張金艷，王喜良，檀暢，魏威，鄒朋書，羅麗雙，孟繁杰，于月新

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，沈陽(yáng) 110016)

一、病例資料

患者，女，1990年出生，初中文化。2014年結(jié)婚，婚后同居生活，性生活正常，同年孕40 d因胚胎停育行人工流產(chǎn)，未行流產(chǎn)胚胎的絨毛染色體分析，后未避孕未孕3年。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期30～50 d，行經(jīng)時(shí)間4～5 d。2017年1月在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行子宮輸卵管造影檢查提示：左側(cè)輸卵管阻塞，右側(cè)輸卵管通而不暢。2017年4月來我院以不孕癥就診，基礎(chǔ)檢查：身高153 cm，體重60 kg，體重指數(shù)(BMI)23.1 kg/m2，體貌特征智力均無(wú)明顯異常，無(wú)心血管、肝、膽、脾等臟器的功能異常。超聲檢查提示：左側(cè)卵巢6.6 cm×5.1 cm，內(nèi)有囊性包塊(巧克力囊腫可能性大)，竇卵泡數(shù)1枚；右側(cè)卵巢2.1 cm×1.4 cm，竇卵泡數(shù)0枚；子宮前位，大小形態(tài)正常，內(nèi)膜厚度1.5 cm，宮頸長(zhǎng)度正常且光滑；外陰及陰道均無(wú)明顯異常；盆腔無(wú)粘連；乳房發(fā)育正常。第5天內(nèi)分泌檢查結(jié)果提示：催乳素(PRL)8.61 nmol/L，F(xiàn)SH 23.8 U/L，LH 7.95 U/L，E229.39 pmol/L，孕酮(P)1.84 nmol/L，睪酮(T)0.80 nmol/L，抗苗勒管激素(AMH)0.01 ng/ml。夫婦雙方外周血染色體分析結(jié)果：女方45，X(48)/47，XXX(8)，男方染色體未見明顯異常。精液常規(guī)結(jié)果提示正常。因女方染色體異常，輸卵管條件不佳，存在卵巢儲(chǔ)備功能減退(DOR)，但生育愿望迫切，經(jīng)遺傳咨詢并給予充分知情告知后，患者拒絕保守治療，要求IVF-ET助孕。該病例醫(yī)療處理均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

經(jīng)過前期反復(fù)調(diào)理，患者基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)適合進(jìn)入促排周期，共計(jì)促排卵2個(gè)周期，均為微刺激方案，即月經(jīng)第3天克羅米芬(高特制藥，塞浦路斯)啟動(dòng)促排，卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠制藥)10 000 U，36 h后取卵。該患者于2017年6月進(jìn)行第1個(gè)取卵周期，獲1枚成熟卵。取卵后4 h于中央孔培養(yǎng)皿中授精，受精后16～18 h觀察原核情況，為正常受精。常規(guī)于Quinn’s-1026卵裂培養(yǎng)液(SAGE，美國(guó))中微滴培養(yǎng)，每天早上8時(shí)左右觀察胚胎分裂情況，第3天下午將胚胎轉(zhuǎn)移到Quinn’s-1029囊胚培養(yǎng)液(SAGE，美國(guó))中繼續(xù)培養(yǎng)，此枚胚胎發(fā)育緩慢于一般胚胎，第2天(D2)為2細(xì)胞胚胎，D3為4細(xì)胞胚胎，D5為桑椹胚，D6下午僅為囊胚期的1期，根據(jù)Gardner囊胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)估，囊胚狀態(tài)尚不符合冷凍標(biāo)準(zhǔn)(我中心囊胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)：D5、D6、D7每天上下午各觀察1次，3期以下當(dāng)天不予冷凍，留待次日繼續(xù)觀察；3期以上CC級(jí)別以上為可用囊胚予以冷凍)。本例患者所獲1枚胚胎至D7早晨觀察囊胚達(dá)到4BC標(biāo)準(zhǔn)。鑒于患者DOR情況，決定再行第2周期的促排，以期爭(zhēng)取時(shí)間積攢胚胎，提高成功妊娠的幾率。第2次促排獲得2枚成熟卵正常受精1枚，于D6形成1枚4CC囊胚。2個(gè)促排周期后患者由于經(jīng)濟(jì)原因放棄繼續(xù)促排。鑒于患者凍存的兩枚胚胎情況，經(jīng)告知患者充分知情同意后決定移植D7囊胚，移植后14 d血HCG 2 371 U/L，28 d超聲檢查可見宮內(nèi)妊娠囊，并可見原始心管搏動(dòng)，確定為宮內(nèi)臨床妊娠。妊娠18周行羊水穿刺檢查染色體核型46，XN，未見明顯異常；孕24周胎兒大體畸形篩查未見明顯異常?；颊呖谑稣麄€(gè)孕期平穩(wěn)無(wú)不良情況發(fā)生，于妊娠39周剖宮產(chǎn)一健康男嬰，體重3 400 g，1 min Apgar評(píng)分10分，同時(shí)做臍帶血染色體微陣列分析(CMA)結(jié)果未見明顯異常；經(jīng)后期定期隨訪，孩子身體和智力發(fā)育均正常?；颊弑救水a(chǎn)后8個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)來潮，經(jīng)期經(jīng)量和產(chǎn)前基本一致；近期隨訪患者自述半年來月經(jīng)周期明顯延長(zhǎng)，2個(gè)月1次，行經(jīng)時(shí)間2～3天，經(jīng)量明顯漸少且有更年期的輕微癥狀，產(chǎn)后未再接受婦科內(nèi)分泌的檢查及相關(guān)的激素支持治療。

二、討論

45，X/47，XXX是特納(Turner)綜合征(TS)的一種嵌合體形式[2]。在TS中存在47，XXX嵌合細(xì)胞的病例占3%～4%，而45，X/47，XXX的發(fā)生率僅占TS的1.7%[3-5]，其臨床癥狀相比純合型45，X常常較輕，預(yù)后也較好。研究表明，45，X/47，XXX患者通常不需要激素治療就可有正常的身高、初潮和規(guī)律的月經(jīng)周期，加之體貌特征等臨床癥狀不典型，在婚育前很難發(fā)現(xiàn)并診斷[3-6]，往往是進(jìn)入青春期后因停滯增長(zhǎng)的身高、異常的第二性征發(fā)育、月經(jīng)初潮時(shí)間和周期的不正常，甚至是進(jìn)入成年后因卵巢組織退化萎縮、功能衰竭面臨不孕時(shí)，來院就診發(fā)現(xiàn)染色體異常而被確診。本文報(bào)道的患者外部體貌特征除了身高偏矮外，無(wú)其他典型的TS表現(xiàn)，生殖系統(tǒng)發(fā)育基本正常，且有過1次自然妊娠胚胎停育史，但未行流產(chǎn)物的絨毛染色體分析，之后短短幾年患者的卵巢功能呈現(xiàn)漸進(jìn)式衰退狀態(tài)，符合嵌合型TS患者生殖系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)程特點(diǎn)。患者因流產(chǎn)后多年不孕來院就診，行輔助生殖技術(shù)(ART)前常規(guī)染色體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)45，X/47，XXX嵌合，且卵巢功能已呈現(xiàn)衰退趨勢(shì)，最后借助IVF-ET技術(shù)移植1枚D7囊胚后成功妊娠并產(chǎn)下健康男嬰。

有研究認(rèn)為，45，X/47，XXX嵌合型TS的形成機(jī)制，可能是正常二倍體受精卵形成后的有絲分裂早期(即胚胎期的第2天)，X染色體分離發(fā)生差錯(cuò)，產(chǎn)生了45，X和47，XXX兩種細(xì)胞系并都得以存活，而正常的46，XX細(xì)胞系在發(fā)生了染色體不分離后消失[3-4，7-8]。也有研究認(rèn)為，隱匿性嵌合體和組織特異性嵌合體的存在，可能導(dǎo)致臨床癥狀較輕的純合型45，X和45，X/47，XXX等嵌合體系中還有少量的46，XX正常核型[9-10]。近年來，熒光原位雜交(FISH)等分子遺傳學(xué)技術(shù)的應(yīng)用證實(shí)了越來越多的隱匿性嵌合體的存在。雖然采用口腔頰黏膜細(xì)胞及性腺等組織進(jìn)行染色體核型分析和分子遺傳學(xué)研究分析的結(jié)果不盡相同[9，11]，但均發(fā)現(xiàn)第2種甚至第3種細(xì)胞系的存在[10，12]。此外45，X/47，XXX患者臨床表現(xiàn)的差異與兩種細(xì)胞系的嵌合比例關(guān)系一直是遺傳學(xué)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于嵌合程度、受累X染色體片段不同，可導(dǎo)致臨床表現(xiàn)及生育力不同[13]。這是由于組織特異性嵌合體的存在導(dǎo)致不同組織中染色體嵌合程度與外周血染色體核型并不一定完全一致，其不一定能真實(shí)反映生殖腺的情況。本例患者外周血染色體核型分析及體格檢查，與許詠樂等[14]研究中的病例3(高比例嵌合體)45，X(44)/46，XX(1)/47，XXX(5)病歷資料類似，雖然細(xì)胞體系中45，X占有高比例，但后者還包含有極低比例的正常核型，除身高和DOR癥狀外，其他體貌特征均不具備明顯的TS特點(diǎn)，外周血核型分析所體現(xiàn)的少量46，XX和47，XXX嵌合比例可能與患者性腺組織中真正的染色體嵌合比例不一致。此兩例患者都非常幸運(yùn)，借助IVF-ET助孕成功妊娠。

TS女性的身高及卵巢發(fā)育與Xp11-p22和Xq22-q26區(qū)的矮小同源盒基因(SHOX)及其他基因的單倍體劑量不足有關(guān)[15]，SHOX表達(dá)不足會(huì)導(dǎo)致身材矮小，重復(fù)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致身高增加，而45，X/47，XXX嵌合型患者其臨床癥狀尤其卵巢的功能相比純合型45，X常常較輕，預(yù)后也較好，可能由于47，XXX細(xì)胞系中多出的1條X染色體的過度轉(zhuǎn)錄彌補(bǔ)、減輕了45，X細(xì)胞系因缺少1條X染色體表現(xiàn)出的多個(gè)基因單倍體劑量不足效應(yīng)。

由于TS患者有可能生育非整倍體患兒，因此有學(xué)者建議在該類患者行IVF-ET助孕時(shí)輔以胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)(PGT)。但考慮到此類患者獲卵率和胚胎形成率都不盡理想，且目前多數(shù)中心PGT仍采取活檢囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞用于遺傳診斷，該技術(shù)本身對(duì)胚胎是一項(xiàng)有創(chuàng)的操作，成本效益對(duì)于此類患者仍有待商榷，如何能使患者的利益最大化，嘗試何種受孕方式還需要具體情況具體分析。本例患者行IVF-ET助孕時(shí)，卵巢功能已經(jīng)呈現(xiàn)減退甚至衰竭的狀態(tài)，2個(gè)促排周期僅獲取3枚卵，最后形成2枚胚胎，且胚胎質(zhì)量都不是優(yōu)級(jí)，若施行PGT檢測(cè)，對(duì)于患者來說既有風(fēng)險(xiǎn)又不經(jīng)濟(jì)，患者最后移植1枚評(píng)級(jí)較高的D7囊胚。有文獻(xiàn)報(bào)道移植D7囊胚也可獲得正常的妊娠結(jié)局[16]。且我中心自2016年實(shí)施所有囊胚一律培養(yǎng)至D7的培養(yǎng)策略以來，已有11位患者受益于D7單囊胚移植，成功妊娠并誕下健康嬰兒。

目前，關(guān)于TS嵌合體的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療取得了一定進(jìn)展，但在臨床工作中如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療仍有待進(jìn)一步研究。雖然有極少數(shù)45，X/47，XXX嵌合型患者可以自然受孕并生育正常子女，但流產(chǎn)、死產(chǎn)及生育非整倍體患兒等染色體異常后代的風(fēng)險(xiǎn)仍很高。因此，對(duì)于該類患者進(jìn)行必要的生育指導(dǎo)和孕中期的產(chǎn)前診斷，配合未培養(yǎng)細(xì)胞FISH、高通量測(cè)序等檢測(cè)方法，以及孕期胎兒系統(tǒng)彩超檢查等，有助于及時(shí)篩查出生缺陷患兒，確保此類患者的優(yōu)生優(yōu)育。