張曉菊 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 200032)

在推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的過程中，因醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)條件的差異，資源分配各不相同，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中總會遇到來自人力、物力、財(cái)力、文化、政策、制度等方面的因素影響證據(jù)的轉(zhuǎn)化。開展障礙因素的評估和分析是克服障礙因素的重要前提，也是制定有效策略，并成功開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的關(guān)鍵步驟之一。在證據(jù)應(yīng)用過程中，障礙因素分析法可分為2大類，一是以知識轉(zhuǎn)化模式為指導(dǎo)，如渥太華研究應(yīng)用模型、知識行動(KTA)框架、i-PARIHS模式等；二是結(jié)合質(zhì)量管理方法中的品質(zhì)管理工具，如魚骨圖分析法、SWOT分析法等。本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化方法學(xué)系列論文的第9篇，旨在詳細(xì)闡述如何根據(jù)知識轉(zhuǎn)化模式及借助品質(zhì)管理工具進(jìn)行障礙因素分析，在此基礎(chǔ)上，提出推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中進(jìn)行障礙因素分析的策略和建議。

1 以知識轉(zhuǎn)化模式為指導(dǎo)的證據(jù)轉(zhuǎn)化中障礙因素分析

1.1基于渥太華研究應(yīng)用模型的障礙因素分析 渥太華研究應(yīng)用模型(the Ottawa model of research use，OMRU)是由Logan和Graham[1]提出的一類知識轉(zhuǎn)化模型，將研究應(yīng)用視為每個(gè)關(guān)鍵因素間決策和行動的動態(tài)過程，闡述了對現(xiàn)有研究結(jié)果的應(yīng)用過程。該模型[2-3]指出，在變革實(shí)踐的前、中、后各個(gè)階段，需進(jìn)行評估、監(jiān)控和評價(jià)。首先評估實(shí)踐環(huán)境、潛在實(shí)踐人員和以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革這3個(gè)要素中的阻礙或支持因素，即哪些因素會阻礙或促進(jìn)變革在實(shí)踐中的應(yīng)用。然后制定合適的策略和實(shí)施計(jì)劃克服這些障礙，或強(qiáng)化積極的促進(jìn)因素。因此，變革的實(shí)施策略應(yīng)根據(jù)具體情況來制定。

1.1.1實(shí)踐環(huán)境的評估 組織環(huán)境是推動最佳護(hù)理實(shí)踐的最重要因素[4]，實(shí)踐環(huán)境不會是靜態(tài)的，因此實(shí)踐環(huán)境會對職業(yè)表現(xiàn)有促進(jìn)或限制的作用[5]。影響研究應(yīng)用的阻礙因素包括患者狀況、社會文化、組織結(jié)構(gòu)(政策、規(guī)章制度、工作量、資源設(shè)備、激勵機(jī)制等)、經(jīng)濟(jì)和其他不可控因素[3]。基于研究的實(shí)踐環(huán)境，應(yīng)能夠提供獲得目前科學(xué)知識的途徑，培養(yǎng)臨床實(shí)踐者評判性思維能力，使知識的應(yīng)用最后對患者產(chǎn)生積極的效果[6]。

1.1.2潛在實(shí)踐人員的評估 臨床實(shí)踐者、決策者和患者都可能是研究的潛在實(shí)踐人員。證據(jù)潛在實(shí)踐人員的利益各不相同，例如決策者會以社會或組織的優(yōu)先級作為理解研究的背景，而臨床實(shí)踐者則考慮實(shí)施層面應(yīng)具備的條件。因此，渥太華研究應(yīng)用模式強(qiáng)調(diào)從潛在實(shí)踐人員的角度理解和識別有可能會影響證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的所有科學(xué)或非科學(xué)的想法[1]。影響潛在實(shí)踐者的因素主要包括認(rèn)知、態(tài)度、知識/技能、關(guān)注點(diǎn)和目前的做法等[2]。當(dāng)改變的措施需要真正實(shí)施時(shí)，必須考慮到最終執(zhí)行者的意見，包括醫(yī)護(hù)、患者和家屬[7]。征求患者的支持對促進(jìn)研究結(jié)果的實(shí)施來說舉足輕重。同時(shí)，讓不同觀念的主導(dǎo)者支持研究有利于推動研究的理解和運(yùn)用[8]。

1.1.3以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革的評估 擬定以證據(jù)為基礎(chǔ)變革的實(shí)施計(jì)劃是審慎的過程，是潛在實(shí)踐人員們消極(限制)和積極(支持)觀念間的抗衡。變革的屬性，即其相對優(yōu)勢、相容性、復(fù)雜性、可觀察性和可行性都會影響到變革的采用[2]。另外，變革開發(fā)者的可信任度和公開、透明的研究過程是至關(guān)重要的[9]。張曉菊等[10]運(yùn)用渥太華研究模式開展經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用，障礙和促進(jìn)因素分析：(1)針對血管通路護(hù)理門診環(huán)境(實(shí)踐環(huán)境)進(jìn)行評估：醫(yī)院的資源設(shè)備(如消毒隔離執(zhí)行情況、消毒液的使用、置管環(huán)境、技術(shù)設(shè)備等)、現(xiàn)行規(guī)章制度或流程、工作量和相關(guān)材料消耗量、其他科室的支持程度等。(2)針對管理者和PICC置管護(hù)士(潛在實(shí)踐人員)進(jìn)行評估：護(hù)士對現(xiàn)行PICC置管流程的認(rèn)知、態(tài)度和執(zhí)行情況，對目前國際上PICC相關(guān)技術(shù)發(fā)展的了解程度和關(guān)注度，指南應(yīng)用將遇到的實(shí)際困難，管理層的支持和重視程度等。(3)對預(yù)實(shí)施的臨床實(shí)踐指南(以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革)進(jìn)行評估：指南在醫(yī)院的可行性、復(fù)雜性，有無增加應(yīng)用者的工作量、護(hù)士的接受程度等。

1.2基于知識行動框架的障礙因素分析 知識行動框架(Knowledge to action framework，KTA)強(qiáng)調(diào)知識轉(zhuǎn)化是一個(gè)動態(tài)、循環(huán)的過程，通過對知識的整合、傳播及在實(shí)踐中合理應(yīng)用，提供更有效的保健服務(wù)，以改善健康狀況及提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效[11]。該模式將知識轉(zhuǎn)化過程分為知識產(chǎn)生和知識應(yīng)用2個(gè)環(huán)節(jié)。知識到行動的轉(zhuǎn)化是動態(tài)過程，通過這個(gè)過程，將知識產(chǎn)生者(即科研人員)和知識應(yīng)用者(即實(shí)踐者)以一種合作和互動的方式形成一個(gè)整體，體現(xiàn)了從知識產(chǎn)生到應(yīng)用的完整循環(huán)，為知識向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化提供了一個(gè)清晰的概念框架[11]。知識應(yīng)用是在計(jì)劃行動理論指導(dǎo)下，促進(jìn)知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的變革過程，由7個(gè)步驟構(gòu)成[11]：確定問題及解決問題所需知識，將知識引入當(dāng)?shù)厍榫埃u估障礙因素，選擇、裁剪、執(zhí)行干預(yù)策略，監(jiān)測知識應(yīng)用，結(jié)果評價(jià)及維持知識應(yīng)用。知識應(yīng)用環(huán)節(jié)是一個(gè)循環(huán)、動態(tài)的過程，7個(gè)步驟相互影響，并受知識產(chǎn)生環(huán)節(jié)的影響。根據(jù)特定的臨床情景裁剪后的證據(jù)在應(yīng)用前，需要從不同層面包括組織層面、團(tuán)隊(duì)層面及個(gè)人層面(即利益相關(guān)人群，如實(shí)踐者、患者及家屬等)進(jìn)行障礙因素的分析。劉佩玉等[12]在開展胰十二指腸切除術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用的研究中，運(yùn)用KTA模式從證據(jù)因素、應(yīng)用過程、組織管理、醫(yī)務(wù)人員和患者個(gè)體因素進(jìn)行了阻礙因素分析：(1)證據(jù)因素：部分條目臨床應(yīng)用不便捷。(2)應(yīng)用過程：缺乏有效的團(tuán)隊(duì)組織和監(jiān)管、缺乏培訓(xùn)和宣教、未持續(xù)推進(jìn)合理的營養(yǎng)支持。(3)組織管理：管理體系缺乏營養(yǎng)支持流程、相關(guān)部分溝通不足；資源因素(醫(yī)護(hù)人員配備不足、營養(yǎng)泵配備不足)；科室文化因素(無營養(yǎng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)、營養(yǎng)師與醫(yī)生溝通不足)。(4)醫(yī)務(wù)人員因素：各專業(yè)人員職責(zé)不明確；專業(yè)背景，專業(yè)水平存在差異；人格特質(zhì)，部分人員不協(xié)助、辦事遲緩；知識，對最佳證據(jù)不熟悉；態(tài)度，體驗(yàn)到營養(yǎng)支持的負(fù)面結(jié)局(結(jié)局期望)；高強(qiáng)度工作、證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化增加復(fù)雜度(自我效能)；不愿接受新事物、怕增加工作負(fù)荷(動機(jī))；缺乏對證據(jù)的認(rèn)可，證據(jù)的普適性與臨床的個(gè)體化治療存在差異沖突(一致性)。(5)患者個(gè)體因素：不良預(yù)后、其他優(yōu)先解決問題。

1.3基于健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動促進(jìn)框架的障礙因素分析 健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動促進(jìn)框架(Integrated-promoting action on research implementation in health services framework，i-PARIHS)是經(jīng)PARIHS框架修訂而來，其核心概念等式修訂為 SI=Facn(I+R+C)。其中 SI 依然為證據(jù)的成功應(yīng)用，F(xiàn)acn(facilitation)為促進(jìn)；I(innovation)為變革內(nèi)容；R(recipient)為接受者；C(context)為組織環(huán)境；數(shù)學(xué)符號 n 次方根可理解為“促進(jìn)”這一核心元素的作用觸及變革、接受者和組織環(huán)境的各個(gè)層面。i-PARIHS 對其概念等式中的核心元素解釋為：證據(jù)是嵌入變革中的多維元素，由個(gè)人或團(tuán)隊(duì)在跨多層次的環(huán)境中實(shí)施，其中“促進(jìn)”作為活性元素，評估、調(diào)整并整合入其他3個(gè)概念結(jié)構(gòu)，促進(jìn)證據(jù)成功應(yīng)用于臨床實(shí)踐[13-14]。i-PARIHS框架指出在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，需分別對變革內(nèi)容(I)、接受者(R)和組織環(huán)境(C)3方面進(jìn)行障礙和促進(jìn)因素分析。

1.3.1變革內(nèi)容 變革指循證實(shí)踐項(xiàng)目的重點(diǎn)或內(nèi)容，包括變革團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)知識狀況，證據(jù)來源、證據(jù)明確度、與引入情境的適配度(兼容性或競爭性)，變革的創(chuàng)新性，變革中可能遇到的障礙，變革的可試性和相對優(yōu)勢[13]。

1.3.2接受者 指將直接參與實(shí)踐變革過程并受其影響的人員、提供支持者和患者[13]。針對該元素，變革促進(jìn)者需要考慮的問題：首先，人們是否希望進(jìn)行變革？是否積極接受新的想法？答案取決于目標(biāo)群體的價(jià)值觀、信念、對變革和新觀念的接受度。其次，目標(biāo)群體能否進(jìn)行變革？這又取決于其是否具備正確的技能和專業(yè)知識，是否擁有足夠的時(shí)間、資源和設(shè)備，是否有良好的學(xué)習(xí)氛圍和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，及是否能夠得到上級領(lǐng)導(dǎo)的支持，是否擁有足夠的領(lǐng)導(dǎo)力和權(quán)力對變革進(jìn)行決策。變革促進(jìn)者可采取的措施包括設(shè)定目標(biāo)、建立共識、使用激勵機(jī)制、利用項(xiàng)目管理方式、建立審查或反饋流程等，不斷評估障礙并解決不同意見和矛盾，從而建設(shè)高效團(tuán)隊(duì)。

1.3.3組織環(huán)境

1.3.3.1現(xiàn)場環(huán)境 通常是指實(shí)施變革的最小單位，如病房、診所。障礙和促進(jìn)因素分析內(nèi)容包括領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、團(tuán)隊(duì)文化、過去變革的經(jīng)歷，變革植入的機(jī)制，提供反饋的常規(guī)方法等。

1.3.3.2組織機(jī)構(gòu)環(huán)境 指實(shí)施變革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先事項(xiàng)的考慮、領(lǐng)導(dǎo)層和高層管理者對變革倡議的理解和支持，曾經(jīng)變革和改善成功的歷史，以及應(yīng)對變革的能力等相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.3.3.3外部環(huán)境 指實(shí)施變革單位所處的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，更廣意義上的政策驅(qū)動、風(fēng)俗等，以及激勵措施、監(jiān)管體制以及不同組織機(jī)構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)和關(guān)系。

Williams等[15]運(yùn)用i-PARIHS框架為先天性代謝異常患者提供營養(yǎng)管理改進(jìn)措施，證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中的障礙和促進(jìn)因素：(1)變革內(nèi)容，70%以上機(jī)構(gòu)實(shí)行患者24 h內(nèi)轉(zhuǎn)診至新陳代謝小組(包括代謝營養(yǎng)師評估)的機(jī)制、部分機(jī)構(gòu)臨床工作人員無法直接獲取患者特殊飲食和醫(yī)療管理計(jì)劃。(2)接受者，專業(yè)人員未提供個(gè)性化高能量飲食和代謝配方、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供飲食和配方的宣教及咨詢渠道。(3)組織環(huán)境：當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站為所有成年患者提供終身代謝照護(hù)服務(wù)、循證實(shí)踐實(shí)施場所未向患者提供飲食電話咨詢服務(wù)。

2 應(yīng)用品質(zhì)管理工具開展障礙因素分析

2.1魚骨圖(Cause & effect/fishbone diagram) 又名特性因素圖，是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)展出來的，故又名石川圖[16]。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。在魚骨圖分析法中通常運(yùn)用4M1E或5M1E因素進(jìn)行全方位的障礙因素分析。4M1E因素分析法是較常用的障礙因素分析法，包括人(Man)、機(jī)(Machinery)、料(Material)、法(Method & Rule)、環(huán)(Environment)5大因素，分析這些因素對開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的影響。人，指本次證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的實(shí)踐者或潛在實(shí)踐者，包括人力資源是否充足，管理層、患者、家屬、臨床醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)科室成員的知識、態(tài)度、行為、技能等是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)，通常是指相關(guān)軟件或硬件設(shè)備的支持程度，例如信息管理系統(tǒng)、血管超聲引導(dǎo)系統(tǒng)、外周靜脈顯像儀、抗血栓壓力泵等。料，是指相關(guān)物資、耗材是否充沛，如無菌耗材、靜脈留置針、宣傳資料等。法，是指法律法規(guī)、政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室或病房的制度、流程、常規(guī)、培訓(xùn)方案等是否完善，并符合證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的要求。環(huán)，即內(nèi)部和外部環(huán)境因素，常常包括病房、科室的組織文化，管理層的支持程度，以往開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)以及政策導(dǎo)向等。5M1E是在4M1E的基礎(chǔ)上增加了測量(Measurement)，即測量時(shí)采用的方法是否正確、標(biāo)準(zhǔn)。如成磊等[17]在提升早產(chǎn)兒出院家庭準(zhǔn)備度的最佳循證實(shí)踐項(xiàng)目中，進(jìn)行障礙根源分析并繪制成魚骨圖。(1)人：早產(chǎn)兒人數(shù)多且病情不穩(wěn)定；家屬缺乏相關(guān)知識、坐月子傳統(tǒng)阻礙母親參與；護(hù)士缺乏專業(yè)培訓(xùn)、缺乏專業(yè)護(hù)理人員、護(hù)士與家屬溝通不足。(2)機(jī)：缺乏母親泵奶機(jī)器、缺乏宣教視頻播放設(shè)備。(3)料：缺乏宣傳海報(bào)、缺乏宣傳手冊。(4)法：缺乏需求、能力和宣教效果的評估流程；缺乏照顧者進(jìn)入病房參與式照顧的宣教流程。

2.2SWOT分析 SWOT分析法(SWOT Analysis，也稱TOWS分析法、道斯矩陣)即態(tài)勢分析法。 20世紀(jì)80年代初由美國舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授韋里克提出，經(jīng)常被用于企業(yè)戰(zhàn)略制定、競爭對手分析等場合[18]。SWOT分析模型,包括分析相關(guān)機(jī)構(gòu)或開展項(xiàng)目的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weaknesses)、機(jī)會(Opportunities)和威脅(Threats)。因此，SWOT分析一般用于相關(guān)機(jī)構(gòu)或開展項(xiàng)目的內(nèi)外部條件各方面內(nèi)容進(jìn)行綜合和概括，進(jìn)而分析組織的優(yōu)劣勢、面臨的機(jī)會和威脅。通過SWOT分析，可以幫助相關(guān)機(jī)構(gòu)把資源和行動聚集在自己的強(qiáng)項(xiàng)和有最多機(jī)會的地方，從而使策略變得明朗。目前國內(nèi)外運(yùn)用SWOT分析進(jìn)行臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目相對較少，胡力云等[19]對我國開展循證護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行了SWOT 分析，可供參考：內(nèi)部優(yōu)勢包括循證護(hù)理與證據(jù)緊密結(jié)合、重視患者主觀意愿、合理利用醫(yī)療資源、促進(jìn)護(hù)理學(xué)發(fā)展；劣勢有循證醫(yī)學(xué)自身缺陷、國內(nèi)循證資源匱乏、文獻(xiàn)質(zhì)量堪憂；外部機(jī)遇包括國家出臺支持政策、國外循證護(hù)理發(fā)展成熟；挑戰(zhàn)有護(hù)士循證水平低、循證護(hù)理教育開展不足、護(hù)理人員短缺、護(hù)患關(guān)系緊張、科室人員配合度差。

3 小結(jié)

在障礙因素分析的過程中，收集資料可采用的方法包括定性或定量法，例如問卷調(diào)查、關(guān)鍵知情人訪談、觀察法等。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的障礙因素分析應(yīng)根據(jù)具體的臨床情景具體分析，即相同的主題在不同的單位或科室開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，其障礙因素應(yīng)存在差異。

總體來說，適合證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中障礙因素分析的理論框架和質(zhì)量工具較多，另外還包括變革理論、Rosswurn和Larrabee循證實(shí)踐變革模式等[20]。但無論采取哪種方法，障礙因素分析應(yīng)覆蓋以下幾個(gè)層面[21-22]。(1)證據(jù)(指南)層面：比如證據(jù)可用性、可信度、兼容度、易理解性/復(fù)雜性、易于實(shí)現(xiàn)等。(2)利益相關(guān)者層面，比如管理者、護(hù)士、醫(yī)生、檢驗(yàn)科工作人員、康復(fù)科工作人員、患者等，評估利益相關(guān)者對指南推薦意見以及整個(gè)指南應(yīng)用項(xiàng)目的了解程度(知識)、支持程度(態(tài)度)、技能以及患者偏好等。(3)系統(tǒng)層面，包括人力、硬件設(shè)施、軟件設(shè)施、財(cái)力、組織文化、流程、規(guī)范、資源等方面的因素。