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis

QIAN Cheng1*， WANG Xu2**

（1. Department of Traditional Chinese Medicine， the Hospital affiliated to Nantong University， Jiangsu Nantong 226001， China； 2. Teaching & Research Section of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine， the First Clinical Medicine College， Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

ABSTRACT To summarize professor Wang Xus clinical experience in the treatment of Hashimotos thyroiditis. Professor Wang Xu believes that the disease is mainly caused by the loss of liver， spleen， Qi stagnation， phlegm coagulation and blood stasis. The methods for regulating Qi， resolving phlegm， removing blood stasis and tonifying deficiency are used to treat this disease and regulating Qi is the most important method.

KEy WORDS Hashimotos thyroiditis； etiology and pathogenesis； Wang Xu

橋本甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis， HT）又被稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，主要表現為甲狀腺、淋巴結腫大和甲狀腺自身抗體水平升高，并可伴有甲狀腺功能異常[1-2]。HT多見于中年女性，其起病隱匿、臨床表現多樣，但發(fā)病機制尚不清楚，可能與內分泌、免疫、病毒、細菌和遺傳等因素有關。HT的現代醫(yī)學治療方法主要有甲狀腺激素替代療法、免疫療法和手術等，其中甲狀腺激素替代療法雖起效快，但不良反應明顯。相比之下，中醫(yī)藥治療HT不僅有效，且更安全。

王旭為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學教授，她師從國醫(yī)大師周仲瑛教授、國家名老中醫(yī)許芝銀教授，是江蘇省著名內分泌學專家，從事中醫(yī)臨床和教學工作已30余載，診療經驗豐富，擅長多種內分泌和代謝性疾病的治療，尤其在HT的臨證治療上造詣頗深。本文就王旭教授辨治HT的臨床經驗作一總結。

1 病因病機

中醫(yī)認為，HT的病因主要是情志內傷、水土飲食失宜和體質因素等，結合其臨床特點，可歸于“癭病”“癭”“癭瘤”等范疇。《靈樞·經脈篇》中提到，肝經“循喉嚨之后”，足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，即肝脾腎三經的經脈循行均經過甲狀腺喉部位置[3-4]。因此，甲狀腺疾病的病變部位主要在肝脾，也可累及腎臟?！吨T病源候論》中曰：“癭者由憂恚氣結所生……搏頸下而成之?！薄稘健ぐ`瘤論治》中曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！彼鼈兙赋黾谞钕偌膊〉陌l(fā)病與情志失調、肝失疏泄有關[5]。王旭教授認為，HT的病機為肝失條達，肝郁氣滯，脾失健運，水濕不化，聚而成痰；氣血運行失常，導致氣滯血瘀，氣滯、痰凝、血瘀搏結頸前而成癭。HT脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標，早期肝郁氣滯，氣郁化火，灼傷津液，損及肝血；中期肝氣乘脾，脾失健運，痰氣交阻，耗損氣血；后期脾氣虧虛，久病及腎，脾腎陽虛，病損陰陽。

2 辨治特點

HT總屬本虛標實，病變部位主要在肝脾腎，脾腎虛弱為本，肝郁氣滯為標。疾病發(fā)展過程中會出現諸多兼癥，病機亦隨之改變，常有氣、痰、瘀等病理因素和虛實病機相互夾雜、相互影響，但氣、痰、瘀三邪各有主次，須根據辨證分析來確定方藥。王旭教授認為，由于主要有氣滯、痰濕、血瘀和體虛4個方面致癭，故臨床治以治氣、化痰、化瘀和補虛4法。其中，治氣之法主要以理氣、清氣、降氣為主；化痰之法主要以理氣化痰、健脾化痰、宣肺化痰為主；化瘀之法以行氣化瘀、活血化瘀、破血逐瘀為主；補虛之法則根據氣血陰陽之偏頗，大致分為溫脾腎、補脾氣、滋腎陰3法。

2.1 治氣之法

1）理氣 王旭教授認為，氣滯為HT的首要病理因素。疾病初期，患者情志內傷，致肝失疏泄、氣機不暢，辨證時以疏肝理氣為先，并將理氣之法貫穿治療始終。臨床上常見患者頸前腫脹，胸脅脹悶或痛，性情急躁易怒、喜太息，口干口苦，舌苔薄白，脈弦或澀等，常用柴胡、郁金、香附和枳殼疏肝解郁理氣。

2）清氣 清氣指清壯火、清虛熱。肝失調達，肝郁氣滯，久而郁結化火，火熱亢盛，體內的少火成壯火，出現一派熱象，如患者心慌手抖、心煩易怒，畏熱多汗，多飲易饑，舌質紅，苔薄黃，脈滑數，治宜清熱瀉火，常用黃連、黃芩、連翹和夏枯草等。壯火若持續(xù)存在，壯火食氣，導致耗氣傷陰，出現虛煩不寐、五心煩熱、潮熱盜汗，舌紅少津，脈弦細數，治宜滋陰清熱，常用生地、麥冬、天冬和黃精等。

3）降氣 “脾宜升則健，胃宜降則和?！逼⑽笧闅鈾C升降之樞，肝氣郁結日久，化陽化火，橫逆乘脾，易致脾失健運、胃失和降，出現胃脘脹痛、噯氣吞酸、惡心嘔吐、舌淡紅、苔薄白、脈弦等癥，治宜降氣和胃，常用旋復花和代赭石等。

2.2 化痰之法

1）理氣化痰 肝氣失于調達，肝郁火旺，或氣機不暢，津液不輸，聚而成痰，癥見頸前腫塊，經久未消，時感咽喉痰阻不暢，喜太息，伴胸脅脹滿、納呆腹脹，女子月經不調，舌苔薄白膩，脈弦滑，治宜理氣化痰，常用青陳皮、枳殼和萊菔子等。

2）健脾化痰 肝之疏泄而氣機不暢，進而影響脾之運化，脾運化失司，則水液、水谷精微布散失常，而易停聚釀濕生痰，可見頸前腫大，咽梗不適、晨起喉中痰作，伴胸悶不適，痞滿納呆，四肢困重，舌淡邊有齒痕、苔白膩，脈滑，治宜健脾化痰消癭，常用薏苡仁、炒白術和茯苓等。

3）宣肺化痰 肝失疏泄，導致脾氣虧虛而水濕內停成痰，而肺為貯痰之器，久則導致肺氣失宣，故多選宣肺化痰來臨證辨治。臨床上常見患者咳嗽氣喘、痰多胸悶，宜用麻黃、杏仁、桔梗、紫菀和紫蘇等宣通肺氣，化痰止咳。

2.3 化瘀之法

1）行氣化瘀 《臨證指南醫(yī)案》中曰：“初病在氣，久則入血?！备问栊?，氣滯不行，病久則氣血失和，致血瘀于內，瘀血阻滯又反過來使癭腫變硬或有結節(jié)，腫塊經久不消。癥見神疲氣短，喜太息，女子月經不調，舌質偏紫、苔薄白，脈多弦細，加用川芎、香附、桃仁和紅花等行氣活血。

2）活血化瘀 脾失健運，氣機不得正常運行，而“氣為血之帥”，氣之運行正常才可促使血液正常運行，氣滯則無力推動血液，血液運行不暢，發(fā)生凝滯，最終導致瘀血的產生。臨床表現為頸部腫塊質硬、刺痛，入夜尤甚，舌有紫氣或瘀斑瘀點，苔薄白或白膩，脈弦澀等。對血瘀程度較輕的患者，可選用赤芍、丹參、川芎、桃仁和紅花等活血化瘀。

3）破血逐瘀 對血瘀較重者，臨床上常用王不留行子、鬼箭羽、三棱和莪術等破血逐瘀。但應注意，此類藥材藥性峻猛，走而不守，容易損傷正氣，不宜長期使用。

2.4 補虛之法

1）溫脾腎 HT疾病后期，患者久病體虛、脾氣虧虛、生化乏源致腎精虧耗，日久腎陽虧虛、溫煦無力、氣化無權而成脾腎陽虛之證。癥見頸部腫大或有腫塊、精神萎靡、表情淡漠、面色少華、乏力、少言懶語、食少納呆、面目肢體乃至全身浮腫，可有腹部脹滿，下利清谷，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，小便清長，夜尿頻多，男子陽痿，女子經少或閉經，舌淡、苔薄白，脈沉細。治宜溫腎助陽、建中益氣，加用仙茅、淫羊藿、補骨脂、菟絲子、熟地黃、懷山藥、黨參和白術等。對畏寒、四肢逆冷、脈沉細等陽虛甚者，可小劑量加用附子和肉桂，以期“少火生氣”，鼓舞氣血。

2）補脾氣 脾失健運，致氣血生化乏源，出現面色萎黃、神疲肢軟、納呆便溏、毛發(fā)稀疏、女子月經量少色淡、舌淡等癥。治宜補氣健脾，使脾臟功能健旺，常用黃芪、黨參、炙甘草、茯苓和白術等。

3）滋腎陰 脾腎陽虛，陽損及陰，損傷陰液，出現腎陰虛之象，臨證可加少量熟地黃、黃精、五味子和墨旱蓮等滋補腎陰之品，以達陰中求陽、陰陽并補。

3 病案舉隅

張XX，女，45歲，初診時間2019年9月18日?；颊?年前無明顯誘因下出現頸前不適，未予重視，半月來癥情加重，前來就診?；颊咦杂X頸前脹滿不適，偶有胸悶、心慌，無發(fā)熱，納一般，夜寐欠安，二便尚可。查體，見患者甲狀腺Ⅱ度腫大、質韌、無明顯壓痛，心、肺無殊，腹軟且無壓痛、反跳痛，舌質紅、苔薄黃、脈弦細。甲狀腺彩超檢查提示，患者雙側甲狀腺彌漫性腫大，考慮為HT；甲狀腺穿刺病理學檢查發(fā)現，甲狀腺中有大量淋巴細胞浸潤；甲狀腺功能檢查顯示，血清促甲狀腺激素水平為8.4 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸水平為1.5 ng/L，游離甲狀腺素水平為3.9 ng/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies， TGAb）水平>1 000 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody， TPOAb）水平為415 IU/ml。中醫(yī)診斷為癭病，西醫(yī)診斷為HT。一診方藥處方為醋柴胡6 g、郁金10 g、生地黃15 g、赤芍15 g、鬼箭羽10 g、浙貝母10 g、陳皮6 g、茯苓15 g、夏枯草15 g、連翹15 g、延胡索20 g、川楝子15 g、補骨脂15 g和炙甘草6 g，14劑，每日1劑，水煎服，早、晚溫服。

二診時，因患者諸癥皆緩，頸前脹滿不適也較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細，故上方中去柴胡、連翹、延胡索，加生黃芪15 g、炒白術15 g，14劑繼服。

三診時，因患者稍畏寒、大便干結、舌淡紅、苔薄白、脈細，故上方中加生白芍15 g、當歸10 g、仙靈脾15 g，28劑繼服。囑患者三診方藥再繼服28劑，以鞏固療效。復查患者TGAb水平為520 IU/ml，TPOAb水平為245 IU/ml。囑患者勿勞累、預防外感、少食辛辣刺激之物，并定期接受復查。

按語：本病案診斷明確，根據舌脈辨證，舌紅、苔薄黃，屬肝郁化火征象，脈弦細系肝郁、痰飲所致，故辨證為氣郁痰阻，當以行氣開郁、活血祛痰。方藥中柴胡疏肝理氣開郁，郁金既可行氣解郁、又能活血涼血，川楝子疏肝又瀉火，三者相合，除可增強行氣解郁之力外，還能瀉火活血；陳皮、茯苓、浙貝母合用，以利水化痰，杜絕生痰之源；生地黃、赤芍、延胡索活血又清熱，鬼箭羽有破血祛瘀、活血消腫功效；夏枯草、連翹合用，消腫散結；炙甘草調和諸藥。另外，王旭教授強調“既病防變”，為及時制止癥情的延伸發(fā)展，方藥中補骨脂的應用十分精妙，其可補脾腎之陽，以防虛寒內生，預防甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。諸藥合用，以奏行氣開郁、消腫散結、活血止痛之功，標本兼顧，陰陽同調。二診時因患者頸前脹滿不適有所緩解，故去柴胡、連翹、延胡索，加生黃芪、炒白術健脾益氣。三診時加生白芍平抑肝陽，仙靈脾補腎壯陽，當歸活血、潤腸通便。

4 小結

HT是一種自身免疫缺陷疾病，現代醫(yī)學治療可有效控制患者的甲狀腺激素水平，但對其自身抗體的形成及水平降低無明顯作用。中醫(yī)藥療法能有效彌補現代醫(yī)學的這一缺憾。王旭教授認為，HT以氣郁為先，痰濁、血瘀貫穿疾病始終，因此提出治療時當以治氣為先、理氣為主，加用化痰、化瘀并配以軟堅散結之品，后期則以補虛為主。整個治療過程中注重陰陽調和，效果很好。

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