肖本杰 畢涌

患者 男性，56 歲。因突發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐3.50 小 時，于2018 年12 月7 日 入 院?；?者12 月7 日午后駕車途中突發(fā)眩暈，伴頻繁惡心、嘔吐、出冷汗及疲乏無力，自訴呈“瀕死感”，頭轉(zhuǎn)動時眩暈加重，平臥、閉眼休息時有所緩解。持續(xù)約1 小時仍未緩解，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，頭部CT 平掃無明顯異常，因無法排除急性腦梗死可能，故建議轉(zhuǎn)診，由“120”轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)內(nèi)科急診。患者既往無類似發(fā)作史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等病史，否認頭痛、家族遺傳性疾病、暈動癥、耳科疾病或藥物過敏史，否認外傷及手術(shù)史。個人史及家族史無特殊。

診斷與治療過程 急診體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸18 次/min，血壓124/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，心律齊，腹部平軟；雙下肢無浮腫。神志清晰，頭偏向左側(cè)，查體合作，反應(yīng)略遲鈍，聲音低沉，言語清晰流利，對答切題；雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼球各向活動充分，可見自發(fā)性、向右、水平略帶旋轉(zhuǎn)眼震，改變凝視方向后眼震方向不變。左側(cè)甩頭試驗（HIT）陽性，音叉檢查雙耳聽力正常。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5 級，肌張力正常。雙側(cè)指鼻試驗、跟?膝?脛試驗穩(wěn)準，四肢深淺感覺未見明顯異常，雙側(cè)腱反射存在。雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜等指標正常。心電圖檢查未見異常。影像學(xué)檢查：頭部CT 平掃、DWI 和PWI 均無異常發(fā)現(xiàn)。遂開啟多學(xué)科診療模式，耳鼻咽喉頭頸外科會診：雙側(cè)純音電測聽對稱、耳聲發(fā)射正常；眼震電圖（變溫試驗）提示左側(cè)前庭功能明顯減退。臨床診斷為前庭神經(jīng)炎（左側(cè)上支），予地塞米松5 mg/d 靜脈滴注，1 周后改為地塞米松（規(guī)格：0.75 mg/片）1.50 mg/次（2 次/d）口服并每5 天序貫減量0.75 mg 至停藥，及甲磺酸倍他司汀12 mg/次（3 次/d）口服，同時輔以前庭康復(fù)訓(xùn)練，治療1 周后眩暈癥狀明顯減輕，未見自發(fā)性眼震，但右側(cè)凝視時仍可見水平眼震，左側(cè)甩頭試驗仍陽性，共住院10 天，出院時可直線行走，轉(zhuǎn)身時有失平衡感，囑患者出院后繼續(xù)進行前庭康復(fù)訓(xùn)練和服用甲磺酸倍他司汀，劑量同前。3 周后門診隨訪，右側(cè)凝視時眼震減弱，甩頭試驗仍陽性，未復(fù)查MRI。

討 論

“眩暈120”即“眩暈急救”，指急診就醫(yī)需即刻處理的急性眩暈患者，因明顯不適和緊張無法自行來院，需借助“120”救護車送至急診?；颊呷朐汉螅痹\醫(yī)師的首要任務(wù)就是快速甄別良性眩暈或因后循環(huán)急性缺血性卒中所致惡性眩暈［1］，特別是以急性前庭綜合征（AVS）為主要表現(xiàn)的眩暈，以爭取最佳治療時間［2］。

急性前庭綜合征包括兩種情況：一種不伴聽力異常，主要病因為前庭神經(jīng)炎或小腦后下動脈梗死；另一種則伴明顯聽力減退，病因多與突發(fā)性耳聾伴眩暈或小腦前下動脈梗死有關(guān)［3］。對于懷疑急性前庭綜合征的患者，只要滿足以下條件即可確診：單相病程、呈急性病程、持續(xù)性眩暈和（或）頭暈或不穩(wěn)癥狀數(shù)天至數(shù)周（≥24 小時）［4］。其次，在未完成或無條件即刻完成頭部MRI 檢查時，采用由甩頭試驗、眼震方向（nystagmus direction）和偏斜測試（testing skew）組成的規(guī)范化床旁查體組合（HINTS），快速對急性前庭綜合征進行診斷與鑒別診斷，方法簡便并行之有效［3］。通過HINTS 篩查后循環(huán)缺血性卒中所致急性前庭綜合征的靈敏度為95.5%、特異度71.2%［5］。引起急性前庭綜合征的病因可分為中樞性和外周性兩種，凡臨床表現(xiàn)有垂直性眼震、單純水平性眼震，或眼震可隨凝視方向改變而改變的急性前庭綜合征，其病因主要與前庭中樞系統(tǒng)病變有關(guān)；而眼震方向不隨凝視方向而改變，且水平方向眼震伴扭轉(zhuǎn)形式者，則多為前庭外周性病變所致。對于高齡并存在腦卒中危險因素的患者，若甩頭試驗呈陰性，首先考慮小腦后下動脈梗死所致，此類患者在疾病超早期，頭部MRI 可無異常發(fā)現(xiàn)，因此復(fù)查MRI 十分必要。然而，對于單側(cè)甩頭試驗陽性，表現(xiàn)為非中樞性眼震且不伴聽力障礙的急性前庭綜合征患者，更傾向于前庭神經(jīng)炎的診斷而非小腦損害。偏斜測試包括頭偏斜、眼偏斜、眼球共軛扭轉(zhuǎn)，無論中樞性或外周性前庭綜合征，偏斜測試均可呈陽性，與外周性患者相比，中樞性患者偏斜測試陽性更為多見且偏斜時間更持久，其中頭眼偏斜在前庭外周性或延髓病變患者中常表現(xiàn)為偏向患側(cè)，而腦橋和中腦病變則偏向健側(cè)；偏斜幅度高的眼球反向偏斜者主要見于前庭中樞性病變，由于前庭神經(jīng)炎是支配橢圓囊的前庭上神經(jīng)受累，其偏斜幅度低且不易發(fā)現(xiàn)，故反向偏斜在前庭神經(jīng)炎病例中較少見［3］。對于伴聽力下降的急性前庭綜合征患者，HINTS 的鑒別作用有限，而即刻頭部MRI 檢查，以及與耳科聯(lián)合診治十分必要。

前庭神經(jīng)炎是急性前庭綜合征最為常見的病因，年發(fā)病率約3.5/10 萬，可有前驅(qū)感染史，臨床癥狀以持續(xù)性眩暈、頻繁嘔吐為主，大多癥狀嚴重，體格檢查時無需扶持即可自行站立或直坐［3，6］。有4%~15%的急性前庭綜合征與急性缺血性卒中有關(guān)，小腦病變?yōu)槌Ｒ娬T發(fā)因素，其次是腦干［4，7］；由于腦干病灶少見且僅表現(xiàn)為孤立性眩暈，較易與前庭神經(jīng)炎鑒別，而由小腦卒中引起的臨床表現(xiàn)則易與前庭神經(jīng)炎相混淆，需注意鑒別診斷；一般小腦損害主要影響平衡功能，多表現(xiàn)為闊基步態(tài)、不能獨立直坐或站立，而眩暈、嘔吐等前庭癥狀并不十分明顯，此為小腦病變與前庭神經(jīng)炎的鑒別特點。

本文病例為中年男性，表現(xiàn)為單次急性發(fā)作性眩暈伴嚴重惡心、嘔吐，無耳聾，甩頭試驗陽性，高度提示前庭神經(jīng)炎所誘發(fā)的前庭神經(jīng)綜合征。急診入院后，頭部MRI 未見異常，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其他輔助檢查提示左側(cè)前庭功能減退，支持前庭神經(jīng)炎診斷［6，8］。該患者能夠及時明確診斷與鑒別診斷，主要得益于急診醫(yī)師對HINTS 等體格檢查方法的熟練運用和病史詳盡?？傊?，“眩暈120”接診的前庭綜合征病例大部分為良性眩暈，僅部分為后循環(huán)急性缺血性卒中或需及時規(guī)范診治的前庭神經(jīng)炎致惡性眩暈，急診醫(yī)師規(guī)范應(yīng)用HINTS 查體組合，同時結(jié)合必要的影像學(xué)檢查進行鑒別，即可減少誤診或漏診［7］。雖然本文病例通過“眩暈急救”獲得了良好的治療效果，但筆者認為接診醫(yī)師對前庭功能損害的評估尚不盡完善。雖然根據(jù)HINTS 查體、眼震電圖等檢查結(jié)果最終明確為前庭上神經(jīng)損害，但就規(guī)范化診斷流程而言，HINTS 查體和眼震電圖均僅為針對水平半規(guī)管病變的檢查措施，難以評估前后半規(guī)管功能及前庭下神經(jīng)病變或損害，對此不足有待今后的臨床實踐加以完善。

利益沖突無

【點評】急性前庭綜合征（AVS）是指突發(fā)性、急性、持續(xù)性（>24 小時）眩暈，病程中伴明顯惡心、嘔吐和頭運動不耐受。相當一部分急性前庭綜合征患者會因突發(fā)而急診，占急診頭暈患者的15%~20%。目前雖然針對眩暈尚缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，但我國絕大多數(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗已提示急診頭暈、眩暈病例較多，尤其是急性前庭綜合征患者。然而，由于缺乏規(guī)范化診斷流程與標準，不同醫(yī)療中心急診對急性前庭綜合征的診治仍處于比較隨意的狀態(tài)。一方面，由于不能及時識別“惡性急性前庭綜合征”，即可能由急性缺血性卒中或其他占位性病變所導(dǎo)致的嚴重情況，使許多患者因被疑為缺血性卒中或后循環(huán)缺血或椎?基底動脈供血不足，而接受各種不必要的檢查和非針對性治療，造成無效治療和醫(yī)療資源浪費；另一方面，是真正的“惡性急性前庭綜合征”未被及時識別（包括MRI 檢查陰性）使患者不能及時接受有效治療如靜脈溶栓、抗血小板治療等，病情惡化或加重，甚至導(dǎo)致死亡。因此，在繁忙的臨床實踐中，如何從“眩暈120”患者中及時識別可能的“惡性急性前庭綜合征”病例，具有極為重要的臨床意義。本文病例臨床表現(xiàn)極具典型性，作者按照目前國際上推薦的規(guī)范檢查方法，第一時間排除了“惡性急性前庭綜合征”可能，確診為急診極為常見的急性前庭綜合征——前庭神經(jīng)炎為其誘發(fā)原因，經(jīng)循證治療，使患者獲得良好結(jié)局。學(xué)習(xí)此例，我們可以得到以下經(jīng)驗和啟發(fā)：（1）掌握急性前庭綜合征患者的問診技巧。雖然“眩暈120”患者癥狀嚴重，有明顯不適，患者及其家屬十分緊張，但急診醫(yī)師須保持清醒的頭腦并從容應(yīng)對，仔細了解現(xiàn)病史（發(fā)病前驅(qū)情況、發(fā)病時間與形式、癥狀性質(zhì)及程度、伴隨癥狀、可能的誘發(fā)加重因素等）和重要的個人史（頭暈眩暈史、偏頭痛史、各種血管性危險因素、其他重要疾病史、服藥史等）。此時，腦卒中風(fēng)險評估（如使用ABCD 量表）對進一步診斷與鑒別診斷有很大的幫助。（2）掌握急性前庭綜合征患者的體格檢查技巧。急診醫(yī)師應(yīng)掌握規(guī)范化的體格檢查程序，其診斷意義遠大于各種輔助檢查，切勿成為“只會開檢查單的店小二”！這些檢查項目包括簡要的系統(tǒng)檢查和詳細的神經(jīng)耳科檢查，尤其是眼球運動（眼位、眼球各方向運動、復(fù)視、自發(fā)或誘發(fā)眼震）、聽力、共濟運動。自2009 年HINTS“套餐”檢查驗證的臨床研究成果發(fā)表以來，該項檢查“套餐”已被大量臨床研究和實踐所證實，其敏感性和特異性均優(yōu)于MRI。經(jīng)HINTS“套餐”檢查排除前庭周圍性病變后，即應(yīng)及時進行頭部MRI 檢查，同時還應(yīng)注意約15%的患者在發(fā)病早期（<48 小時）DWI 可能呈陰性的特點，堅持復(fù)查，避免漏診。本文作者在文中提供了一些具有臨床意義的經(jīng)驗，如小腦卒中患者通常有明顯的軀干共濟失調(diào)癥狀，患者難以在無幫助或扶持下坐穩(wěn)（雙上臂抱于胸前，能坐穩(wěn)而不傾倒）和行走（直線行走和Romberg 征陽性），而前庭神經(jīng)炎患者，雖然大多不能配合該項檢查，但通常可完成上述檢查。（3）掌握急診頭暈和（或）眩暈診斷流程。傳統(tǒng)教科書一般建議對頭暈和（或）眩暈患者進行前庭周圍性/中樞性病因分類，然而該分類方法只是“紙上談兵”，缺乏臨床可操作性。更為實用的建議，是依據(jù)病史、病程分為急性、陣發(fā)性及慢性前庭綜合征，再依據(jù)癥狀特征、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、發(fā)作持續(xù)時間，按照常見疾病診斷標準進行診斷，即先明確癥狀特點，再確定臨床綜合征，最后按照標準進行診斷。

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李焰生教授）

【點評】大多數(shù)頭暈或眩暈患者均就診于各醫(yī)療中心的急診，發(fā)病時患者及其家屬精神比較緊張，在這種情況下急診醫(yī)師如何積極接診“眩暈120”，快速甄別良惡性眩暈并將患者分診至相應(yīng)科室接受恰當?shù)脑\治，既是臨床技能的鍛煉也是減少誤診或漏診的重要措施。本文作者對病史敘述精煉、重點突出、體格檢查與輔助檢查項目詳盡、診斷證據(jù)確鑿、治療措施完善，討論部分通過引用近年文獻對急性前庭綜合征的發(fā)病機制和理論、診斷環(huán)節(jié)、鑒別診斷要點進行分析和歸納，深入淺出，層次分明，并對本文病例進行具體說明，有理有據(jù)，且對接診經(jīng)驗進行恰當總結(jié)，為一篇優(yōu)秀的病例報告。

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 藺林教授）