李曉冉，趙笑男，王劍飛，陳暉

支架膨脹不良或貼壁不良是增加支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄及主要不良心血管事件（MACE）的重要因素[1]。支架膨脹不良的主要原因是血管鈣化，因此在重度鈣化病變中，為了獲得良好支架膨脹，充分的預(yù)處理十分重要[2]。但即使充分的預(yù)處理，仍有支架膨脹不良或貼壁不良，本文就其預(yù)防及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 支架膨脹不良或貼壁不良的原因

研究顯示，在冠狀動(dòng)脈（冠脈）重度鈣化病變中，支架膨脹不良或貼壁不良的發(fā)生率明顯增高[3]。特別是鈣化斑塊范圍、長(zhǎng)度、厚度越大，越容易使支架膨脹不良。除鈣化程度外，位于淺層的鈣化及角度以及突出于管腔表面的鈣化小結(jié)，對(duì)于支架膨脹的限制程度可能更為嚴(yán)重[4,5]。預(yù)處理后，過(guò)小的管腔殘余面積、過(guò)大的管腔殘余狹窄率[6]也是支架膨脹不良的預(yù)測(cè)因素，而鈣化環(huán)斷裂有利于支架良好膨脹[7]。因此，在重度鈣化病變中，盡可能增加預(yù)處理后的管腔面積、消蝕斷裂鈣化環(huán)，做好病變的充分預(yù)處理，是獲得良好支架膨脹的基礎(chǔ)。

2 支架膨脹不良或貼壁不良的檢測(cè)方法

2.1 冠脈造影（CAG）由于大多數(shù)支架是透X線的，因此CAG不可能精確地檢測(cè)到支架是否完全貼壁。表明CAG在評(píng)價(jià)支架植入方面具有一定的局限性，這與支架為網(wǎng)孔樣結(jié)構(gòu)、支架與血管內(nèi)膜之間殘留間隙以及球囊擴(kuò)張致斑塊撕裂產(chǎn)生的夾層可被造影劑充填，造成造影效果滿(mǎn)意的假象等影響因素有關(guān)。研究顯示[8]，經(jīng)高壓擴(kuò)張后全部病變均達(dá)到CAG理想的支架植入標(biāo)準(zhǔn)，但通過(guò)血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查僅有60.3%符合IVUS理想支架植入標(biāo)準(zhǔn)，提示CAG在評(píng)價(jià)支架置入效果方面有一定的局限性。

2.2 血管內(nèi)超聲（IVUS）IVUS被稱(chēng)為實(shí)時(shí)的關(guān)于血管結(jié)構(gòu)的低倍鏡病理圖像，提供了CAG所不能提供的信息，可以觀察支架在冠脈腔內(nèi)貼壁、對(duì)稱(chēng)及膨張情況，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)介入療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IVUS指導(dǎo)下能優(yōu)化PCI的重要原因就是改變治療策略，如在ADAPT-DES 臨床研究中，IVUS指導(dǎo)組改變治療策略達(dá)74%，術(shù)者會(huì)根據(jù)IVUS結(jié)果采用更大號(hào)的球囊、更高的球囊擴(kuò)張壓力，從而使支架膨脹更充分，達(dá)到優(yōu)化PCI的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2.3 冠脈內(nèi)光學(xué)相干斷層成像（OCT）OCT對(duì)鈣化病變也有很高的敏感度（95%～96%）和特異度（97%）[10]?？梢宰R(shí)別鈣化弧度、長(zhǎng)度、厚度、鈣化小結(jié)，對(duì)鈣化環(huán)的斷裂也能清晰地顯示，并可評(píng)價(jià)支架置入后膨脹效果、貼壁情況[11]。

2.4 冠脈CT血管造影（CCTA）隨著CT設(shè)備的不斷更新以及重建算法的逐步改進(jìn)，CCTA的冠脈支架顯示能力已得到大幅提高，CCTA最大密度投影法和曲面重建可以明確看到冠脈支架的網(wǎng)格，以及支架是否有塌陷及膨脹不全。在支架膨脹不良或支架內(nèi)再狹窄的判定上有一定的意義[12]。

3 支架膨脹不良或貼壁不良的預(yù)防

在重度冠脈鈣化病變，充分的病變預(yù)處理，使堅(jiān)硬的鈣化環(huán)出現(xiàn)斷裂、消蝕鈣化病變的程度是解除鈣化對(duì)支架膨脹限制的有效方法。

3.1 高壓球囊對(duì)于鈣化病變，普通球囊無(wú)法有效擴(kuò)張，而高壓球囊雖有一定的效果，但成功性較低，還增加無(wú)復(fù)流、穿孔、冠脈撕裂、球囊破裂等各種并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后血管內(nèi)再狹窄也較高[13]。

3.2 切割球囊與普通球囊的鈍性、無(wú)序擴(kuò)張相比，切割球囊能以較低的壓力獲得對(duì)斑塊有序、充分?jǐn)U張，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小、炎性反應(yīng)較輕，在鈣化病變中具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。但由于切割球囊刀片順應(yīng)性較差，對(duì)于鈣化、迂曲病變有時(shí)難以通過(guò)。

3.3 棘突球囊主要由低順應(yīng)性球囊和附在球囊表面的3條間隔120°的尼龍成分的棘突組成。在球囊進(jìn)入斑塊并擴(kuò)張時(shí)3個(gè)尼龍棘突通過(guò)其垂直擠壓作用而切斷鈣化環(huán)，縱向切開(kāi)斑塊和管壁形成斑塊裂縫，最大限度地?cái)U(kuò)張靶病變；同時(shí)通過(guò)性良好，可更好地嵌入斑塊，有效減少球囊膨脹時(shí)的滑脫現(xiàn)象；球囊放氣后棘突的回縮性好，直徑較小，能安全撤出冠脈血管[15]。與普通球囊和切割球囊相比，棘突球囊大大降低了對(duì)正常血管壁的損傷風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[16]棘突球囊用于冠脈中、重度鈣化病變患者經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），可有效擴(kuò)張狹窄血管，實(shí)現(xiàn)理想的支架置入，且安全性高。

3.4 雙導(dǎo)絲技術(shù)及雙導(dǎo)絲球囊雙導(dǎo)絲技術(shù)是指血管內(nèi)置入兩根導(dǎo)絲，一根導(dǎo)絲用于通過(guò)球囊進(jìn)行擴(kuò)張，另一根導(dǎo)絲在球囊擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生類(lèi)似于切割球囊擴(kuò)張的效果。

雙導(dǎo)絲球囊，就是在普通球囊的囊壁外側(cè)附加了一根導(dǎo)絲，在球囊加壓過(guò)程中，這根附加的導(dǎo)絲對(duì)血管壁的擠壓作用明顯高于其他部分，能夠利用集中、較低的擴(kuò)張壓力，對(duì)血管壁進(jìn)行聚力縱向切割，在血管壁上切壓出一道縱槽，這種擴(kuò)張模式可最大程度減少血管內(nèi)膜損傷，降低血管內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率，增加最小管腔直徑，提高手術(shù)成功率，在鈣化病變中有一定的應(yīng)用價(jià)值。與切割球囊比較，其通過(guò)性比較好，但效果不如切割球囊。

3.5 AngioSculpt球囊AngioSculpt球囊是在切割球囊和雙導(dǎo)絲球囊 基礎(chǔ)上的改進(jìn)產(chǎn)品，屬于半順應(yīng)性球囊，由三條鎳鈦合金絲包繞球囊表面形成一個(gè)籠子。包繞球囊的鎳鈦金屬絲長(zhǎng)度是雙導(dǎo)絲球囊的2倍、切割球囊的1.5倍。球囊擴(kuò)張時(shí)籠子上的螺旋形金屬絲滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)，在球囊表面產(chǎn)生軸向力量切割冠脈斑塊，在斑塊表面產(chǎn)生劃痕，有利于打開(kāi)斑塊使管腔擴(kuò)大。AngioSculpt球囊可以在低壓力下有效擴(kuò)張病變并且不產(chǎn)生球囊滑動(dòng)。球囊回吸后，籠子回縮變?yōu)樵瓉?lái)緊縮的形狀。Kanai報(bào)告了LCX重度鈣化應(yīng)用AngioSculpt球囊進(jìn)行擴(kuò)張，通過(guò)OCT觀察取得了非常好的效果[17]。

3.6 冠脈旋磨術(shù)（RA）RA對(duì)于嚴(yán)重鈣化、偏心的狹窄等病變效果較顯著。2011年美國(guó)AHA/ACC的冠脈介入治療指南中，推薦冠脈旋磨術(shù)，作為在球囊不能充分處理的重度鈣化病變中的治療措施[18]。旋磨術(shù)利用在頭端的帶有鉆石的磨頭，可以打磨裂解鈣化組織、減小鈣化容積，而對(duì)軟組織的打磨作用很弱。對(duì)冠脈重度鈣化病變支架置入前進(jìn)行旋磨術(shù)，能改善支架的通過(guò)性和膨脹度，取得良好的即刻管腔獲得[19]。

3.7 旋磨聯(lián)合切割球囊在一部分重度鈣化病變中，有時(shí)單純使用冠脈旋磨術(shù)，仍不能達(dá)到滿(mǎn)意的支架膨脹效果。為了達(dá)到更充分的預(yù)處理效果，一些研究在旋磨的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用切割球囊，通過(guò)有效產(chǎn)生鈣化環(huán)斷裂，輔助支架良好膨脹，可獲得更大的管腔面積和良好的支架膨脹效果。對(duì)冠脈重度鈣化病變實(shí)施旋磨聯(lián)合切割球囊成形術(shù)，可顯著增加支架置入后的最小管腔面積和即刻管腔獲得面積，安全性良好[15]。

3.8 環(huán)形軌道旋切系統(tǒng)（環(huán)形OAS）最初用于外周動(dòng)脈，后進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于冠脈。環(huán)形OAS是一種新型重塑斑塊的器械，既能減少總的斑塊負(fù)荷，改變動(dòng)脈的順應(yīng)性，又能減少血管壁的損傷[20]。環(huán)形OAS代表產(chǎn)品為冠脈360°響尾蛇軌道旋磨系統(tǒng)（環(huán)形OAS），當(dāng)工作時(shí)，旋磨泵電機(jī)驅(qū)動(dòng)軌道旋磨導(dǎo)管的頭冠高速旋轉(zhuǎn)，手動(dòng)操控其前后運(yùn)動(dòng)對(duì)鈣化斑塊進(jìn)行旋磨。導(dǎo)管頭端的頭冠以導(dǎo)管長(zhǎng)軸方向?yàn)檩S心，借助旋轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生的離心力，在血管橫截面作軌道運(yùn)動(dòng)。由于其偏心的安裝，頭冠與病變或斑塊接觸，可在不同的軌道上產(chǎn)生旋磨的作用。無(wú)病變或彈性較好的血管壁則可以彈開(kāi)偏心的頭冠，使血管損傷降至最低。在旋磨全程中僅頭冠接觸血管壁，不會(huì)阻斷病變血管的血流，最大限度地降低產(chǎn)熱，使血流把旋磨下來(lái)的微顆粒迅速帶走避免累積而發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。此裝置的特點(diǎn)是冠冕的直徑可隨轉(zhuǎn)速的增加而增加，轉(zhuǎn)速增加，離心力增加，冠冕直徑增加，可以獲得更大的管腔。ORBIT Ⅰ試驗(yàn)[21]是一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，入選50例首次進(jìn)行冠脈鈣化病變環(huán)形OAS處理的患者，在支架置入前應(yīng)用環(huán)形OAS進(jìn)行預(yù)處理，置入支架的器械成功率達(dá)98%，操作成功率94%，累計(jì)院內(nèi)發(fā)生的MACE為4%，證明是一種安全有效的處理嚴(yán)重鈣化病變的方法。ORBITⅡ[22]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，納入連續(xù)入院、伴有嚴(yán)重冠脈鈣化的患者443例，支架置入術(shù)前進(jìn)行環(huán)形OAS預(yù)處理。支架置入的成功率達(dá)97.7%，從而為嚴(yán)重冠脈鈣化病變治療的選擇增加了新方法。

3.9 碎石血管成形（Lithoplasty）系統(tǒng)美國(guó) Shockwave Medical公司結(jié)合超聲碎石與球囊血管成形技術(shù)，開(kāi)發(fā)了碎石血管成形（Lithoplasty）系統(tǒng)，通過(guò)利用聲波治療鈣化動(dòng)脈疾病，能夠較好地克服傳統(tǒng)設(shè)備和技術(shù)在治療過(guò)程中的不足，將有望成為鈣化性血管病變治療的新技術(shù)。術(shù)中導(dǎo)管能夠?qū)⒊暟l(fā)生器發(fā)出的聲波沿著導(dǎo)管輸送到碎石球囊，使用間歇脈沖破壞位于血管壁淺表層和深層的鈣質(zhì)，震碎和重塑更深層的鈣化病變，引起鈣化部分形成微裂隙，球囊更容易擴(kuò)張，同時(shí)減小軟組織損傷，避免球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的并發(fā)癥[23]。2017年歐洲心血管介入大會(huì)（EuroPCR）發(fā)布了DISRUPT CADⅠ的結(jié)果，入選7個(gè)中心60例患有嚴(yán)重冠脈鈣化的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用冠脈Lithoplasty系統(tǒng)后，所有嚴(yán)重鈣化患者的殘余狹窄均＜50%，30 d MACE為5%，6個(gè)月MACE為8.5%[24]。

3.10 準(zhǔn)分子激光冠脈斑塊消融術(shù)（ELCA）對(duì)于嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致球囊擴(kuò)張失敗時(shí)，最常用的技術(shù)是旋磨術(shù)。由于旋磨治療需通過(guò)微導(dǎo)管交換導(dǎo)絲，在遇有嚴(yán)重狹窄鈣化病變無(wú)法實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲交換時(shí)，可先行ELCA，為后續(xù)的旋磨治療創(chuàng)造條件。此外，ELCA對(duì)輕-中度鈣化具有確定作用，此類(lèi)病變通常適于吸收激光能量和隨后的消融[25]。嚴(yán)重鈣化的病變對(duì)激光能量的抵抗力強(qiáng)，這種情況下的首選治療方法為旋磨術(shù)。

3.11 小球囊爆破技術(shù)球囊爆破技術(shù)（BAM）亦即球囊輔助微夾層技術(shù)，是導(dǎo)絲通過(guò)病變后，將小球囊盡可能推送到鈣化病變的遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)張，直至球囊破裂，松解破裂鈣化環(huán)，導(dǎo)致近端斑塊出現(xiàn)小的夾層以利其后球囊或微導(dǎo)管的通過(guò)[26]。

3.12 其它技術(shù)2011年，美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn) Tri Reme Medical Inc公司的Chocolate（巧克力）球囊可用于治療外周動(dòng)脈硬化性疾病。巧克力球囊是在其球囊表面有橫向和縱向的導(dǎo)絲束縛形成類(lèi)似于巧克力樣的凹凸結(jié)構(gòu)，在球囊充盈擴(kuò)張時(shí)有導(dǎo)絲束縛的區(qū)域就會(huì)形成一個(gè)相對(duì)低壓區(qū)，在低壓下可均勻、快速地?cái)U(kuò)張血管壁，從而產(chǎn)生一定的緩沖作用來(lái)減少球囊擴(kuò)張對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，減少夾層形成和補(bǔ)救性支架植入的優(yōu)點(diǎn)。2018年，Mustapha等[27]報(bào)道巧克力球囊治療262例（290處）股腘動(dòng)脈病變的前瞻性多中心研究，其中中、重度鈣化病變占63.4%，隨訪12個(gè)月，通暢率64.1%，靶病變血運(yùn)重建率21.5%，表明巧克力球囊可取得較好的短期治療效果。另外一種刻痕球囊（scoring balloon），與雙導(dǎo)絲球囊類(lèi)似，其作用原理是利用球囊外附著的鎳鈦導(dǎo)絲進(jìn)行壓力聚焦，即把擴(kuò)張壓力聚焦于外附導(dǎo)絲上，因此與斑塊接觸面積較小而產(chǎn)生較大的壓強(qiáng)，故可以說(shuō)是用比較低的壓力取得更好的擴(kuò)張效果，因擴(kuò)張壓力低，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷越小。還有一種冷凍球囊即結(jié)合球囊擴(kuò)張和冷凍療法的技術(shù)，球囊擴(kuò)張時(shí)充盈球囊內(nèi)的液化氧化亞氮汽化，可使球囊表面溫度降至-10 ℃，理論上有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制內(nèi)膜增生等優(yōu)勢(shì)，此幾種球囊主要應(yīng)用于外周動(dòng)脈，在冠脈中應(yīng)用還鮮有報(bào)告。

4 支架膨脹不良或貼壁不良的治療

有些冠脈病變?cè)谠煊跋碌拟}化并不明顯，但支架置入后發(fā)現(xiàn)支架膨脹不良；而對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，有時(shí)即使通過(guò)充分的預(yù)處理，但支架置入后仍不能充分?jǐn)U張，此時(shí)處理比較棘手，可應(yīng)用以下方法：

4.1 超高壓球囊對(duì)于支架膨脹不良，一般高壓球囊如果強(qiáng)行提高擴(kuò)張壓力，不但有冠脈穿孔且有球囊爆裂的風(fēng)險(xiǎn)。而常用的棘突球囊和切割球囊等常規(guī)技術(shù)都無(wú)法充分?jǐn)U張支架。應(yīng)用新型的非順應(yīng)性超高壓力球囊（OPN NC，High-Pressure PTCA Balloon）處理這類(lèi)病變則成功率和安全性大大提高。OPN NC球囊的設(shè)計(jì)為材料優(yōu)異的雙層結(jié)構(gòu)，有較大的抗高壓性能，可以耐受40 atm的超高壓力。因此對(duì)于常規(guī)高壓球囊不能充分?jǐn)U張的膨脹不全的支架具有很大優(yōu)勢(shì)。

4.2 旋磨術(shù)支架置入之后如果支架未能充分膨脹，可考慮采用RA 對(duì)支架進(jìn)行旋磨。對(duì)于支架膨脹不全的旋磨，屬非常規(guī)補(bǔ)救性操作，風(fēng)險(xiǎn)較大，特別容易發(fā)生旋磨頭嵌頓、旋磨頭與支架絲繚繞等，應(yīng)盡量避免。歐洲專(zhuān)家共識(shí)也只是將旋磨支架列為特殊適應(yīng)癥，一旦實(shí)施需要注意金屬摩擦產(chǎn)生的過(guò)熱影響及旋磨頭嵌頓等并發(fā)癥，并且必須在外科手術(shù)保駕前提下由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎嘗試。對(duì)于此病變經(jīng)驗(yàn)較少，一般認(rèn)為，旋磨前要充分?jǐn)U張，讓殘余膨脹不全部分最短，從而需要旋磨的部分最短，選用較大號(hào)的磨頭如1.5 mm不容易卡頭，要慢進(jìn)，有阻力立即后撤。常需要反復(fù)多次旋磨，有時(shí)需要更新多個(gè)磨頭，每次旋磨出一個(gè)新的平臺(tái)，然后再依次旋磨直至最終通過(guò)未膨脹的支架。

4.3 ELCA支架膨脹不全時(shí)，可以使用ELCA，激光能量可傳遞至血管內(nèi)支架的表面，而不破壞支架結(jié)構(gòu)，對(duì)可能出現(xiàn)的抵抗型斑塊進(jìn)行消融。ELCA改變了支架外斑塊應(yīng)力，減少了總體阻力，提高了支架擴(kuò)張的成功率[28]。ELLEMENT注冊(cè)研究從2009～2011年收集了28支嚴(yán)重鈣化支架膨脹不全的患者，進(jìn)行ELCA高能效治療，結(jié)果治療成功27例，治療后管腔直徑和面積較治療前明顯增加，證實(shí)了ELCA治療鈣化所致支架膨脹不全的有效性[29]。

4.4 碎石血管成形（Lithoplasty）系統(tǒng)Tripolino等[30]報(bào)導(dǎo)了1例80歲的STEMI患者，急診造影示LAD近端支架內(nèi)血栓，血栓抽吸后可以看到支架近端因?yàn)殁}化而膨脹不良，運(yùn)用Lithoplasty系統(tǒng)震碎鈣化斑塊，支架得到了充分的擴(kuò)張。證明了其在急性心梗應(yīng)用中的有效性及安全性。

4.5 冠脈旁路移植術(shù)對(duì)于伴嚴(yán)重鈣化病變者，若介入治療失敗，或支架膨脹不良可行冠脈旁路移植術(shù)。但嚴(yán)重鈣化可使冠脈旁路移植術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。Ertelt等[31]研究表明冠脈鈣化的嚴(yán)重程度一定程度上會(huì)影響冠脈旁路移植術(shù)的效果。

5 小結(jié)

支架膨脹不全增加了支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，其原因多為冠脈嚴(yán)重鈣化，特別是環(huán)狀鈣化、成角鈣化等，對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變預(yù)處理非常重要，一旦置入支架發(fā)生膨脹不全，可以應(yīng)用超高壓球囊、旋磨、ELCA等，但均有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此預(yù)防比治療更為重要。