趙奎 余建

作者單位：443300 湖北省宜都市第一人民醫(yī)院骨科

指骨骨折是手外科常見的創(chuàng)傷性損傷，一期處理的好壞對(duì)后期手功能的恢復(fù)起決定性作用。若處理不當(dāng)，會(huì)造成手的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。隨著生物醫(yī)學(xué)材料的不斷發(fā)展，指骨骨折的內(nèi)固定方式目前也有了多種選擇，常用的內(nèi)固定材料有克氏針、鋼絲、AO 螺釘和微型鋼板、髓內(nèi)針、微型外固定支架、可吸收棒等[1]。近年來(lái)，研究報(bào)道治療手部掌指骨骨折微型鋼板療效更優(yōu)[1～3]，但手精細(xì)而靈巧、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，指骨短小、關(guān)節(jié)多、肌肉肌腱附著點(diǎn)多，極小的移位或成角都會(huì)影響手的功能，內(nèi)固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折部位和類型、軟組織損傷情況、患者經(jīng)濟(jì)承受能力、現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件等因素而異，過于籠統(tǒng)得出結(jié)論并不妥當(dāng)。我科自 2014年10月～2017年12月，采用克氏針交叉內(nèi)固定治療開放性指骨骨折52 例，取得了較好的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月～2017年12月我科收治并采用克氏針交叉內(nèi)固定治療的52 例（66指）開放性指骨骨折患者為研究對(duì)象，年齡17～69歲，平均（40.8±13.7）歲。其中男41 例（54 指），女11 例（12 指）；致傷原因：碾壓傷23 例，切割傷12例，摔傷10 例，車禍傷7 例；近節(jié)指骨骨折18 指，中節(jié)指骨骨折21 指，末節(jié)指骨骨折27 指。術(shù)前行X 線檢查確診為指骨骨折，排除陳舊性、病理性骨折，不伴血管神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間1.0～4.0h，平均（2.0±0.7）h。

1.2 方法急診清創(chuàng)、骨折復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)：臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，前臂扎氣囊止血帶或指根用橡皮條止血。患者平臥于可透視骨科手術(shù)臺(tái)上，患肢外展，雙氧水、生理鹽水交替沖洗3 次，常規(guī)消毒、鋪巾。徹底清創(chuàng)，清理骨折斷端瘀血及嵌插的軟組織，必要時(shí)延長(zhǎng)傷口以充分顯露骨折斷端。復(fù)位，依次于指骨頸兩側(cè)、越過骨折線從遠(yuǎn)端向近端鉆入直徑1.0mm 克氏針至指骨基底，呈冠狀位交叉固定，且不超過關(guān)節(jié)面。被動(dòng)活動(dòng)指間或掌指關(guān)節(jié)，骨折斷端穩(wěn)定。C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及交叉克氏針位置滿意。剪短克氏針，針尾折彎，留于皮外。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5d 以預(yù)防感染。合并肌腱損傷者術(shù)后石膏外固定3 周，術(shù)后第2 天復(fù)查正斜位片，行手指主動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后21 天開始系統(tǒng)功能康復(fù)訓(xùn)練，每月復(fù)查拍片，骨折線消失后拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間及手關(guān)節(jié)功能。手關(guān)節(jié)功能采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間手術(shù)時(shí)間25～50min/指，平均（39.7±7.2）min/指。住院時(shí)間3～10d，平均（6.4±2.1）d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率本組52 例患者傷口均一期愈合，術(shù)后隨訪4～12 個(gè)月，平均（6.3±2.3）個(gè)月，針道淺表感染3 指，感染率4.5%，經(jīng)換藥、拔除克氏針后愈合，未影響最終治療；無(wú)深部感染；無(wú)克氏針?biāo)蓜?dòng)或斷裂等固定物不良事件發(fā)生；所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間6～12 周，平均（8.6±1.8）周，無(wú)骨折移位及骨不連發(fā)生。

2.3 功能評(píng)價(jià)手關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能良好，末次隨訪中優(yōu)33 例，良12 例，差7 例，優(yōu)良率為86.5%。

3 討論

手在日常生活和工作中具有重要作用，人類90%以上的活動(dòng)、勞動(dòng)通過手部動(dòng)作完成，作為勞動(dòng)器官，手常常因?yàn)橥饬ψ饔枚l(fā)生損傷。文獻(xiàn)報(bào)道手部掌指骨骨折發(fā)生率占全身骨折的10%，指骨骨折約占上肢骨折的18%，是手部最常見的骨折[5]。手是人的第二雙眼睛，其功能直接影響生活質(zhì)量。指骨骨折治療多遵循以下原則[6]：力求解剖復(fù)位；輕便又牢固的固定；早期活動(dòng)與功能鍛練。嚴(yán)禁旋轉(zhuǎn)、短縮、側(cè)方成角和大于10°的掌背側(cè)成角。目前臨床評(píng)價(jià)開放性骨折損傷程度最常用的分類方法仍為Anderson-Gustilo 分型，骨折固定是治療的中心環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代觀念認(rèn)為[7]：對(duì)于開放性骨折初次手術(shù)固定物的選擇，如患者全身情況允許，且可保證良好的軟組織覆蓋，可選擇確實(shí)的內(nèi)固定。清創(chuàng)同時(shí)行骨折復(fù)位內(nèi)固定并不增加開放性骨折感染的風(fēng)險(xiǎn)，相反一期固定可消除骨折端對(duì)皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散，利于血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)及傷口閉合、肢體功能的恢復(fù)。指骨骨折的手術(shù)治療以克氏針或微型鋼板內(nèi)固定最為常見。微型鋼板生物力學(xué)特性好，但需對(duì)軟組織及骨膜進(jìn)行較大范圍的剝離，會(huì)進(jìn)一步破壞骨折斷端血供，影響骨折愈合。指骨細(xì)小，鋼板、螺釘置入并非易事，且耗時(shí)，而鋼板置入會(huì)占據(jù)一定空間，增加傷口皮膚縫合的張力，不能保證內(nèi)固定物有良好的軟組織覆蓋。鋼板做為無(wú)生命的異物植入后可導(dǎo)致機(jī)體局部抵抗力低下、抗菌藥物難以發(fā)揮作用，易造成感染。術(shù)后一旦傷口感染、周圍軟組織缺血壞死，將會(huì)導(dǎo)致鋼板外露、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，臨床應(yīng)用微型鋼板內(nèi)固定治療開放性指骨骨折受到一定限制。

克氏針應(yīng)用于臨床已有70 多年的歷史，一直是手外科最常用的內(nèi)固定物，其經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單。指骨骨折經(jīng)皮髓內(nèi)克氏針固定技術(shù)是將克氏針從遠(yuǎn)端縱行打入，穿過中央腱及關(guān)節(jié)面[8]。由于固定不夠牢固，不能控制旋轉(zhuǎn)和短縮，且穿過關(guān)節(jié)面和指伸肌腱，不利于手指功能鍛煉，目前已較少使用。1973年Green 等[9]描述了經(jīng)皮交叉克氏針固定技術(shù)，兩根克氏針從側(cè)中線穿入，避免損傷側(cè)腱束和伸肌腱帽，交叉于骨折線。從此，克氏針交叉內(nèi)固定技術(shù)作為一種經(jīng)典的指骨內(nèi)固定方法廣泛應(yīng)用于臨床。盡管內(nèi)固定材料不斷更新?lián)Q代，但克氏針在臨床上仍占據(jù)重要地位，在手部骨折治療中仍被廣泛運(yùn)用。對(duì)其他內(nèi)固定材料無(wú)法固定的復(fù)雜骨折，克氏針常能取得滿意療效[10]?？耸厢樑c微型鋼板內(nèi)固定均是治療指骨骨折的有效手段，但各有利弊[11，12]。對(duì)于指骨關(guān)節(jié)周圍骨折，交叉克氏針閉合固定可獲得更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13]。胡洪涌等[14]研究認(rèn)為近節(jié)指骨遠(yuǎn)段及頭部骨折宜采用交叉克氏針內(nèi)固定，更有利于患指功能恢復(fù)，治療中節(jié)指骨骨折應(yīng)優(yōu)先選擇克氏針，克氏針置入內(nèi)固定在治療末節(jié)指骨骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折等有特殊優(yōu)勢(shì)。江克羅等[15]采用克氏針內(nèi)固定治療拇指近節(jié)指骨骨折62 例，療效優(yōu)58 例，良2 例，可2 例。趙根隆等[16]報(bào)道微型鋼板與克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療指骨骨折療效無(wú)明顯差異。付世杰等[17]報(bào)道改良克氏針交叉內(nèi)固定治療中節(jié)指骨A2.3 型骨折較微型鋼板有明顯優(yōu)勢(shì)。

克氏針內(nèi)固定治療開放性指骨骨折的優(yōu)勢(shì)：①應(yīng)用廣泛，有的骨折必須用克氏針，如小的撕脫骨折、末節(jié)指骨骨折等；②經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小，對(duì)骨折斷端血供損傷小；③無(wú)內(nèi)固定物裸露，便于傷口的閉合和愈合；④使用靈活，可根據(jù)骨折線的特點(diǎn)采取不同的進(jìn)針方向，如為橫形骨折時(shí)，可以采取交叉固定；當(dāng)為長(zhǎng)斜形骨折時(shí)，可以垂直于骨折線平行固定；⑤針尾留在皮外，二次取出方便，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。但其缺點(diǎn)也很明顯：①針尾留在皮外，容易導(dǎo)致針道感染；②無(wú)加壓作用，易出現(xiàn)松動(dòng)和滑脫，不利于骨折愈合；③斜形鉆針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)不易固定，克氏針易在側(cè)方皮質(zhì)上滑移，對(duì)術(shù)者有一定的技術(shù)要求。

手術(shù)體會(huì)：①進(jìn)針點(diǎn)選擇指?jìng)?cè)面與指背交界連線、與骨干成30°～45°銳角為宜，避免損傷血管、神經(jīng)，可先垂直進(jìn)針，待針尖錨住骨質(zhì)后再傾斜至預(yù)定角度進(jìn)針；②克氏針應(yīng)穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)，針尖露出骨皮質(zhì)1～2mm，但不能穿過關(guān)節(jié)面，以免固定不牢靠或影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能；③重視甲床的修復(fù)，末節(jié)指骨骨折伴甲床損傷時(shí)，骨折固定后，可用顯微外科技術(shù)修復(fù)甲床，如清創(chuàng)拔除的指甲板完整，可清洗后將其植回；④如果固定確切，術(shù)后即可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行患指功能鍛煉，無(wú)需行石膏外固定；⑤骨折線模糊時(shí)，應(yīng)盡早拔除克氏針，利于患指功能的完全恢復(fù)。

綜上所述，一期克氏針交叉內(nèi)固定治療開放性指骨骨折操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)，術(shù)后并發(fā)癥少，手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床療效滿意。熟練掌握操作技術(shù)和手術(shù)技巧，仍不失為治療開放性指骨骨折的經(jīng)典術(shù)式。