馬曉騰 呂賽 孫巖 申華 王志堅 高霏 劉曉麗 劉宇揚 史冬梅 周玉杰

作者單位：100029 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科 北京市心肺血管疾病研究所

單純主動脈瓣狹窄（aortic stenosis AS）很少由風濕性疾病引起，更多的是由瓣膜鈣化所致，其中包括先天性二葉瓣畸形發(fā)生鈣化導致的AS和老年退行性鈣化病變導致的AS。前者主要發(fā)生在60歲以下的人群中，而后者多發(fā)生在合并多重心血管危險因素的老年人群中。隨著年齡的增長，AS發(fā)病率逐漸增高，由50～59歲年齡組的0.2%上升到80～89歲年齡組的9.8%，其中絕大多數(shù)為鈣化性AS（calcified aortic stenosis，CAS）［1-2］。CAS是繼冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟外科手術(shù)第二大常見的適應證［3］，也是發(fā)達國家最常見的心臟瓣膜病之一［4］。預計CAS的發(fā)病率會隨著全球老齡化的加劇而越來越高。我國目前還缺乏CAS相關(guān)的大型流行病學數(shù)據(jù)。

CAS是一種慢性進展性疾病，由于缺乏有效的藥物干預手段，絕大多數(shù)患者會進展為重度AS（severe aortic stenosis，SAS）。伴隨SAS出現(xiàn)的左心室壓力負荷過重以及由此而發(fā)生的左心室肥厚可以引起典型的AS三聯(lián)征，即心力衰竭（以勞力性呼吸困難為首發(fā)癥狀）、暈厥和心絞痛，大約75%的老年SAS患者會出現(xiàn)至少一種臨床癥狀［5］。SAS患者一旦出現(xiàn)癥狀，預后極差，若不行手術(shù)治療，每年死亡率可達25%，3～6個月內(nèi)會有高達3%的患者發(fā)生猝死，平均生存期僅有2～3年［6-7］。所以現(xiàn)行的心臟瓣膜病指南均將有癥狀的SAS患者行主動脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement，AVR）作為Ⅰ類推薦［8-9］。但是還有相當一部分SAS患者處于無癥狀期，且無癥狀期的持續(xù)時間在不同個體之間變化很大。事實上，在臨床實踐中，有近一半的SAS患者在最初就診時沒有報告任何癥狀［10-11］。最新的一項Meta分析顯示，無癥狀SAS患者在保守治療期間年平均全因死亡率為4.8%，年平均心臟死亡率為3.0%，年平均因心力衰竭死亡率為2.0%，年平均猝死率為1.1%［12］。各臨床研究在死亡率和猝死率上差別較大，這與納入人群的心血管風險不同密切相關(guān)，提示對于無癥狀SAS患者應該進行個體化的評估和治療，以求獲得最佳的成本效益比?，F(xiàn)就無癥狀SAS的治療策略以及具體的治療方式進行簡要綜述。

1 保守治療

研究顯示，與有癥狀的SAS患者相比，保守治療策略在無癥狀SAS患者中的結(jié)局也是可以接受的［13-14］。但應當注意到，這些研究所納入的無癥狀SAS患者要么沒有經(jīng)過嚴格的評估，要么是不良心血管事件或死亡風險低到中危的個體。雖然近期有研究顯示，運動試驗期間出現(xiàn)癥狀的患者無論是采取保守治療還是手術(shù)治療，其在1年內(nèi)均沒有心血管死亡發(fā)生，但實際上采取保守治療的患者其病情要比手術(shù)治療的患者輕，而且這兩組入選的病例數(shù)量均太少，以至于在1年的時間內(nèi)可能不容易觀察到死亡事件［15］。

臨床中對無癥狀SAS患者進行仔細的風險評估，對于不良心血管事件或死亡風險較低的患者采取保守治療策略是可行的。保守治療策略一般包括定期隨訪和藥物治療兩個方面。因目前還沒有被批準用于治療AS的藥物，所以定期隨訪成為關(guān)鍵［9，16］。隨訪內(nèi)容主要包括在患者每次就診（至少每隔6個月就診1次）時詢問有無新發(fā)癥狀出現(xiàn)（如果癥狀可疑，最好使用運動試驗來明確）和其他合并癥，進行詳細的體格檢查以及超聲心動圖等影像學檢查，必要時可以選擇性地進行無創(chuàng)負荷試驗或有創(chuàng)的右心導管檢查等。隨訪評估應該主要集中于血流動力學的進展、左心室功能、心肌肥厚和升主動脈的大小，這有賴于超聲心動圖、計算機斷層成像（computed tomography，CT）和心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）等影像學工具的使用。靜息超聲心動圖是診斷和評估AS及其嚴重程度最主要的影像學工具，也可以識別AS的病因，評估左心室功能以及室壁厚度和運動情況，幫助發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)的瓣膜病變和主動脈疾病，而且還能夠提供預后信息和評估AS干預的時間。運動負荷或藥物（多巴酚丁胺最常用）負荷超聲心動圖可以通過評估負荷試驗期間平均壓力階差的增加和左心室功能的變化，為無癥狀SAS患者提供預后信息。CT和CMR可以提供關(guān)于主動脈根部和降主動脈大小、幾何形狀以及主動脈瓣鈣化程度的更多信息。當在低壓差AS患者中評估AS的嚴重程度時，使用CT定量評估主動脈瓣的鈣化程度是非常重要和有幫助的。CMR可以定量檢測心肌纖維化，無論是否合并冠心病都可以提供更多的預后信息。非常遺憾的是，初始采取保守治療策略的無癥狀SAS患者，只有一半的患者可以很好地完成既定的隨訪內(nèi)容，從而獲益［17］。這提示實際臨床工作中的保守治療策略有時可能會讓相當多的患者處于“ 致死”或“致殘”的高風險中。

心臟病學專家一直在探索可以延緩或逆轉(zhuǎn)AS進程、改善AS患者預后的藥物，但收獲甚少，除了補充維生素K1可能有一定延緩病變進展的作用，但也僅是限于小規(guī)模的隨機對照研究［18］。

雖然在AS患者中使用他汀已顯示可以降低缺血性心血管事件的風險（主要是降低對冠狀動脈旁路移植術(shù)的需求），但至今還沒有研究證明他汀可以有效預防AS相關(guān)不良事件［19-21］。而且當前指南也未推薦在單純AS患者中常規(guī)使用他汀進行治療［8］。已有組織學和基因?qū)W的證據(jù)顯示，脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］與CAS之間存在因果聯(lián)系［22-25］，而且在所有探討血脂譜與CAS發(fā)生發(fā)展之間相關(guān)性的臨床研究中，唯獨Lp（a）有著一致性的結(jié)果，即血清Lp（a）水平的升高與CAS的發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)［26-30］。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（preprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制藥可以降低血清Lp（a）水平，而且目前已研發(fā)出專門針對Lp（a）的藥物［AKCEA-APO（a）-LRx、IONISAPO（a）Rx、AMG 890］［31-33］，但這些藥物能否延緩CAS的發(fā)生發(fā)展需要進一步的研究。

新近有研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀中至重度AS患者使用鈣通道阻滯藥進行降壓治療會明顯增加死亡風險［34］。在無癥狀SAS患者中需謹慎使用鈣通道阻滯藥。目前還沒有相關(guān)研究來探索起始采用保守治療策略的無癥狀SAS患者使用β阻滯藥進行降壓治療的預后影響；然而，Bang等［35］研究發(fā)現(xiàn)β阻滯藥并沒有增加無癥狀輕至中度AS患者全因死亡、心臟猝死或心血管死亡的風險。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)參與了CAS的發(fā)病機制，所以被認為是治療CAS潛在的干預靶點。有研究顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可以延緩AS進展，且沒有增加死亡率［36］。幾項大型的前瞻性［37］和回顧性［38］觀察性研究顯示，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥可以改善左心室重構(gòu)，甚至降低全因死亡率和不良心血管事件的發(fā)生率。一項隨機雙盲安慰劑對照研究一共納入100例隨機接受雷米普利或安慰劑治療的無癥狀中至重度AS患者，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，雷米普利可以顯著降低左心室質(zhì)量，雖然雷米普利使AS進展更為緩慢，但與安慰劑組相比，差異無統(tǒng)計學意義［主動脈瓣面積：（0.0±0.1）cm2比（-0.2±0.1）cm2，P=0.067］，此研究也未發(fā)現(xiàn)兩組在主要不良心臟事件方面有明顯差異［39］。基于臨床研究顯示，良好的血壓控制可以使AS患者獲益，尤其是使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥進行降壓治療，所以當前指南和專家共識均推薦對合并高血壓的無癥狀或有癥狀的AS患者進行恰當和優(yōu)化的降壓治療［8-9，40］。心力衰竭是患者預后不良的一個重要預測因素，如果有心力衰竭癥狀的患者不合適或正在等待外科AVR（surgery AVR，SAVR）或經(jīng)導管AVR（transcatheter AVR，TAVR）治療，那么應該按照心力衰竭指南給予患者標準的抗心力衰竭治療［8-9］。

2 手術(shù)治療

當前SAS的手術(shù)治療方式主要包括介入治療和外科手術(shù)治療（即SAVR），其中介入治療又包括球囊瓣膜成形術(shù)和TAVR。已經(jīng)明確的是有癥狀（也包括運動試驗期間出現(xiàn)的癥狀）的SAS患者均需要手術(shù)治療，其中AVR，無論是SAVR還是TAVR，是唯一顯示可以改善生存率的治療手段［41-42］。但是，對于無癥狀SAS患者來說，手術(shù)干預的最佳時間仍不確定，存有爭議［43］。事實上，在隨訪期間準確把握哪些患者已經(jīng)達到有癥狀的狀態(tài)或指南所推薦的Ⅰ類或Ⅱa類手術(shù)指征是相當困難的，而且隨著患者年齡的增長以及左心室收縮功能不全的加重，手術(shù)風險顯著升高［10，44］。值得注意的是，Pellikka等［45］的研究發(fā)現(xiàn)，在662例采取保守治療的無癥狀SAS患者中，有15%的患者雖然在隨訪期間出現(xiàn)了新發(fā)癥狀，達到了指南所推薦的Ⅰ類手術(shù)指征，但由于發(fā)生了非常嚴重的并發(fā)癥而喪失了手術(shù)機會，導致這些患者不能接受SAVR治療。既往對于無癥狀SAS患者主要采取保守治療策略的原因之一就是存在較高的手術(shù)死亡率，但當前單純SAVR尤其是TAVR的手術(shù)死亡率非常低，所以越來越多的學者建議應盡早對無癥狀SAS患者進行手術(shù)干預。再者，SAS患者一旦出現(xiàn)癥狀預后極差，即使是在手術(shù)治療之后也會存在較高的近、遠期死亡風險［46］，而且因左心室壓力負荷過重而遭受嚴重損害的心肌也不可能再恢復［10］。這提示我們?yōu)椤爸職垺被颉爸滤馈备唢L險的無癥狀SAS患者盡早進行手術(shù)是合理的［43，47］。如果患者屬于“真正”無癥狀且風險評估為低危的SAS患者，即影像學檢查、負荷試驗以及生物標志物均無明顯異常，那么保守治療策略是安全的，一般來說，患者會有一個相對較低的死亡風險，此時行手術(shù)治療可能沒有獲益［10，48］。

手術(shù)治療后潛在的長期并發(fā)癥（如感染性心內(nèi)膜炎、再次手術(shù)、血栓形成、生物瓣膜衰敗等）也需要得到妥善解決，否則即使“致殘”或“致死”高風險的無癥狀SAS患者接受了手術(shù)治療，以上問題同樣會嚴重影響患者術(shù)后的生存率［10，49］。

2. 1 球囊瓣膜成形術(shù)

對因并存疾病和身體狀態(tài)而不能接受AVR治療的患者可以考慮使用球囊瓣膜成形術(shù)進行姑息治療［7，50］。球囊瓣膜成形術(shù)也可用于外科手術(shù)高危的不穩(wěn)定患者在接受SAVR或TAVR治療之前的橋接治療［51］。球囊瓣膜成形術(shù)的主要并發(fā)癥包括嚴重主動脈瓣反流和卒中，其手術(shù)死亡率大約為5%，近11%的患者可能在術(shù)后30 d死亡［52］。而且球囊瓣膜成形術(shù)不能改善患者的長期生存率，術(shù)后1年的生存率大約為50%，2年為35%，而3年僅為20%［53］。

2. 2 AVR（SAVR比TAVR）

在負荷試驗中出現(xiàn)癥狀的“假性”無癥狀SAS患者應當被定義為有癥狀，此類患者接受AVR治療為Ⅰ類推薦；負荷試驗中沒有出現(xiàn)癥狀的“真正”無癥狀SAS患者應該有選擇性地進行其他影像學或功能學檢查或生物標志物檢測。如果合并出現(xiàn)的陽性結(jié)果越多，那么發(fā)生死亡或不良心血管事件的風險越高，AVR治療后的獲益也就越多，在與患者及其家屬充分溝通后，應該考慮早期進行AVR治療［48］。

實施AVR時應該選擇SAVR還是TAVR需要考慮多方面因素，比如美國胸外科醫(yī)師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）或歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCORE Ⅱ）評分、體能、認知功能、心血管或非心血管合并癥、主動脈瓣及其瓣周結(jié)構(gòu)的解剖學特征等［8，50，54］。

外科手術(shù)在嚴重心臟瓣膜病的治療中一直處于中心地位，SAS也不例外，但SAVR有其固有的局限性，不能應用于所有需要接受手術(shù)治療的患者［13］。由此產(chǎn)生了經(jīng)導管微創(chuàng)治療，也就是所謂的TAVR。SAVR一般為開胸手術(shù)，創(chuàng)傷相對較大，但可以同時處理其他嚴重的瓣膜疾病或同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。對于外科手術(shù)風險高?；虼嬖诿黠@外科手術(shù)禁忌的患者，一般不再考慮行SAVR治療，而TAVR的出現(xiàn)給這類患者帶來了曙光，且適應證已拓展至外科手術(shù)風險低、中危的患者。TAVR因其創(chuàng)傷性小，有著媲美SAVR的低死亡率，且卒中發(fā)生率、再入院率和新發(fā)心房顫動的發(fā)生率明顯低于SAVR，因此在全球范圍內(nèi)TAVR的實施例數(shù)逐年增加，有取代SAVR的趨勢。但TAVR相對于SAVR，會明顯增加永久心臟起搏器的植入率和瓣膜血栓的發(fā)生率，且目前關(guān)于TAVR生物瓣膜長期耐用性的數(shù)據(jù)仍不足。SAS患者常合并主動脈瓣反流，其中中度及以上主動脈瓣反流的存在明顯影響TAVR的手術(shù)效果；相較于歐美發(fā)達國家，我國主動脈瓣二瓣化畸形在SAS患者中占比更高，且瓣膜鈣化更重，TAVR對于此類患者的治療效果還沒有得到驗證。因此，對于伴有中度及以上主動脈瓣反流或二瓣化畸形的SAS患者，SAVR仍是標準的治療手段。

關(guān)于TAVR的隨機對照研究均入選的是有癥狀的SAS患者，中位年齡在75歲以上，但此年齡段的老年人大多體能減退，活動量減少，甚至因卒中或骨關(guān)節(jié)病變等疾病而部分或完全喪失活動能力，致使患者在就診時不會報告任何癥狀。但此部分患者發(fā)生死亡或不良心血管事件的風險可能明顯升高，接受AVR治療可能會明顯獲益。但如果外科手術(shù)風險高?；虼嬖诿黠@外科手術(shù)禁忌，那么，其中會有相當一部分患者因此而失去手術(shù)機會，最終致殘、致死?，F(xiàn)已發(fā)表的隨機對照研究均顯示對外科手術(shù)風險高危或存在外科手術(shù)禁忌的有癥狀的SAS患者實施TAVR，較標準的保守治療能夠產(chǎn)生更為明顯的生存獲益，并且可以極大程度地改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。雖然目前缺乏TAVR對無癥狀SAS患者獲益的隨機對照研究，且當前指南也未推薦對無癥狀SAS患者可行TAVR治療，但有理由相信經(jīng)過嚴格的評估后實施TAVR，應該會產(chǎn)生比保守治療更好的生存獲益。

在外科手術(shù)風險低、中危的有癥狀的SAS患者中，行SAVR或TAVR治療的主要終點事件無明顯統(tǒng)計學差異，所以我們有理由推測，在適合接受AVR治療的外科手術(shù)風險低、中危的無癥狀SAS患者中，選擇TAVR治療也是可以接受的。SAVR對于外科手術(shù)風險高危的無癥狀患者似乎需要付出更大的代價，比如需要承受手術(shù)死亡率可能增加的風險［55］。但TAVR，尤其是經(jīng)股動脈途徑的TAVR，因其創(chuàng)傷性小，且技術(shù)和器械越來越成熟、完善，用于治療外科手術(shù)風險升高的無癥狀SAS患者似乎更為安全、穩(wěn)妥。新近出現(xiàn)的無縫合/快速置入人工瓣膜技術(shù)（suture less or rapid-deployment aortic replacement，SL-AVR），有著比常規(guī)TAVR更低的手術(shù)死亡率［56］。由此可見，隨著TAVR技術(shù)的成熟和完善，可以慢慢打消醫(yī)師對手術(shù)本身增加無癥狀SAS患者死亡風險的顧慮，讓真正需要手術(shù)治療但又同時存在外科手術(shù)禁忌的無癥狀SAS患者可以從TAVR中獲益。

3 治療策略

目前對于無癥狀SAS患者的治療策略仍存爭議，到底是行早期手術(shù)（定義為在SAS診斷后3個月內(nèi)接受AVR治療）還是保守治療尚沒有定論?，F(xiàn)行指南中對于早期手術(shù)的推薦，即左心室射血分數(shù)＜50%（Ⅰ類推薦）［8-9］、運動試驗中出現(xiàn)癥狀（Ⅰ類推薦）或運動耐量減低（Ⅱa類推薦）或收縮壓降低（Ⅱa類推薦）［8-9］、主動脈噴速峰值≥5.0 m/s［美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）Ⅱa類推薦］［8］或＞5.5 m/s［歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）Ⅱa類推薦］［9］、快速病變進展伴嚴重瓣膜鈣化（Ⅱa類推薦）［9］、存在重度肺動脈高壓［有創(chuàng)測量證實靜息肺動脈收縮壓≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］（Ⅱa類推薦）［9］以及在沒有其他解釋的情況下，反復測量證實腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平明顯升高（＞3倍的年齡和性別校正的正常值）（Ⅱa類推薦）［9］，大都還是基于專家共識，缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。《2014年AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南》［8］指出，當為無癥狀的嚴重心臟瓣膜病患者制定治療方案時，咨詢或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診至一個優(yōu)秀的心臟瓣膜中心是合理的，并作為Ⅱa類推薦。所以當接診無癥狀SAS患者時，多學科組成的心臟瓣膜團隊可以通過綜合性地評估風險（AS相關(guān)不良事件風險和手術(shù)風險）和獲益而給出一個合理的治療方案［10］。當前的建議是通過影像學檢查［靜息超聲心動圖、主動脈瓣CT鈣化評分、CMR等］、負荷試驗（運動試驗、負荷超聲心動圖、心肺運動試驗等）和生物標志物（BNP、心肌肌鈣蛋白等）的綜合評估手段，對無癥狀SAS患者進行危險分層，以便采取個體化的治療策略［43，47］。

已在2019年AHA年會上發(fā)布最終結(jié)果的RECOVERY（Early Surgery Versus Conventional Treatment in Very Severe Aortic Stenosis）研究（NCT01161732）［57］是一項韓國多中心隨機對照研究，旨在評估無癥狀的極重度AS（定義為主動脈瓣面積≤0.75 cm2伴主動脈噴速峰值≥4.5 m/s或平均跨瓣壓差≥50 mmHg）患者行保守治療與手術(shù)治療的安全性和獲益。該研究是目前關(guān)于無癥狀SAS唯一可獲得研究結(jié)果的隨機對照研究。該研究一共納入145例患者，隨機分為早期手術(shù)組（全部為SAVR，73例）和保守治療組（72例），主要終點為術(shù)后30 d死亡（通常稱為手術(shù)死亡率）或整個隨訪期間心血管死亡的復合終點，次要終點為隨訪期間的全因死亡；在意向性治療分析中，主要終點事件在早期手術(shù)組中僅發(fā)生了1例（1%），而在保守治療組中發(fā)生了11例（15%）（HR 0.09，95%CI 0.01～0.67，P=0.003），另外，早期手術(shù)組死亡5例（7%），而保守治療組死亡15例（21%）（HR 0.33，95%CI 0.12～0.90）。該研究證實，在無癥狀的極重度AS患者中，接受早期AVR治療的患者其手術(shù)死亡率或心血管死亡率明顯低于接受保守治療的患者。然而，與實際臨床治療的患者相比，該研究納入的患者更年輕，合并癥更少，主動脈瓣二葉瓣畸形的發(fā)病率更高。正在進行的一項多中心隨機對照研究——AVATAR（aortic valve replacement versus conservative treatment in a symptomatic severe aortic stenosis）研究（NCT02436655）［58-59］，旨在調(diào)查無癥狀SAS（主動脈噴速峰值≤5.5 m/s）患者接受早期手術(shù)治療（全部為SAVR）的安全性和有效性。該研究計劃在10個國家的15家醫(yī)療中心連續(xù)納入312例射血分數(shù)保留的無癥狀SAS患者，并隨機分入早期手術(shù)組和保守治療組，每6個月進行1次臨床和超聲心動圖隨訪，主要終點為全因死亡、急性心肌梗死、腦血管意外和需要靜脈用藥治療的心力衰竭住院的復合終點。該研究將會解答不符合目前指南推薦的Ⅰ類或Ⅱa類手術(shù)指征的無癥狀SAS患者常規(guī)接受早期手術(shù)治療能否改善預后。另一項正在進行的多中心隨機對照研究——EVOLVED（early valve replacement guided by biomarkers of LV decompensation in asymptomatic patients with severe AS）研究（NCT03094143）［60］，旨在探討無癥狀SAS患者早期行AVR治療能否改善與中壁延遲釓增強（由心臟磁共振完成，提示心肌發(fā)生了替代性纖維化，代表AS患者的左心室功能發(fā)生了不可逆的失代償）相關(guān)的不良預后。該研究計劃在英國的31家醫(yī)療中心進行，首先通過心電圖提示的左心室肥厚或升高的高敏肌鈣蛋白I，篩查患者存在中壁延遲釓增強的可能性，高危患者再進行CMR檢查，最終將明確存在中壁延遲釓增強的無癥狀SAS患者納入到研究中。大約有400例患者將以1∶1的比例被隨機分入早期手術(shù)組（SAVR或TAVR）或保守治療組，每年進行1次隨訪，隨訪大約3年，直到獲得所需要的終點事件數(shù)量。主要終點為全因死亡和非計劃的AS相關(guān)住院的復合終點，關(guān)鍵的次要終點包括全因死亡、心臟猝死、卒中和新發(fā)癥狀。該研究將會解答使用由CMR明確的中壁延遲釓增強來指導無癥狀SAS患者行早期AVR治療能否改善預后。還有一項正在進行的多中心隨機對照研究——EARLY TAVR（evaluation of transcatheter aortic valve replacement compared to surveillance for patients with a symptomatic severe aortic stenosis）研究（NCT03042104）（試驗方案尚未發(fā)表），旨在評估無癥狀SAS患者接受早期TAVR治療（Edwards SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra THV）的安全性和有效性。該研究計劃在美國和加拿大的81家醫(yī)療中心納入1109例無癥狀SAS患者，隨機分入早期TAVR組或保守治療組。主要終點為全因死亡、卒中和非計劃的心血管原因住院的復合終點，次要終點為死亡或致殘性卒中。該研究將會解答對于無癥狀SAS患者早期行TAVR治療是否能夠獲益。

4 小結(jié)

雖然在無癥狀SAS患者中保守治療策略和早期手術(shù)治療策略之爭仍無定論，但在仔細的風險評估后，早期手術(shù)治療肯定可以改善許多患者的預后。尤其是隨著TAVR技術(shù)的成熟和完善，接受保守治療的患者必須進行有規(guī)律的隨訪，并控制好合并存在的多重心血管危險因素。對于無癥狀SAS患者，保守治療和手術(shù)治療還有很多問題亟待解決，期待開展更多相關(guān)的臨床研究進行探索。