劉思曼，林秀

(廣西壯族自治區(qū)生殖醫(yī)院，南寧 530021)

一、病例資料

患者，女，40歲，因“胚胎移植后8 d，腹脹3 d”于2019年10月25日入院?；颊咴蜉斅压芤蛩夭辉邪Y在我院行IVF-ET助孕治療，行常規(guī)長方案促排卵，LMP 2019年9月18日，10月12日B超引導(dǎo)下行取卵術(shù)采卵17個(gè)，10月17日向?qū)m內(nèi)移植囊胚2個(gè)，術(shù)后予常規(guī)黃體支持治療。10月23日出現(xiàn)下腹脹，逐漸加重，伴口干、尿量減少，于10月25日至我院就診，急查B超顯示：子宮內(nèi)膜厚17.9 mm，雙側(cè)卵巢增大，腹水，雙側(cè)胸腔積液，以“卵巢過度刺激綜合征(OHSS)(重度)”收入院。既往2011年因“不孕癥”在外院行腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)。月經(jīng)初潮10歲，7/28～37 d，G0P0。入院查體：生命體征正常，心臟聽診未見明顯異常，雙下肺部聽診呼吸音稍減弱，未聞及雜音，腹部膨隆，腹壁稍緊張，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，會(huì)陰及雙下肢無水腫。

入院后完善相關(guān)檢查，予黃體支持、人血白蛋白、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉等擴(kuò)容治療，記錄24 h出入量、監(jiān)測(cè)腹圍及體重，密切復(fù)查各項(xiàng)血液指標(biāo)。因腹脹加重及出現(xiàn)會(huì)陰水腫并逐漸加重，3次行腹腔穿刺術(shù)引流腹水。11月10日復(fù)查B超顯示：宮內(nèi)早孕(孕6+周，可見胎心搏動(dòng))，左附件混合性包塊(30 mm×20 mm×15 mm)，雙側(cè)卵巢增大(左側(cè)卵巢大小104 mm×90 mm×60 mm，右側(cè)卵巢大小78 mm×65 mm×59 mm)，腹水(肝腎隱窩、下腹部、子宮前方、子宮后方分別見最大前后徑52 mm、53 mm、63 mm、37 mm液性暗區(qū))，雙側(cè)胸腔積液(左側(cè)最大范圍38 mm×37 mm，右側(cè)最大范圍28 mm×16 mm)。住院期間患者時(shí)有陰道少許褐色流血，無腹痛不適。11月13日復(fù)查B超顯示：宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好，左附件混合性包塊(31 mm×20 mm×18 mm，異位妊娠？)?？紤]宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(hetertopic pregnancy，HP)。術(shù)前血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)8.92×109/L，血紅蛋白(Hb)117 g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)32.6%，肝功能：白蛋白(ALB)36.6 g/L。當(dāng)日在硬膜外麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔大量淡黃色積液，緩慢吸凈腹水約3 000 ml(用時(shí)30 min)，術(shù)中可見子宮增大(約8 cm×8 cm×7 cm)，左側(cè)輸卵管壺腹部增大約3 cm×2 cm，增大處淤血呈暗紅色。探查明確后行輸卵管妊娠病灶開窗取胚術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中血壓72～110/40～65 mmHg，心率65～95次/min，指脈氧飽和度(SPO2)99%～100%，手術(shù)時(shí)間總長67 min(包括吸引腹水時(shí)間)，術(shù)中出血2 ml，輸液2 000 ml。緩慢釋放腹腔氣體拔除腹部套管針Trocar，患者出現(xiàn)干咳、氣緊、煩躁，即調(diào)整為頭高臀低位，加強(qiáng)吸氧，腹部加壓，靜推地塞米松20 mg。5 min后上訴癥狀加重，血壓82～112/50～75 mmHg，心率108～120次/min，SPO288%～95%，心律不齊，聽診兩肺部可聞及較多濕性啰音?？紤]急性左心衰，靜推呋塞米20 mg、西地蘭0.2 mg+5%葡萄糖液20 ml，靜滴氨茶堿等。病情逐漸好轉(zhuǎn)并平穩(wěn)。查血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。術(shù)后繼續(xù)給予黃體支持、輸注人血白蛋白等治療。11月19日復(fù)查B超顯示：宮內(nèi)早孕(孕7+周，可見胎心搏動(dòng))，雙側(cè)卵巢增大(左側(cè)卵巢大小102 mm×97 mm×62 mm，右側(cè)卵巢大小63 mm×60 mm×55 mm)，少量腹水(肝腎隱窩、下腹部、子宮前方、子宮后方分別見最大前后徑23 mm、44 mm、35 mm、26 mm液性暗區(qū))，左側(cè)胸腔積液(最大范圍64 mm×19 mm)。患者一般情況好，予出院，囑其繼續(xù)黃體支持治療，每周門診復(fù)診，孕3個(gè)月產(chǎn)科門診建卡產(chǎn)檢。隨訪至今，目前孕24+周，產(chǎn)檢無特殊，母胎一般情況良好。

二、討論

OHSS和HP均為輔助生殖技術(shù)(ART)的并發(fā)癥，隨著ART的發(fā)展，約20%～30%的患者在ART助孕過程中可能發(fā)生不同程度的OHSS，中重度OHSS約占3%～8%[1]。而HP在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的發(fā)生率為0.5%～1%[2-3]。OHSS主要病理改變?yōu)槊?xì)血管通透性增加，液體從血管內(nèi)進(jìn)入第三組織間隙，可形成大量胸水、腹水。HP即宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的一種病理妊娠現(xiàn)象，其治療方案有期待治療、保守治療及手術(shù)治療等，以手術(shù)治療效果最為顯著。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療HP是安全可行、有效的，相較于開腹手術(shù)，它具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、對(duì)子宮刺激小等優(yōu)勢(shì)[4-5]。一般腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域設(shè)立腹腔壓力為10～15 mmHg，術(shù)中并發(fā)癥并不多見，如術(shù)中維持氣腹壓力≤12 mmHg，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[6]，對(duì)胎兒的影響也較小[7]。本例患者在術(shù)中維持腹壓在10～12 mmHg，手術(shù)過程均較為順利，在手術(shù)結(jié)束拔除Trocar后，發(fā)生急性左心衰。

對(duì)于重度OHSS合并HP的患者，因腹腔內(nèi)存在大量腹水，無法對(duì)異位妊娠病灶有效電凝或電切，導(dǎo)致手術(shù)較為棘手，故術(shù)前需要吸凈腹腔的大量腹水，在此過程中，我們利用吸引器緩慢吸出腹水，而此時(shí)，腹腔壓力因有CO2建立的氣腹存在，并沒有發(fā)生太大變化。在手術(shù)結(jié)束排出腹腔內(nèi)大量CO2，并且手術(shù)已抽吸腹腔大量腹水，致使腹腔內(nèi)壓力迅速下降，下腔靜脈阻力減低，同時(shí)膈肌下移，肺部血容量擴(kuò)增，回心血容量驟然增加，并且術(shù)中輸液速度較快，心臟前負(fù)荷增加；手術(shù)采取椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中常需配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及部分交感神經(jīng)阻滯，增加CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)[8]，有可能造成高碳酸血癥，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷加大[9]，從而發(fā)生急性左心衰。對(duì)于該患者，在術(shù)前建立氣腹后，我們注意到需要緩慢吸除腹水(一開始低腹壓，在腹水緩慢減少過程中，緩慢增加腹壓)，因手術(shù)過程順利，放松了警惕，在手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備拔除Trocar時(shí)，未注意緩慢釋放腹腔中CO2的同時(shí)應(yīng)給與予腹部加壓，導(dǎo)致出現(xiàn)急性左心衰。但在我們迅速給予強(qiáng)心、利尿、增加腹壓等有效對(duì)癥處理后，患者心衰得到快速好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本病例對(duì)今后我們的臨床工作有幾點(diǎn)警示：(1)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后需謹(jǐn)慎手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，留意手術(shù)細(xì)節(jié)變化，不能松懈；(2)麻醉科醫(yī)師應(yīng)充分了解OHSS患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，避免術(shù)中因患者體位改變致使壓迫性低血壓而發(fā)生加快輸液的錯(cuò)誤評(píng)估；(3)當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，診斷應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)給予對(duì)癥治療。