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針刺鎮(zhèn)痛的研究進展

2020-01-07 09:50:42崔曉光
醫(yī)學(xué)綜述 2019年24期
關(guān)鍵詞:電針腰椎間盤穴位

關(guān) 嘯,崔曉光

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué),哈爾濱 150081; 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,哈爾濱 150001)

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)。疼痛可以產(chǎn)生一系列的病理生理改變,如對呼吸系統(tǒng),術(shù)后疼痛引起胸廓活動受限,肺泡通氣量下降,進而引起組織氧供不足,嚴重時因咳痰無力引發(fā)肺感染危及生命[1];對心血管系統(tǒng),疼痛引起交感神經(jīng)活性增強,誘使心動過速、血壓升高,若患者存在心血管基礎(chǔ)疾病,其甚至有心肌梗死和心力衰竭的風(fēng)險。此外,由于術(shù)后疼痛延長了患者的臥床制動時間,靜脈栓塞的風(fēng)險也隨之升高[1]。對內(nèi)分泌系統(tǒng),疼痛致使抗利尿激素及腎上腺素分泌增加,前者引起水鈉潴留,后者引起血糖升高。如果對疼痛不加以控制,則患者活動受限、食欲不振、營養(yǎng)攝入減少[2]。除上述生理方面的改變外,疼痛也給患者的心理帶來諸多影響,如入睡困難、煩躁、焦慮等[1]。目前,雖然臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物種類繁多,但每種鎮(zhèn)痛藥物均有其不可忽視的缺點,如阿片類藥物可引起呼吸抑制和成癮等[3];非甾體抗炎藥有胃腸道不良反應(yīng)、降低血小板聚集能力以至增加出血風(fēng)險、天花板效應(yīng)等[4]。因此,聯(lián)合其他非藥物鎮(zhèn)痛方式,通過多模式鎮(zhèn)痛,在減少術(shù)后疼痛藥物不良反應(yīng)的同時提高患者術(shù)后的舒適程度,具有十分重要的意義。 現(xiàn)就針刺鎮(zhèn)痛的研究進展予以綜述。

1 針刺鎮(zhèn)痛的機制和方式

20世紀60年代,針刺療法已廣泛運用于多種中小型手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn),針刺鎮(zhèn)痛與神經(jīng)-體液因素有關(guān)[5];其通過促進內(nèi)源性阿片肽釋放及上調(diào)炎癥反應(yīng)中的局部內(nèi)啡肽和周圍阿片受體[6],同時抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)的產(chǎn)生[7],進而達到鎮(zhèn)痛效果。針刺鎮(zhèn)痛是一個綜合性的過程,其涉及多通路、多水平。Fang等[8]研究發(fā)現(xiàn),通過干預(yù)脊髓背角神經(jīng)元的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。Kanai等[9]認為,電針治療可通過下調(diào)背根神經(jīng)節(jié)的瞬時受體電位香草酸受體1的磷酸化水平和降鈣素基因相關(guān)膚表達水平,干預(yù)神經(jīng)病理性疼痛早期外周敏化。另有研究證實,電針對背根神經(jīng)節(jié)中的小直徑神經(jīng)元瞬時受體電位香草酸受體1和P2X3均有調(diào)控作用[10]。通過針刺治療可以提高疼痛感受閾值和耐受閾值,抑制體表痛,減輕甚至消除深部痛和牽涉痛,緩解急性疼痛、慢性疼痛,同時能減輕疼痛的情緒反應(yīng),改善患者的生活質(zhì)量。

針刺鎮(zhèn)痛發(fā)展到至今,已衍生出多種針刺方式,包括:①經(jīng)皮穴位電刺激[11],也稱針刺樣經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,是將祖國醫(yī)學(xué)中的穴位與西方國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法相結(jié)合,用低頻脈沖電流代替有創(chuàng)針刺用于急性或慢性疼痛。②毫針針刺[12],用長度在2寸以內(nèi)的針具刺入體表穴位,以達到調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。③電針針刺[13]。電針針刺是在毫針作用于穴位的基礎(chǔ)上,連接電針器以輸出脈沖電流,將毫針的刺激與電的生理效應(yīng)相結(jié)合,以更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。④皮膚針針刺[14]。依據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的皮部理論,手持多針細柄,用針尖在定位皮部進行扣打,以達到調(diào)和臟腑目的。⑤皮內(nèi)針針刺[15],又稱“埋針”,將用30號或32號不銹鋼絲制成的麥粒型或圖釘型的針具刺入皮內(nèi),固定后留置一定時間,避免了反復(fù)刺激,并利用其持續(xù)刺激作用,達到治療疾病的目的。

2 針刺鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用

針刺可在臨床許多術(shù)式、多個部位的疼痛中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,但針刺療法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的機制尚未完全明確。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)的不斷完善給傳統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛帶來了一定沖擊。目前,臨床麻醉通常采用多種模式聯(lián)合的復(fù)合麻醉技術(shù)。針刺鎮(zhèn)痛作為復(fù)合麻醉的組成部分之一,在臨床應(yīng)用較為廣泛;且對于不同部位的鎮(zhèn)痛,其穴位配伍方法不同,產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果也有所不同。

2.1頭頸區(qū)針刺鎮(zhèn)痛 針刺鎮(zhèn)痛在頭頸部位主要用于眼科手術(shù)、拔牙術(shù)、甲狀腺手術(shù)、氣管插管后所致的咽喉痛、頸椎病頸痛等。頭頸區(qū)應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛具有方便、生理干擾小等優(yōu)點。許家駿等[16]觀察了針藥復(fù)合麻醉用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,他們將研究對象分為表面麻醉組、球后麻醉組、針藥聯(lián)合麻醉組,所選針刺穴位為中醫(yī)鎮(zhèn)痛常用穴“合谷”“太沖”。結(jié)果表明,無論是術(shù)中生命體征還是術(shù)后疼痛出現(xiàn)率及患者舒適滿意度,針藥聯(lián)合麻醉組均顯著優(yōu)于其他兩組。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中,針刺合谷、太沖起到鎮(zhèn)痛作用,可減輕應(yīng)激反應(yīng),提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。

同時,針刺鎮(zhèn)痛在治療拔牙所致的疼痛上也有顯著療效。潘江等[17]將60例拔牙患者隨機分為針刺麻醉組和藥物麻醉組,其中針刺麻醉組分別在患者合谷、內(nèi)庭、患側(cè)下關(guān)和頰車等穴位進行針刺,拔牙在得氣后進行,術(shù)后10 min將針取下;藥物麻醉組患者進行藥物麻醉處理,起效后開始拔牙。結(jié)果表明,無論是針刺麻醉組還是藥物麻醉組手術(shù)均順利完成,且兩組的評分優(yōu)良率、疼痛分級指數(shù)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

此外,在甲狀腺手術(shù)中也可應(yīng)用針刺輔助藥物進行鎮(zhèn)痛。Iacobone等[18]將121例患者隨機分為對照組(僅接受對乙酰氨基酚術(shù)后鎮(zhèn)痛治療)和針灸組(在對照組的基礎(chǔ)上進行針灸),并根據(jù)治療過程中每天的鎮(zhèn)痛藥使用量、數(shù)字疼痛分級法和McGill疼痛問卷測量疼痛。結(jié)果表明,針灸可有效減輕甲狀腺手術(shù)后的疼痛,且在針刺方式上,相對傳統(tǒng)針灸,電針更有效。高寅秋等[19]研究證實,在甲狀腺手術(shù)中采用針刺進行鎮(zhèn)痛穴位不同,對應(yīng)的治療效果存在明顯差異:穴取內(nèi)關(guān)、合谷進行電針刺激,鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于陽陵泉穴,同時還可減少局部麻醉劑的用量,抑制血壓和心率的升高;且相對于非經(jīng)絡(luò)電針,經(jīng)絡(luò)電針刺激的療效更加明顯。王冬冬等[20]將100例行全身麻醉氣管插管下甲狀腺腺葉切除術(shù)的患者分為常規(guī)全身麻醉組和經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉組,經(jīng)皮穴位電刺激輔助全身麻醉組穴取合谷和內(nèi)關(guān),針刺時間為麻醉誘導(dǎo)前30 min到手術(shù)結(jié)束。結(jié)果表明,經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻組患者術(shù)后幾個時間點(1、6、12、24 h)的咽喉痛視覺模擬評分法評分顯著低于常規(guī)全身麻醉組??梢?,針刺特定穴位可顯著緩解全身麻醉甲狀腺腺葉切除術(shù)患者的術(shù)后咽喉疼痛。

針刺除了應(yīng)用于以上所列手術(shù)所致的疼痛外,還可直接用于疾病本身(頸椎病)所帶來的疼痛。封蕾[21]的研究顯示,對于頸椎病患者,針刺聯(lián)合口服塞來昔布和單純口服塞來昔布均可以達到治療效果,兩種方法均可緩解癥狀,雖然腕踝針鎮(zhèn)痛起效較慢,但其持續(xù)時間優(yōu)于單純口服塞來昔布。

2.2胸腹部位針刺鎮(zhèn)痛 針刺鎮(zhèn)痛治療對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能均有較好的調(diào)理作用,其在胸外科、普外科中應(yīng)用較為廣泛。在胸外科手術(shù)中,周民濤等[22]運用電針針刺防治胸外科圍手術(shù)期疼痛,其中觀察組在對照組單純藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,分別于術(shù)前和術(shù)后加用電針刺鎮(zhèn)痛。結(jié)果表明,觀察組各測量時間點的視覺模擬評分法評分低于對照組。劉密等[23]在膽囊切除患者術(shù)后應(yīng)用電針刺方法進行鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果顯著,生存質(zhì)量得以提升。鎮(zhèn)痛效果除了用視覺模擬評分法觀察外,還可通過神經(jīng)免疫內(nèi)分泌指標進行觀察。林玉芳等[24]納入146例全身麻醉肛腸手術(shù)患者作為研究對象,分成3組。其中,Ⅰ組48例,施以常規(guī)靜脈全身麻醉;Ⅱ組50例,在Ⅰ組的基礎(chǔ)上進行電針刺激,選擇的穴位包括內(nèi)關(guān)、神門等;Ⅲ組48例,處理方法和Ⅱ組相同,但選取的穴位為上髎、次髎,在術(shù)中進行持續(xù)的刺激。結(jié)果顯示,與手術(shù)前相比,Ⅰ組的分泌型免疫球蛋白A,Ⅱ組的分泌型免疫球蛋白A、血清淀粉樣蛋白A、皮質(zhì)醇的組內(nèi)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1 h的數(shù)字疼痛分級Ⅰ組最高,Ⅲ組最低。根據(jù)以上結(jié)果可知,在全身麻醉肛腸手術(shù)中,電針刺激可促進體內(nèi)鎮(zhèn)痛物分泌,能有效緩解術(shù)中疼痛,具有較好的鎮(zhèn)痛效果。針刺鎮(zhèn)痛在胸腹部位的鎮(zhèn)痛效果較好,且不同組織部位手術(shù)所取的穴位不同,但均達到了鎮(zhèn)痛效果。

2.3盆腔部位針刺鎮(zhèn)痛 盆腔部位應(yīng)用針刺鎮(zhèn)痛多見于婦產(chǎn)科手術(shù),通常選取八髎穴、三陰交、地機等穴位進行鎮(zhèn)痛。何絮然等[25]以“超前鎮(zhèn)痛”理論為指導(dǎo),查閱經(jīng)典文獻,結(jié)合八髎穴獨特的神經(jīng)解剖特點,針對清宮術(shù)疼痛的發(fā)生機制,提出針刺八髎穴用于清宮術(shù)并取得了較好的療效。為研究針刺在人工流產(chǎn)術(shù)中如何選穴并進行穴位優(yōu)化組合,陳沖等[26]對比分析了各種取穴的鎮(zhèn)痛效果,最后證實三陰交合并地機的綜合鎮(zhèn)痛效果最為明顯。Eyüp Veli Kü?ük等[27]對2008年11月至2009年5月的54例男性ⅢB期前列腺腫瘤術(shù)后患者隨機分為兩組,內(nèi)科治療組28例服用左氧氟沙星500 mg/d和布洛芬200 mg/d,治療共6周;針灸治療組26例采用雙側(cè)次髎穴和中髎穴電脈沖發(fā)生器刺激骶神經(jīng),每周2次,治療共7周,觀察慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評分的變化,結(jié)果顯示,針灸治療組在減輕疼痛、泌尿癥狀、生活質(zhì)量和總的慢性前列腺炎癥狀指數(shù)評分方面均高于內(nèi)科治療組。de Sousa等[28]為觀察針灸對子宮內(nèi)膜異位癥患者慢性盆腔疼痛和生活質(zhì)量的影響,選擇了42名女性患者分成兩組,實驗組接受針灸治療,對照組接受安慰劑治療,每組治療5次,每次40 min;結(jié)果顯示,兩組慢性骨盆疼痛均下降,但治療后2個月只有實驗組的疼痛等級保持穩(wěn)定,生活質(zhì)量方面兩組的生活質(zhì)量評分均有改善。

2.4全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛 膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展至終末,可行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療,此術(shù)式雖為該病的有效治療方法,但其術(shù)后會引起劇烈疼痛,嚴重影響患者的康復(fù)。臨床上單獨應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛,效果不甚理想。作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,針刺鎮(zhèn)痛在該手術(shù)中的應(yīng)用也頗為常見[29]。張永輝等[30]在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用循經(jīng)遠端針刺和股神經(jīng)阻滯術(shù),觀察其在鎮(zhèn)痛及術(shù)后功能恢復(fù)方面的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可滿足膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求,且不易引起并發(fā)癥。蔡靚羽等[31]對撳針+耳穴壓丸復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案與撳針復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果進行了比較,結(jié)果表明兩種方案均可緩解患者疼痛,但撳針+耳穴壓丸復(fù)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案療效更優(yōu)。

2.5腰椎間盤突出癥針刺鎮(zhèn)痛 腰椎間盤突出癥十分常見,而針刺治療腰椎間盤突出癥的方法眾多,目前已有很多學(xué)者采取不同取穴方法及針刺手法對針刺治療腰椎間盤突出癥的療效進行了探討[32-36]。孫俊俊等[37]對毫針針刺在腰椎間盤突出癥中的治療效果進行了分析,認為針刺手法有利于提高腰椎間盤突出的療效。高宗尚和鮑春齡[38]對多項針刺治療腰椎間盤突出癥的研究進行總結(jié)發(fā)現(xiàn),針刺治療的穴位多選取腰背部和下肢部,且包括針刺、水針、電針、溫針等多種方法,其中單種針刺手法治療可緩解患者疼痛,而多種方法聯(lián)合治療效果更佳?!把甸g盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識認為,對慢性腰痛患者,針刺在腰椎間盤突出癥的治療中可取得很好的效果,而對急性腰痛針刺有一定的改善作用,但效果不顯著[39]。

3 小 結(jié)

針刺鎮(zhèn)痛發(fā)展到至今已衍生出多種針刺方式,包括經(jīng)皮穴位電刺激、毫針針刺、電針針刺、皮膚針針刺、皮內(nèi)針針刺等。針刺可在臨床許多術(shù)式、多個部位的疼痛中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,多見于頭頸部、胸腹、盆腔、四肢等部位手術(shù),具有極高的研究價值和意義。雖然關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛機制及針刺鎮(zhèn)痛療效的研究較多,但學(xué)者們對針刺鎮(zhèn)痛的機制認識尚未統(tǒng)一。目前,關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛機制的研究具有多樣性、復(fù)雜性及矛盾性的特點,且存在缺乏規(guī)范流程、穴位選擇無統(tǒng)一標準、樣本數(shù)量偏小等問題[40]。未來可通過深入研究,從循證層面探尋針刺鎮(zhèn)痛的機制,并開展大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗,從而使針刺鎮(zhèn)痛的應(yīng)用范圍進一步擴大。

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