操小馬，徐曉華，劉 瑜，周 巍

(合肥市第二人民醫(yī)院口腔科，合肥 230031)

牙周炎指細(xì)菌侵犯導(dǎo)致的牙周組織慢性炎癥，其治療的關(guān)鍵是清除牙周袋內(nèi)的致病菌[1]。牙周炎多發(fā)于35歲以上人群，若未及時(shí)治療，炎癥可擴(kuò)散至牙骨質(zhì)、牙槽骨和牙周膜等，最終發(fā)展為牙周炎[2]。牙周炎的常見病因是創(chuàng)傷性咬合、牙石、菌斑等，臨床表現(xiàn)主要是牙齒松動(dòng)、牙周溢膿、牙周袋形成等，其早期臨床癥狀不明顯，易被忽視，診斷發(fā)現(xiàn)時(shí)多已十分嚴(yán)重，甚至只能拔除炎癥牙齒。牙周治療結(jié)束后，牙齦微生物菌群數(shù)量發(fā)生變化，以牙周致病菌數(shù)量下降最明顯[3]。牙周炎基礎(chǔ)治療后牙菌斑會(huì)再附著，需要在牙周治療期間通過根面平整手術(shù)和牙齦下定期刮治，以實(shí)現(xiàn)對(duì)牙菌斑的控制。在牙周牙髓治療過程中聯(lián)合激光照射治療可有效提高牙周組織愈合率，抑制深層細(xì)菌繁殖，但半導(dǎo)體激光不能去除牙石，只能起到輔助殺菌的作用[4-5]。本研究采取控制單一變量方法分析牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療對(duì)重度牙周炎疾病的治療效果，以期為治療重度牙周炎疾病提供新的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年3月至2018年3月在合肥市第二人民醫(yī)院口腔科治療的重度牙周炎患者50例(50顆患齒)為研究對(duì)象，其中男24例，女26例，年齡34～70歲，平均(53±7) 歲。根據(jù)治療方式不同將患者分為對(duì)照組(n=24)和研究組(n=26)，其中對(duì)照組男13例、女11例，年齡34～70歲，平均(53±6)歲；研究組男14例、女12例，年齡 34～70歲，平均(53±7)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡34～70歲；牙齒臨床附著喪失超過5 mm，牙齒牙槽骨破壞>1/2牙根長(zhǎng)度，牙齒松動(dòng)度3度以下，無牙髓炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)前采用非甾體抗炎藥、抗生素治療；②妊娠期孕婦；③患有血液病、高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腎炎等相關(guān)系統(tǒng)性疾??；④嚴(yán)重齲齒牙齒，患牙接受過根管治療，重度磨耗牙，隱裂牙。

1.3方法 治療前全面了解患者基本情況(年齡、性別、飲酒史、吸煙史等)、疾病史和家族遺傳疾病史。對(duì)照組采用牙周牙髓治療方法，首先行全口超聲齦上潔治術(shù)，并拍攝牙根尖片，隨后行患牙根管治療。有效根管治療的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者無不適癥狀，且對(duì)牙齒外形及功能滿意；根管治療后X線片顯示根管內(nèi)部填充較為嚴(yán)密，根尖與根充物距離為0.5～2 mm。根管治療1周后，對(duì)患牙行2次超聲齦下刮治治療，并平整牙根面。研究組采用牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療，牙周牙髓治療方法同對(duì)照組，根管治療1周后，對(duì)患牙行超聲齦下刮治和半導(dǎo)體激光治療，半導(dǎo)體激光功率為1.5 W，治療20 s，分2次完成，并平整牙根面。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前和治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的探診深度(probing depth，PD)、附著喪失(attachment loss，AL)水平、出血指數(shù)(bleeding index，BI)，治療前和治療后12個(gè)月的牙齒松動(dòng)度情況，兩組治療前后均拍攝根尖片。PD指牙齦袋底或牙齦溝底與齦緣的距離。AL水平指探診深度與齦緣至釉牙骨質(zhì)界面距離之差。BI指將牙周探針深入牙齦袋或齦溝內(nèi)，觀察探針取出后30 s 牙齦改變及出血情況，Mazza標(biāo)準(zhǔn)將BI分為5級(jí)，0級(jí)：牙齦正常，無出血、無炎癥；1級(jí)：探針不出血，牙齦發(fā)生炎癥性改變；2級(jí)：點(diǎn)狀出血；3級(jí)：血液沿著牙齦緣擴(kuò)散；4級(jí)：血液充滿齦溝并溢出；5級(jí)：自動(dòng)出血[6]。牙齒松動(dòng)度：主要診斷牙齒松動(dòng)方向，Ⅰ度：唇舌/臉頰方向松動(dòng)；Ⅱ度：唇舌/臉頰以及近中、遠(yuǎn)中方向均有松動(dòng)；Ⅲ度：唇舌/臉頰、垂直方向、遠(yuǎn)近中均有松動(dòng)[7]。兩組檢查由同一組研究人員按照同一檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，各種操作嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后PD比較 治療前兩組PD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PD逐漸降低，治療6個(gè)月、12個(gè)月PD低于治療前(P<0.05)；治療12個(gè)月，研究組PD低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月對(duì)照組247.97±0.466.46±0.346.21±0.296.35±0.38研究組267.95±0.436.33±0.305.61±0.225.60±0.21 組間F=8.638 P=0.016 時(shí)點(diǎn)間F=7.365 P=0.020 組間·時(shí)點(diǎn)間F=8.021 P=0.018

PD：探診深度；對(duì)照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療

2.2兩組治療前后AL水平比較 兩組治療前AL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月AL均低于治療前(P<0.05)，呈下降趨勢(shì)，研究組治療12個(gè)月AL水平低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月對(duì)照組248.21±0.446.44±0.346.05±0.276.16±0.26研究組268.19±0.476.21±0.365.89±0.215.79±0.22 組間F=7.348 P=0.021 時(shí)點(diǎn)間F=11.068 P=0.008 組間·時(shí)點(diǎn)間F=9.986 P=0.012

AL：附著喪失；對(duì)照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療

2.3兩組治療前后BI比較 兩組治療前、治療3個(gè)月BI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3、6、12個(gè)月兩組BI呈下降趨勢(shì)，且研究組各時(shí)點(diǎn)低于對(duì)照組，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組 別例 數(shù)治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療12個(gè)月對(duì)照組244.21±0.443.15±0.541.95±0.771.76±0.76研究組264.19±0.453.14±0.360.62±0.110.45±0.12 組間F=4.122 P=0.023 時(shí)點(diǎn)間F=7.537 P=0.012 組間·時(shí)點(diǎn)間F=5.387 P=0.006

BI：出血指數(shù)；對(duì)照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療

2.4兩組治療前、治療12個(gè)月牙齒松動(dòng)度比較 兩組治療前、治療12個(gè)月牙齒松動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組重度牙周炎患者治療前、治療12個(gè)月牙齒松動(dòng)度比較 (例)

對(duì)照組：牙周牙髓治療；研究組：牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療

2.5兩組典型病例治療前后根尖片比較 選取兩組典型病例各1例，采用國(guó)際牙科聯(lián)盟的FDI牙位表示法，對(duì)照組26牙位患齒，PD及AL平均值8 mm左右，松動(dòng)度Ⅱ度；研究組47牙位患齒，PD及AL平均值8 mm左右，松動(dòng)度Ⅱ度。治療12個(gè)月后，兩組典型病例牙槽骨均有明顯再生，見圖1、2。

a：治療前；b：治療6個(gè)月；c：治療12個(gè)月

a：治療前；b：治療6個(gè)月；c：治療12個(gè)月

3 討 論

牙髓和牙周組織由牙囊和牙乳頭發(fā)育而來，其中牙囊發(fā)育為牙周組織，牙乳頭發(fā)育為牙髓組織[8-9]。人體牙齒從萌發(fā)到脫落的整個(gè)過程中，牙體牙髓組織均具有重要的自我保護(hù)功能。牙周炎時(shí)，牙本質(zhì)小管開放、牙骨質(zhì)缺損、牙骨質(zhì)暴露等，牙髓組織發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng)[10-11]。重度牙周炎可引發(fā)牙髓壞死、慢性牙髓炎、急性牙髓炎等。人體牙周組織發(fā)生病變可通過牙本質(zhì)小管、側(cè)枝根管、副根管、根尖孔等影響牙根周圍牙髓組織，引發(fā)不同程度的炎癥反應(yīng)[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，去除感染牙髓后，受破壞的牙周組織出現(xiàn)明顯修復(fù)[14-15]。重度牙周炎患者牙齒還會(huì)出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)，導(dǎo)致患牙根尖區(qū)的受力發(fā)生變化，使根尖區(qū)血流供應(yīng)明顯減少，最終導(dǎo)致牙髓壞死。此外，口腔厭氧細(xì)菌與牙周和根尖病變密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，大部分牙周炎由多種細(xì)菌混合感染牙髓引起，可見牙髓組織感染與多樣復(fù)雜的微生物群落有關(guān)[16-18]。

重度牙周炎患者的牙髓功能會(huì)發(fā)生變化。在臨床上，不能僅根據(jù)有無口腔疾病癥狀判斷牙齒的健康狀態(tài)。有研究提出，牙髓牙周的聯(lián)合治療較傳統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療以及單純牙體治療的效果更優(yōu)[19]。牙周組織炎癥程度與牙髓狀態(tài)高度相關(guān)，根管治療是根管的封閉系統(tǒng)治療，可大大降低牙髓組織和牙周組織交互感染，從而有效控制牙周炎癥。牙髓組織一旦出現(xiàn)炎癥，立即根管治療可有效改善相關(guān)炎癥指標(biāo)。對(duì)于重度牙周炎患者，治療前應(yīng)充分了解患者基本情況，尤其是疾病史，并全面檢查患者口腔；對(duì)于一部分牙髓壞死的多根牙，應(yīng)注意剩余部分牙髓仍可通過鄰牙根髓獲得營(yíng)養(yǎng)。

目前，激光技術(shù)已經(jīng)大量運(yùn)用于牙周疾病的治療，分為半導(dǎo)體激光、氦氖激光等[20]。激光具有較好的殺菌作用，適用于牙周軟組部位，對(duì)牙齦色素和血紅蛋白具有較強(qiáng)的親和力，可使軟組織精確分離，并可密封工作區(qū)域，加速血管收縮，減少術(shù)后腫脹。半導(dǎo)體激光主要通過生物促進(jìn)、熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等途徑作用于患處，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)治療方法的療效更好。

孫寧和崔婷[21]研究發(fā)現(xiàn)，與單純齦下刮治相比，齦下刮治聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療可有效改善PD、BI，并可較好地控制牙周炎癥，半導(dǎo)體激光治療起到徹底清潔、去污的作用，還可增強(qiáng)局部組織反應(yīng)，有利于牙齦愈合，且對(duì)鄰近組織無熱損傷，從而減輕探診出血，降低牙周袋深度，但對(duì)牙齒松動(dòng)度的改善不明顯。本研究結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組治療后PD均逐漸降低，且治療6個(gè)月、12個(gè)月PD低于治療前；研究組治療12個(gè)月PD低于對(duì)照組，但兩組治療前、治療12個(gè)月牙齒松動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。錢巾雄[22]使用半導(dǎo)體激光治療牙周炎也得出類似結(jié)果。曹云峰等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，半導(dǎo)體激光可直接作用于牙髓神經(jīng)末梢，有效抑制神經(jīng)對(duì)外界刺激的反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)還可封閉毛細(xì)血管，減少出血。此外，半導(dǎo)體激光治療還可有效促進(jìn)牙髓、牙本質(zhì)復(fù)合體的修復(fù)，減少術(shù)后牙本質(zhì)的過敏反應(yīng)，有效改善牙周炎癥狀。

綜上所述，牙周牙髓治療聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療較單純牙周牙髓治療改善重度牙周炎癥狀的效果更明顯，由于本研究的研究對(duì)象數(shù)量有限，故仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。