韓巧玲，韓林華，劉 晨，蔣雨宸，韓曉慶，王紅陽

(1.唐山市婦幼保健院內(nèi)科，河北 唐山063000； 2.唐山市第二醫(yī)院內(nèi)科，河北 唐山063000；3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院a.呼吸科，b.骨外科，河北 唐山063000)

醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的肺部并發(fā)癥，其多見于體質(zhì)較差且合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者[1]。隨著中國人口老齡化的發(fā)展，老年人下肢骨折的發(fā)生率逐年上升，尤以股骨粗隆間骨折最為常見，目前老年股骨粗隆間骨折多主張盡早行手術(shù)治療，手術(shù)治療可促進(jìn)骨折愈合、早期下地活動(dòng)，同時(shí)減少因骨折所出現(xiàn)的各種并發(fā)癥[2-3]。而老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥也較多，其中較常見的為肺部并發(fā)癥(以肺部感染最為常見)。目前，臨床尚無統(tǒng)一的老年股骨粗隆間骨折患者出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)評估量化指標(biāo)，臨床醫(yī)師多根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或行內(nèi)科會(huì)診后評估肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著股骨粗隆間骨折患者肺部感染的惡化，局部炎癥反應(yīng)逐漸發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)，參與炎癥反應(yīng)的炎癥因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等)通過增強(qiáng)分解代謝反應(yīng)來促進(jìn)肌肉組織中的蛋白質(zhì)或脂肪分解丟失[5-7]。炎癥反應(yīng)后期表達(dá)水平升高的急性期反應(yīng)蛋白[C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)]在炎癥反應(yīng)中也發(fā)揮一定作用[8]。早期識別老年下肢骨折圍手術(shù)期發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)，可為臨床工作提供依據(jù)，同時(shí)及時(shí)給予干預(yù)，對提高手術(shù)的安全性，改善患者預(yù)后有重要意義。本研究旨在探討老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于唐山市第二醫(yī)院與華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院診治的86例老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的臨床資料，其中男37例、女49例，年齡62～82歲，平均(67.5±7.7)歲。肺炎的診斷指標(biāo)參照醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[9]，滿足相關(guān)的臨床診斷依據(jù)及病原學(xué)診斷依據(jù)即可診斷[10]。而患者股骨粗隆間骨折術(shù)后隨訪患者因合并肺炎發(fā)生的不良事件包括輕癥肺炎發(fā)展為重癥肺炎、呼吸衰竭、感染性休克甚至死亡等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷致閉合性股骨粗隆間骨折入院且行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療；②圍手術(shù)期發(fā)生肺炎；③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或原發(fā)性肺癌、前列腺癌等嚴(yán)重疾?。虎诨颊咭缽男圆罨蚺R床資料不完整等。上述患者按照是否發(fā)生不良事件分為預(yù)后不良組(17例)和預(yù)后良好組(69例)。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院與華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法及觀察指標(biāo) 所有患者均采集外周靜脈血10 mL，收集在肝素管中并送到醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室冷凍保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清CRP和PCT水平，試劑盒分別購自上?？道噬锟萍加邢薰竞蜕虾ｂ暡┥锟萍加邢薰荆瑱z測步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。觀察兩組患者在年齡、受傷機(jī)制(摔傷、車禍、其他)、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙、飲酒、受傷至術(shù)前時(shí)間(<6 h、6～24 h、>24 h)、體質(zhì)指數(shù)(≥28 kg/m2)、貧血史、低蛋白血癥、CRP、PCT方面的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、Evans分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者血清CRP與PCT水平比較 預(yù)后不良組患者的血清CRP與PCT水平均明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者發(fā)生不良事件的影響因素 兩組患者年齡>70歲、受傷機(jī)制(摔傷、車禍、其他)、高血壓、

表1 兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的一般資料比較

a為χ2值，余為t值

糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、受傷至術(shù)前時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2、貧血史、低蛋白血癥等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良組的CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L比例高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表3；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L是患者繼發(fā)不良事件死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表2兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者的血清CRP與PCT水平比較

組別例數(shù)CRPPCT預(yù)后良好組 6918.0±3.02.3±0.6預(yù)后不良組 1728.0±7.03.5±0.9t值3.8803.500P值<0.0010.001

CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

表3 兩組老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發(fā)生不良事件的單因素分析

CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

表4 老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發(fā)生不良事件的影響因素分析

CRP：C反應(yīng)蛋白；PCT：降鈣素原

3 討 論

肺炎是臨床常見的疾病之一，其病理過程相對復(fù)雜，是由血液循環(huán)的炎癥細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6等)及急性期反應(yīng)蛋白共同參與的過程，若處理不當(dāng)會(huì)由局灶性的炎癥反應(yīng)發(fā)展為全身性的炎癥反應(yīng)，如膿毒血癥、休克等[11-12]。有研究表明，炎癥是一個(gè)相對復(fù)雜的病理過程，不同的炎癥細(xì)胞因子和急性期蛋白在不同的疾病中發(fā)揮不同作用，因此不同疾病、不同時(shí)期，甚至不同的年齡和性別等因素均可能導(dǎo)致產(chǎn)生不同的感染標(biāo)志物及其表達(dá)水平的差異[13]。對于老年股骨粗隆間骨折患者，骨折及手術(shù)治療作為一種應(yīng)激，均可引發(fā)機(jī)體一系列氧化應(yīng)激及過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致一系列炎癥因子表達(dá)水平升高同時(shí)使患者免疫力下降，且極易合并肺炎，這是骨折后長期臥床所致，嚴(yán)重者甚至可引發(fā)多臟器功能障礙[6]。而老年肺炎患者早期往往缺乏特異性表現(xiàn)，目前臨床針對老年股骨粗隆間骨折患者出現(xiàn)肺部感染的治療及預(yù)后評估尚無統(tǒng)一意見，經(jīng)驗(yàn)性診療有時(shí)會(huì)耽誤患者的治療，一旦病情惡化發(fā)展為重癥肺炎，患者的死亡率則大大增加[14-15]。因此，尋找一種能早期監(jiān)測老年股骨粗隆間骨折患者不良預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)具有重要意義。

在肺部炎癥的發(fā)展過程中，機(jī)體主要經(jīng)歷兩種病理生理變化，即炎癥反應(yīng)與急性期反應(yīng)[16]。局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，使得大量炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)，演變成全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重疾病惡化[17]。而急性期反應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)分泌激素參與，包括糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰島素、生長激素與胰高血糖素等[18]。其中，炎癥因子和神經(jīng)內(nèi)分泌激素均會(huì)導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，不僅包括蛋白質(zhì)和脂肪的分解代謝增強(qiáng)，還會(huì)導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，進(jìn)而促進(jìn)糖原異生或糖原合成增加[19]。據(jù)報(bào)道，為解決手術(shù)患者的分解代謝異常，圍手術(shù)期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]?；颊咝g(shù)后康復(fù)過程中若發(fā)生肺炎，相關(guān)的炎癥標(biāo)志物不僅包括炎癥因子，還包括急性期反應(yīng)蛋白(CRP和PCT)，它們在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮不同的作用，與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，CRP和PCT是在炎癥因子(腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素-6)的刺激下由肝內(nèi)和肝外細(xì)胞產(chǎn)生，其中CRP水平升高通常發(fā)生在特異或非特異性細(xì)菌感染、手術(shù)與病毒感染等過程中[21]。其表達(dá)水平具有個(gè)體差異，有些患者即使感染已被控制但CRP水平仍較高[15]。雖然CRP是感染的診斷指標(biāo)，但它不能反映感染的嚴(yán)重程度，因此預(yù)后價(jià)值有限。PCT在細(xì)菌感染中顯著增加，但在病毒感染中不會(huì)有明顯變化[22]。其在不同的組織和器官中大量生產(chǎn)，并在細(xì)菌毒素和促炎細(xì)胞因子的共同作用下釋放到血液循環(huán)中[23]。PCT可在早期感染后2～3 h內(nèi)被檢測出表達(dá)水平的差異，其峰值在6～12 h出現(xiàn)并持續(xù)24～28 h。PCT水平與炎癥的嚴(yán)重程度成正比[19]。因此，PCT被認(rèn)為是評估細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度、疾病預(yù)后的可靠指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的血清CRP與PCT水平均明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，說明老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者圍手術(shù)期若發(fā)生不良事件，血清中CRP與PCT的表達(dá)水平則明顯升高，這可能由于發(fā)生不良事件使炎癥反應(yīng)加重。但也有研究表明，PCT可作為診斷膿毒血癥的重要標(biāo)志物，其診斷價(jià)值均明顯高于CRP、炎癥因子及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等相關(guān)感染指標(biāo)[17]。

本研究結(jié)果顯示，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L可作為評估老年股骨粗隆間骨折合并肺部感染患者預(yù)后不良的指標(biāo)。這提示，若臨床圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折患者的血清CRP與PCT水平升高，一方面應(yīng)警惕患者肺炎加重的可能，另一方面當(dāng)兩者超過一定數(shù)值時(shí)，應(yīng)注意不良事件的發(fā)生率大大增加，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的抗感染對癥支持治療以改善患者預(yù)后。CRP與PCT的定量測量相對炎癥因子的定量測量不僅簡單方便，且成本相對較低，因此它們可作為老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期預(yù)后評估的常規(guī)指標(biāo)。

綜上所述，CRP≥25 μg/L與PCT≥3.0 μg/L是老年股骨粗隆間骨折合并肺炎患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。