萬凌屹 黃佳梅 劉 莉 楊云珍 丁彩飛

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是婦科常見疾病，是導(dǎo)致育齡期女性月經(jīng)失調(diào)和排卵障礙性不孕的重要病因之一，臨床癥狀見月經(jīng)不調(diào)、不孕、肥胖、黑棘皮征、多毛等，其發(fā)病率因種族而異，為5%～15%[1-2]。西藥促排卵可在一定程度上促進(jìn)卵泡發(fā)育，但仍可能出現(xiàn)卵泡發(fā)育不良，無法獲得有效卵子，卵子無法正常排出等問題，且促排時間有限制，藥物副作用也不容忽視。筆者通過長期臨床實踐觀察，中醫(yī)藥能增加促排卵的成功率。本文從陰陽學(xué)說角度出發(fā)，探討應(yīng)用《景岳全書》固陰煎治療PCOS 排卵障礙，現(xiàn)闡述如下。

1 PCOS 西藥促排卵治療現(xiàn)狀

PCOS 小卵泡無發(fā)育及排卵障礙是育齡期女性最大的困擾，目前西醫(yī)治療主要通過口服藥物及肌注各類促性腺激素（HMG）誘導(dǎo)排卵，克羅米芬是首選促排卵藥物，但該藥較強的競爭雌激素受體作用可影響子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液形狀，內(nèi)膜薄，宮頸黏液稠厚都是引起高排卵率，低受孕率的重要因素；來曲唑（商品名：芙瑞）為第3 代芳香化酶抑制劑，藥物半衰期較短，可以阻斷雄激素與雌激素間的轉(zhuǎn)化，且不干擾雌激素受體，引起內(nèi)源性HMG 分泌增多使卵泡發(fā)育，減少多胎妊娠及卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險；人絕經(jīng)期HMG 或卵泡刺激素（FSH）有利于卵泡的募集，其可以增強顆粒細(xì)胞芳香化酶的活性刺激卵泡的生長和成熟，同時也提高雌激素水平，較口服藥物有優(yōu)勢，但筆者臨床發(fā)現(xiàn)以下幾種情況并不少見：（1）卵泡發(fā)育基礎(chǔ)期單純口服藥物卵泡發(fā)育較為緩慢，除了同時應(yīng)用雌激素藥物以使卵泡與子宮內(nèi)膜同步外，還需加用FSH 或尿HMG，需要藥物的聯(lián)合使用較單一藥物治療誘導(dǎo)排卵；（2）以上促排卵藥物使用后卵泡仍不發(fā)育，或發(fā)育遲緩，加大促排卵藥物劑量后體內(nèi)激素水平波動，易出現(xiàn)出血情況；（3）促排卵后卵泡發(fā)育監(jiān)測成熟，但血激素測定雌激素水平低下，提示空卵泡，或卵子質(zhì)量欠佳，受精可能性低，無促黃體生成素（LH）峰無法正常排出；（4）對促排卵藥物劑量，停藥時機的把握不當(dāng)常成為卵巢過度刺激的危險因素。因此西藥促排卵有局限，該病的治療要點就在于如何使這部分患者獲得數(shù)量適中、質(zhì)優(yōu)的卵母細(xì)胞[3]。

2 PCOS 的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)無PCOS 病名，根據(jù)其癥狀屬于“閉經(jīng)”“崩漏”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”等病癥范疇，病位主要在腎、肝、脾三臟，病機本虛標(biāo)實，脾腎虛為本，氣滯、痰濕、血瘀為標(biāo)。對于育齡期有生育要求但排卵功能障礙的患者，促排卵是重要的治療手段。研究表明，陰精虧虛、津液虧損是誘導(dǎo)排卵失敗的主要病機，需腎中陰精充盛配合促排卵藥主動可增其效[4]。

3 中醫(yī)藥在PCOS 促排卵中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為，陰精施，陰血攝，則精成其子，血成其胎，卵泡屬陰精，卵泡的生長發(fā)育與腎陰精密切相關(guān)，發(fā)育成熟后的順利排出則賴于陽之鼓動；成形有賴于陰精充盈、制動則依靠陽氣充足。夏桂成[5]認(rèn)為，腎藏精，腎之陰陽動態(tài)轉(zhuǎn)化，經(jīng)水調(diào)，精卵發(fā)育成熟有賴于陰精，“重陰必陽”，重陰不足則無法與腎陽轉(zhuǎn)化，經(jīng)后期血海由空逐漸滿溢，卵泡的發(fā)育屬于生殖節(jié)律中的陰長陽消，陰長是物質(zhì)基礎(chǔ)，其質(zhì)與量決定于陰強與弱[6]。卵為生殖之精，精藏于腎，卵泡發(fā)育成熟及排出的動力與腎精充盛密切相關(guān)[7]，腎陽的溫煦，腎陰漸長，天癸至卵泡生長發(fā)育節(jié)律正常[8]；瘀血內(nèi)阻、痰濕阻礙腎陽的溫煦及氣化，天癸、沖任受阻；精血失于生化與滋養(yǎng)，陽之生發(fā)鼓動受到抑制卵泡無以正常發(fā)育及排出[9]。概況而言，一在于腎之精、血不足，即陰的不足，則生成及轉(zhuǎn)化均無基礎(chǔ)，二是病理產(chǎn)物的形成阻礙了陰陽之間的轉(zhuǎn)化，目前研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可多方位、多靶點調(diào)控下丘腦－垂體－卵巢軸，可改善卵泡發(fā)育微環(huán)境及卵子質(zhì)量、提高卵巢反應(yīng)性、促卵泡順利排出[10-12]。有研究認(rèn)為，卵泡發(fā)育不良其基本病機在于腎虛血瘀；經(jīng)后血?？仗摷又I陽虛氣血運行不暢成瘀，補腎活血養(yǎng)血法可卵泡發(fā)育及排卵[13]。女子以肝為先天，肝腎同源相生，腎陰滋養(yǎng)肝疏泄調(diào)達(dá)，且入藏于腎陰，若失司則卵泡發(fā)育不良，補腎疏肝為主活血可顯其效[14]。王肖等[15]提出，卵泡的發(fā)育成熟，需要腎中精氣的蒸騰氣化及脾胃運化水谷精微，脾腎二臟同為至陰，相互滋養(yǎng)，因此促排過程中宜脾腎雙補，增泡助卵，增加卵巢的血液供應(yīng)，以募集更多的優(yōu)勢卵泡及提供卵泡生長發(fā)育成熟所需的精微物質(zhì)，則卵泡方可順勢而出。

4 張景岳陰陽觀及固陰煎釋義

“陰陽者，天地之道也?！保ā端貑枴り庩枒?yīng)象大論》）任何事物內(nèi)部都存在著相互聯(lián)系又相互對立的陰陽兩方面，相互依存、互為根本，任何一方都不能脫離另一方而單獨存在，每一方都以相對的另一方的存在作為自己存在的前提和條件，且陰中有陽，陽中有陰，相互對立的陰陽雙方中的任何一方都包含著另一方。明代著名醫(yī)家張景岳推崇陰陽之說，互根互用互藏，并將其不斷融會貫通，形成了獨特的陰陽觀，他認(rèn)為“陰陽皆崇重”，即重陽而不忽視對陰的顧護(hù)，并曰“不知此一陰字，正陽氣之根也。蓋陰不可以無陽，……陽不可以無陰，……”（《類經(jīng)圖翼·真陰論》）；“陽非有余，陰常不足”（《類經(jīng)附翼》），對于婦科疾病“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”（《新方八略引》）的重要理論更是成為思辨的指導(dǎo)原則，治療婦科疾病也注重將陰陽互生、互根、互用、互藏發(fā)揮于臨床。

固陰煎出自于《景岳全書·固陣篇》，藥物組成為：人參（適量）、熟地（三五錢）、山藥（炒二錢）、山茱萸（一錢半）、遠(yuǎn)志（炒七分）、炙甘草（一二錢）、五味子（十四粒）、菟絲子（炒香二三錢），全方配伍精當(dāng)，為肝腎陰虛之證經(jīng)方，旨“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”，以補、固其“陰”為重。方中熟地補血滋陰、益精填髓，菟絲子溫腎補肝、止遺固精，陰陽并補，兩藥共奏“陰得陽升而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮”之意，山茱萸補益肝腎、收澀固精，五味子補腎寧心、益氣生津，人參、山藥、甘草健脾補益中氣，全方滋補肝腎，補血填精，精血足則沖任調(diào)。研究表明，熟地黃可影響生殖內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)狀，調(diào)節(jié)小鼠脾細(xì)胞和卵巢顆粒細(xì)胞[16]；菟絲子可調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌、卵巢功能，對于羥基脲所致的排卵障礙有明顯的改善作用[17]。

5 典型驗案

馮某，女，35 歲，公司職員，1-0-0-1，2010 年因“月經(jīng)稀發(fā)2 年”于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，診斷為PCOS，予人工周期調(diào)整月經(jīng)周期，2011 年克羅米芬促排卵后指導(dǎo)同房后妊娠順產(chǎn)一女，2015 年欲生育二胎，多次查基礎(chǔ)性激素水平LH、睪酮（T）偏高，外院間斷予達(dá)英-35 口服。2018 年7 月25 日再于我院就診，月經(jīng)第3 天查激素水平正常范圍，B 超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，予克羅米芬聯(lián)合HMG 促排卵2 次，均出現(xiàn)卵泡發(fā)育遲緩，卵泡成熟后測血雌二醇（E2）水平低于200ng/L，兩個周期未受孕。2018年10 月15 日月經(jīng)第5 天復(fù)診癥見患者經(jīng)量偏少，色紅無塊，伴腰膝酸軟，足跟痛，時有頭暈耳鳴，手足心熱，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)，辨證屬肝腎陰虛，熱伏沖任，治擬滋補肝腎，養(yǎng)陰益精，予固陰加減：熟地20g，山茱萸10g，菟絲子、太子參、山藥各15g，當(dāng)歸10g，白術(shù)15g，五味子、甘草各6g，共7 劑，水煎，早晚2 次溫服，同時予克羅米芬50mg，口服每天1 次，共5 天，促排卵；月經(jīng)第10 天二診腰膝酸軟、手足心熱好轉(zhuǎn)，大便稍有干結(jié)，B 超復(fù)查見內(nèi)膜厚0.5cm，右側(cè)最大卵泡1.0cm×0.9cm，中藥加予生地黃12g 益腎養(yǎng)陰，柏子仁10g 潤腸，3 劑，早晚溫水煎服，及人絕經(jīng)期HMG 針75IU 肌注3 天后三診B 超提示右卵巢成熟卵泡1.8cm×1.9cm，查血E2 312ng/L，LH 24mIu/mL，前方去生地黃，加仙靈脾、肉蓯蓉、炒川芎、赤芍各10g 溫陽活血，7 劑早晚2 次溫服；四診腰酸及手足心熱明顯緩解，舌紅苔薄，脈細(xì)略數(shù)，前方去川芎、赤芍、肉蓯蓉加枸杞子、覆盆子各10g 滋補肝腎，平補陰陽，月經(jīng)至期未潮，查尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）（+），提示妊娠，后定期隨訪至今胎兒發(fā)育良好。

按：本案為月經(jīng)后期、不孕癥，證屬肝腎陰虛，陰陽失調(diào)。腎寓藏真陰為先天之本，“五臟之陽，非此不能發(fā)，五臟之陰，非此不能滋”，故腎之陰精充盛為女性生殖重中之重；“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，卵泡發(fā)育及排出即是陰陽轉(zhuǎn)化的過程。隨著卵泡發(fā)育，腎精不斷充盈封藏，并化生為腎陽，使腎陽漸長，氤氳之日以達(dá)到腎中陰陽平衡，促進(jìn)卵泡順利排出，故治療上當(dāng)順應(yīng)陰陽消長變化。一診患者肝腎之陰不足癥狀顯著，以固陰煎原方重用熟地、萸肉、菟絲子補肝腎之陰，益精填髓促進(jìn)卵泡發(fā)育，“孤陰不生，獨陽不長”，此時重用補陰亦是在補陽之基礎(chǔ)；二診屬排卵前期，故以仙靈脾、肉蓯蓉溫補腎陽，此加用HMG針，“陽中求陰，陰中求陽”，以助陰陽平衡促進(jìn)卵泡排出。臨床將中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀機理研究相結(jié)合，充分發(fā)揮中藥多靶點整體長效性和西藥單靶點速效性，協(xié)同互補，療效優(yōu)于單一治療，也為經(jīng)方在婦科疾病中靈活應(yīng)用開辟了思路。