張愛英，趙讓

（鄆城縣程屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 菏澤274700；*巨野縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274900）

剖宮產(chǎn)手術(shù)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥以挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，目前國內(nèi)手術(shù)率大約27.3%[1-2]，剖宮產(chǎn)手術(shù)存在潛在感染風(fēng)險，圍手術(shù)期合理的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以減少術(shù)后感染，增加手術(shù)安全性。當(dāng)前臨床工作中由于多種原因存在大量的圍手術(shù)期不規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況。通過回顧性調(diào)查對剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用率以及用藥時機、療程、費用等情況進(jìn)行了全面的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則(征求意見稿)》[3]，分析2019年1月—12 月選擇性剖宮產(chǎn)患者的病歷資料178 例，年齡18～42 歲，平均（27.36±4.38）歲，孕周＞37 周，術(shù)后住院3～15 天，平均（5.24±1.23）天。排除妊娠合并重度子癇前期、前置胎盤、胎膜早破；術(shù)前體溫＞37.8℃；易發(fā)生感染的妊娠合并癥（產(chǎn)后出血）。

1.2 方法 選取某院選擇性剖宮產(chǎn)患者178 例，逐一查閱剖宮產(chǎn)患者的病歷資料，調(diào)查圍手術(shù)期抗菌藥物使用的基本情況，記錄產(chǎn)婦的年齡、住院號、住院天數(shù)、手術(shù)時間、藥物過敏史、體溫、血常規(guī)、破膜情況，術(shù)后感染以圍手術(shù)期用藥天數(shù)、切口愈合等級等。重點關(guān)注剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率、藥物種類、用藥時機、是否聯(lián)合用藥、用法、用量及療程等指標(biāo)，錄入計算機建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》簡稱《指導(dǎo)原則》[4]；《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[38]號文件，簡稱38 號文）[5]；《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則(征求意見稿)》[3]本院《抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用實施細(xì)則》等文件作為綜合評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用n(% )表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物品種選擇178 例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期均使用抗菌藥物，使用率為100% 。其中頭孢呋辛使用118 次、頭孢唑林使用52 次、頭孢噻肟鈉使用39 次、甲硝唑使用24次、奧硝唑使用33次、克林霉素使用5次，用藥方法均為2次/d。

2.2 聯(lián)合用藥及合理情況178 例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物患者中，單種抗菌藥物應(yīng)用者89例（50% ），聯(lián)合用藥者89 例（50% ），其中兩聯(lián)抗菌藥物者76 例（42.7% ），三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物者13例（7.3% ）。

2.3 選擇性剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物使用評價 依據(jù)《指導(dǎo)原則》《指南》《38 號文》等評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合首次給藥時機（結(jié)扎臍帶后立即靜脈給藥術(shù)前或術(shù)后給藥用藥在術(shù)后24 h內(nèi)），不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況，主要表現(xiàn)在：（1）預(yù)防用藥范圍過大，全部剖宮產(chǎn)患者均使用了預(yù)防性抗菌藥物。（2）聯(lián)合用藥情況多，50% 的患者使用了兩種及以上的抗菌藥物。（3）預(yù)防性抗生素應(yīng)用時間長，為（57.58±8.22）h，均超過48 h。（4）抗菌藥物品種選擇不太合理，39 例（21.9% ）患者選用了《指導(dǎo)原則》范圍以外的藥物。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)為Ⅱ類切口，有潛在感染風(fēng)險[6]，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物具有一定的必要性。剖宮產(chǎn)手術(shù)時間一般不超過2 h，在維持有效抗菌藥物血藥濃度的前提下，組織內(nèi)細(xì)菌生存時間一般不超過48 h，因此，如術(shù)后48 h 內(nèi)未發(fā)生感染，臨床醫(yī)師則無需繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。研究顯示，術(shù)后超時限使用抗菌藥物并不能降低術(shù)口感染率，反而會增加患者的耐藥性，剖宮產(chǎn)患者術(shù)前（0.5～1）h[4]單次應(yīng)用抗菌藥物與術(shù)后連續(xù)使用3 d 相比不增加術(shù)后感染率，也不影響切口愈合。本研究中所有患者均非術(shù)前單次給藥，用藥療程均超過48 h。臨床醫(yī)生應(yīng)通過術(shù)后對患者血常規(guī)、體溫、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)監(jiān)測，嚴(yán)格把握感染指征，確定是否繼續(xù)使用抗菌藥物；同時靜脈用藥后不再常規(guī)口服抗菌藥物。由于頭孢類抗菌藥物靜脈給藥后易通過胎盤屏障，通過臍帶血迅速轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)，為避免抗菌藥物對新生兒產(chǎn)生不良影響，《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》推薦剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期斷臍后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇，應(yīng)遵循廣譜、高效、安全及經(jīng)濟原則。根據(jù)《指導(dǎo)原則》推薦的品種為第1、2 代頭孢或青霉素類，針對可能污染細(xì)菌，首選注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢呋辛鈉，加或不加甲硝唑注射液，對頭孢類過敏者可選用克林霉素[7]，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循上述用藥原則。

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，部分原因是由于長期的不良用藥習(xí)慣導(dǎo)致。故在醫(yī)院層面應(yīng)加強圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、相關(guān)法律法規(guī)的宣傳和考試等，普及抗菌藥物管理和使用知識，積極改變醫(yī)師用藥習(xí)慣、臨床治療對抗菌藥物的依賴；及時更新知識，掌握《指導(dǎo)原則》。另外，該回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院臨床路徑選用注射用頭孢噻肟鈉，為第3 代頭孢類抗菌素，在抗菌藥物分級管理目錄中屬限制使用級，屬于不合理用藥。

因此，醫(yī)院各相關(guān)科室，應(yīng)嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)指南。臨床醫(yī)師應(yīng)加強藥物知識特別是抗菌藥物知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到科學(xué)、合理、規(guī)范的預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用。臨床藥師要積極主動參與到臨床工作中，嚴(yán)格審核科室臨床路徑或科室制定的診療意見中不合理用藥，及時與臨床科室及醫(yī)師溝通，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，減少藥物的不良反應(yīng)，確保臨床用藥安全、有效、合理，進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。