徐偉 吳濤 薛鋒 胡文雪 蔡永剛 葸瑞 王存邦 白海

急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）是以髓系原始細胞克隆性惡性增殖為特征的一類血液系統(tǒng)腫瘤[1]，由基因突變導(dǎo)致的細胞增殖、分化及凋亡途徑是AML 的發(fā)病基礎(chǔ)，該病常常伴有異常融合基因的形成，多種基因突變導(dǎo)致白血病的發(fā)生及進展，其中不同的基因突變及其表達高低對白血病的臨床診療及預(yù)后不同[2]。異基因造血干細胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是治愈AML 的重要方法之一[3]。聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院全軍血液病中心收治1 例NPM1、NRAS、IDH1、DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53 突變及WT1 異常表達的急性髓系白血病患者，行Allo-HSCT 后治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

患者，女，47 歲，因 “患急性白血病2 個月，擬行治療”于2019年3月22日 入 院?；颊呔売?019年1月4日受涼后出現(xiàn)咽痛，無流涕、咳嗽、咳痰及全身疼痛癥狀，未見發(fā)熱，可觸及頸部及耳后淋巴結(jié)腫大伴壓痛，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，化驗血常規(guī)：白細胞108.88×109/L，血紅蛋白78 g/L，血小板100×109/L。骨髓細胞學(xué)檢查示：骨髓有核細胞增生極度活躍，粒細胞比例明顯增高占91%，其中原始細胞+幼稚細胞占86%；過氧化物酶：43%陽性；特異性酯酶染色：陽性；非特異性酯酶染色：陰性。免疫分型示：原始單核細胞占有核細胞比例74%，表達HLA-DR、CD4、CD11b、CD15、CD33、CD38、CD58、CD64、CD123，部分表達CD13、CD14、CD117，提示單核細胞來源。AML 相關(guān)基因篩查示：NPM1、NRAS、IDH1、DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53 突變及WT1 異常表達。染色體核型提示正常核型。診斷為急性髓系白血病-M5。于1月10日、2月15日兩次行IA 方案誘導(dǎo)化療，化療后復(fù)查呈完全緩解骨髓象。為進一步治療于3月22日收住我科后序貫給予中劑量阿糖胞苷、地西他濱+CAG 方案聯(lián)合化療，期間監(jiān)測骨髓均為緩解狀態(tài)。5月27日患者再次入院，欲行造血干細胞移植治療，該患者有全相合供者 （同胞哥哥），入院后復(fù)查骨髓完全緩解，微小殘留陰性。6月30日至7月1日行全相合外周血干細胞移植（O 供A），移植MNC 9.63×108/kg，CD34+為 4.27×106/kg。環(huán)孢素、MMF、短程MTX 聯(lián)合預(yù)防移植物抗宿主病 （graft versus-host disease，GVHD），同時予抗感染、抗病毒、抗真菌等。移植后2 d 口腔黏膜潰爛，雙下肢水腫，對癥治療。移植后6 d 口腔潰瘍加重，給予細胞因子，加強靜脈營養(yǎng)，輸注血小板。移植后9 d 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，伴咳嗽、咽痛，調(diào)整抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。移植后12 d 肝腎功、電解質(zhì)：AST 45 IU/ L、ALT 49 IU/L、K+2.89 mmol/L，糾正電解質(zhì)。移植后15 d 白細胞、血小板均已植活，?？股?，MMF減半。移植后24 d 白細胞2.43×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板165×109/L，復(fù)查骨髓緩解，呈完全嵌合狀態(tài)，巨細胞病毒、EB 病毒-DNA 陰性，換用口服環(huán)孢素聯(lián)合MMF。監(jiān)測環(huán)孢素濃度221.9 ng/mL。移植后病情平穩(wěn)，植入良好，血象正常，予以出院休養(yǎng)。移植后2 個月 （9月3日）復(fù)查血常規(guī)：白細胞4.16×109/L、血紅蛋白97 g/L、血小板139×109/ L；生化：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶210 IU/L；復(fù)查骨穿為移植后骨髓象，嵌合體、病毒檢測正常，微量殘留病 （MRD）結(jié)果回報：原始-髓系前體區(qū)域細胞約占有核細胞的1%，CD34+細胞約占0.68%，粒細胞約占有核細胞的68%，部分細胞考慮存在發(fā)育異常。院外病情平穩(wěn)，骨髓緩解，呈完全嵌合狀態(tài)，環(huán)孢素100 mg/d 口服治療并逐漸減量，交替口服復(fù)方新諾明及阿昔洛韋。移植后3 個月 （10月16日）行細胞因子聯(lián)合小劑量地西他濱治療預(yù)防復(fù)發(fā)。目前患者病情平穩(wěn)，仍在后續(xù)治療隨訪中。

討論AML 是最主要的急性白血病亞型 （占70.6%），起源于造血干細胞內(nèi)遺傳和表觀遺傳學(xué)改變，累積變化使細胞自我更新、增殖及分化過程紊亂，并使早期骨髓細胞克隆性群體無限擴增，最終摧毀正常造血功能[4]。其發(fā)病機制復(fù)雜，除年齡、一般體能狀況外，細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常是評估AML 患者預(yù)后最重要的因素[3]?；诎籽“l(fā)病機制的研究逐步發(fā)展為以細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)標志物進行初診的危險度分層、療效評估以及預(yù)后判斷的綜合體系，根據(jù)危險度分層擬定治療計劃，對患者預(yù)后尤為重要。近年來，隨著二代測序技術(shù)的應(yīng)用，其中各類標志物的作用不斷被發(fā)掘、細化。一些對現(xiàn)有國內(nèi)外白血病診斷共識、指南具有補充乃至更新意義的基因突變被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并在臨床中驗證，也為AML 的治療及風(fēng)險等級判定提供了幫助[5]。

現(xiàn)普遍認為基因突變導(dǎo)致白血病發(fā)病的機制與 “二次打擊模式”有關(guān)，多種基因最終突變導(dǎo)致白血病的發(fā)生、發(fā)展[6]。有學(xué)者認為白血病的發(fā)生常見的基因突變及基因表達異常按功能可以分為3 類[7]：Ⅰ類是激酶通路信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子突變，為細胞提供增殖優(yōu)勢；Ⅱ類是轉(zhuǎn)錄因子突變，導(dǎo)致細胞的分化和凋亡異常；Ⅲ類是表觀遺傳調(diào)控分子突變，可導(dǎo)致多種基因表達調(diào)控異常，該類基因突變與AML 患者的病情進展快、預(yù)后不良、老年等臨床特征相關(guān)。根據(jù)以上功能分類，該患者突變基因或異常表達中屬于Ⅰ類的有NRAS，相關(guān)研究表明，約15%～ 30%的AML 患者有NRAS 基因突變，而在正常人群中RAS 的自然突變幾乎檢測不到，是否可以作為判斷AML 患者預(yù)后的獨立指標、是否可以作為AML 分層診斷的指標，還須擴大樣本量進一步研究[8]；Ⅱ類的有NPM1、TP53、WT1。2005年Falini 等[9]首次報道AML 患者NPM1 基因的突變，其發(fā)生率達35.2%，是目前AML 中所知發(fā)生率最高的一種分子異常；TP53 突變在AML 中占7%～ 14%，主要與復(fù)雜染色體核型伴隨[10]。白血病聯(lián)盟研究建議：無論是否伴復(fù)雜染色體核型，應(yīng)將全部TP53 突變的AML 患者納入Allo-HSCT 的治療指征[11]；有相關(guān)文獻[12]報道WT1 的高表達是一項預(yù)后不好的指標，表達量高的患者其完全緩解率、總生存期及無白血病生存期均較低；Ⅲ類的有IDH1、DNMT3A、TET2 和ASXL1?，F(xiàn)多數(shù)研究的結(jié)果顯示正常核型AML 患者中IDH1 基因突變發(fā)生率高于異常核型，IDH 突變常與其他基因突變共存，共存基因突變的個數(shù)及類型對患者的臨床特征及完全緩解率有一定的影響，未來需要更多的研究實驗來明確這些共存基因突變的生物學(xué)特征及臨床意義[13]；成人AML 中DNMT3A突變率約為20%[5]，TET2 基因突變率為12%～ 17%，這兩者突變均是正常核型AML 患者的不良預(yù)后因素；而ASXL1 基因突變在多種髓系腫瘤中發(fā)生廣泛，且與不良的預(yù)后密切相關(guān)，被預(yù)測是在髓系腫瘤發(fā)生中發(fā)揮抑癌基因作用的重要角色[14]。

綜合考慮AML 患者的預(yù)后相關(guān)遺傳學(xué)異常，可以更好地對其預(yù)后進行評估。歐洲血液病網(wǎng) （ELN）與美國國立綜合癌癥網(wǎng) （NCCN）分別于2017年1月和2018年2月修訂了AML 預(yù)后分層體系[15-16]。上述分析的8 個基因突變相關(guān)研究也提示對AML 預(yù)后不良。根據(jù)Shen 等[17]進行的一項基于中國AML 患者的大樣本、回顧性研究結(jié)果顯示，中國正常核型的AML 患者最常見的基因突變?yōu)镃EBPA 基因突變 （基因突變率：22.0%）、NPM1 基因突變 （基因突變率：20.9%）及MLL 基因突變 （基因突變率：14.0%），并且DNMT3A 基因突變是影響中國正常核型AML 患者預(yù)后的獨立危險因素。

該患者雖然染色體核型全部正常，但存在多種提示預(yù)后不良的基因突變，經(jīng)過前期多次誘導(dǎo)化療后，患者骨髓細胞學(xué)提示完全緩解骨髓象，有文獻報道，成人AML 患者誘導(dǎo)化療可獲得70%的完全緩解率，但多數(shù)患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，總體預(yù)后仍不理想，Allo-HSCT 是目前可能治愈AML 并使患者獲得長期無病生存、降低疾病復(fù)發(fā)率的有效治療手段[18]。因此首選治療方案考慮Allo-HSCT，與其胞兄配型為全相合，且危險分層為預(yù)后不良組，經(jīng)預(yù)處理后遂行Allo-HSCT治療，并積極進行相關(guān)并發(fā)癥的對癥預(yù)防及治療。后隨訪至2 個月時復(fù)查骨髓象、MRD 提示病情完全緩解，呈完全嵌合狀態(tài)。移植后的疾病再復(fù)發(fā)、GVHD 及肺部感染的預(yù)防及控制仍是當前面臨的不可避免的難題。相關(guān)研究表明在移植前取得完全緩解、加強難治復(fù)發(fā)及未緩解患者的移植預(yù)處理、加用免疫抑制劑以預(yù)防HLA 配型不全相合移植患者GVHD 的發(fā)生、移植患者肺部感染的早發(fā)現(xiàn)早治療以及提高支持治療等，能有效提高移植患者的長期存活率及移植的總體成功率[2,19]。

近年來與AML 預(yù)后相關(guān)的細胞、分子遺傳學(xué)異常已經(jīng)成為AML 相關(guān)研究的熱點，上述一些基因突變的預(yù)后價值已經(jīng)較為明確，但仍有一些基因突變需要大量臨床研究證實其對預(yù)后的影響。對AML 患者進行積極準確的危險及預(yù)后分層，選擇合適的治療方案，或許會使患者的預(yù)后得以改善。