胡 原，單秀紅

(鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國(guó)各種惡性腫瘤中發(fā)病居于首位，該病有明顯的地域差別，在我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)[1-2]，其患者以年齡>50歲的中老年人為主，且男性的發(fā)生率約為女性的2倍[3]。受人們飲食結(jié)構(gòu)改變、工作壓力增大等因素的影響，胃癌的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化。該病在胃的任何部位均可發(fā)生，但以胃竇部較為多見，且可累及胃大彎、胃小彎、前后壁[4-5]。其具有較高的致死率，而腫瘤分期是影響患者5年生存率的一項(xiàng)重要因素[6]。因此，及時(shí)了解患者胃癌分期，并采取有效措施進(jìn)行處理，對(duì)盡可能降低患者的死亡率非常重要。目前，臨床診斷胃癌的常用方法為多層螺旋CT，由于其在檢出病灶、判斷胃癌浸潤(rùn)深度及范圍、觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、發(fā)現(xiàn)腔外腫塊等方面均具有積極作用，可為胃癌分期判斷提供有效參考，故逐漸成為臨床判定胃癌術(shù)前分期的首選方式。本研究旨在探討多排螺旋CT對(duì)胃癌T分期的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年6月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的75例術(shù)前經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃癌的患者作為研究對(duì)象，其中男48例、女27例，年齡29～75歲，平均(55.3±3.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均意識(shí)清醒，能夠配合本研究；②患者均無精神疾病或意識(shí)障礙，且認(rèn)知與理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者；②伴有精神疾病、認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙者；③不愿參與本研究或中途退出研究者。本研究經(jīng)鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術(shù)前均行多排螺旋CT(上海博鈺醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：飛利浦Briliance CT16)三期增強(qiáng)掃描，掃描結(jié)果由具有豐富經(jīng)驗(yàn)、高年資CT室診斷醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行評(píng)定，若評(píng)定結(jié)果不一致，需及時(shí)進(jìn)行會(huì)診、討論，以達(dá)成一致；同時(shí)對(duì)手術(shù)情況、術(shù)后病理情況進(jìn)行對(duì)比分析。

在進(jìn)行多排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描前，需叮囑患者空腹4 h以上，檢查前可指導(dǎo)患者進(jìn)食溫開水，飲用量控制在500～800 mL，促使患者胃腔充盈。螺旋CT機(jī)選用飛利浦Brilliance 256層，自食管下段，直至胃下緣，0.5～0.625 mm螺旋掃描，層厚為3 mm。

三期增強(qiáng)掃描：選用高壓注射液器，自患者右肘正中靜脈注入造影劑歐蘇碘海醇，注射劑量為80～100 mL，以閾值觸發(fā)掃描法進(jìn)行掃描，掃描開始時(shí)間為造影劑達(dá)到峰值時(shí)；于造影劑注入60 s(門靜脈期)及注入180 s(延時(shí)期)分別行延時(shí)掃描，然后將數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行處理與分析。

1.3觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)多排螺旋CT的掃描結(jié)果進(jìn)行分析，記錄病灶情況，包括病灶部位、大小、病變情況等；同時(shí)分析多排螺旋CT對(duì)早期胃癌及進(jìn)展期胃癌的檢出情況、胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性、預(yù)測(cè)可切除性的準(zhǔn)確率等。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部淋巴結(jié)短徑>10 mm，淋巴結(jié)短/長(zhǎng)徑不低于0.7，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)出輕到中度強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化現(xiàn)象，同時(shí)可見腫塊狀增大，多發(fā)者呈團(tuán)塊狀或串珠狀排列，且對(duì)血管造成壓迫[7]。

判斷胃癌浸潤(rùn)深度參照Ba-Ssalamah等[8]修訂的螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①T0期，胃壁無明顯異常增厚現(xiàn)象發(fā)生。②T1期，單層胃壁時(shí)可見胃壁局灶出現(xiàn)強(qiáng)化伴或不伴局灶性胃壁增厚現(xiàn)象，多層胃壁時(shí)可見相應(yīng)黏膜下層完整低密度帶。③T2期，單層胃壁時(shí)可見胃壁透壁性強(qiáng)化伴局灶性增厚現(xiàn)象，且可見外邊界光整，病灶周圍脂肪層清晰；多層胃壁時(shí)可見胃壁異常強(qiáng)化，且伴有中、外層消失，外邊界漿膜面光整、病灶周圍脂肪層清晰現(xiàn)象。④T3期，增厚胃壁外邊界漿膜面無規(guī)則或呈條索狀高密度影，病灶周圍脂肪層模糊，可見結(jié)節(jié)或帶狀影。⑤T4期：胃壁增厚，且與鄰近器官間的脂肪層消失，并對(duì)周圍臟器造成明顯侵犯。

2 結(jié) 果

2.1胃癌患者多排螺旋CT表現(xiàn)分析 75例患者經(jīng)術(shù)后病理檢查顯示，21例患者為早期胃癌；54例患者為進(jìn)展期胃癌。75例患者經(jīng)多層螺旋CT檢查顯示，14例患者為早期胃癌，54例患者為進(jìn)展期胃癌，診斷符合率為66.7%、100.0%，總診斷符合率為90.7%。胃癌多排螺旋CT表現(xiàn)：正常胃壁厚度通常不超過5 mm，可見1～3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層可見明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，外層可見輕度強(qiáng)化，并呈中等密度，中層則呈低密度。

所有患者經(jīng)多排螺旋CT診斷可見不同程度胃壁增厚、胃壁異常強(qiáng)化現(xiàn)象，其中42例患者病灶局限于胃壁內(nèi)，33例突入胃腔或胃壁外，并呈軟組織塊影。多排螺旋CT診斷結(jié)果具體表現(xiàn)為：胃壁僵硬、正常弧度消失；若腫瘤突破肌層、漿膜層累及周圍組織器官，則可見結(jié)節(jié)狀、條片狀軟組織塊影，動(dòng)脈期可見明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，延時(shí)期、靜脈期可見不均勻強(qiáng)化現(xiàn)象。若胃壁全層受侵，則可見胃壁明顯增厚、胃腔縮小現(xiàn)象。進(jìn)展期胃癌患者多可見病灶突破肌層及漿膜層，累及鄰近組織及器官的現(xiàn)象，與周圍組織器官無明顯界限。本研究54例進(jìn)展期胃癌患者均可見病灶累及周圍組織的現(xiàn)象。

2.2胃癌患者病灶形態(tài)分析 本研究患者均可見局限或廣泛性胃壁增厚現(xiàn)象，柔軟度消失；增厚的胃壁呈不規(guī)則狀，且病灶與正常胃壁分界不清。75例患者中，55例患者表現(xiàn)為軟組織腫塊，且腫塊呈鼓勵(lì)隆起狀，或增厚胃壁向胃腔內(nèi)明顯突出，腫塊形態(tài)多呈不規(guī)則狀，向胃腔內(nèi)、外突出。另有20例患者表現(xiàn)為胃腔狹窄，狹窄的胃腔邊緣僵硬，且呈不規(guī)則狀，無潰瘍形成。

2.3多層螺旋CT對(duì)胃癌T分期的總體診斷情況分析 多層螺旋CT對(duì)胃癌T分期總體診斷的準(zhǔn)確率為90.7%(68/75)；其中對(duì)T1、T2、T3、T4期診斷的準(zhǔn)確率分別為76.5%、92.0%、95.2%、100.0%。見表1。

表1 多層螺旋CT對(duì)胃癌T分期的總體診斷情況分析 (例)

2.4多排螺旋CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況分析 75例患者經(jīng)病理學(xué)檢查顯示，60例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中36例為胃周淋巴結(jié)，24例為腹腔動(dòng)脈旁、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈等部位淋巴結(jié)。經(jīng)多排螺旋CT診斷顯示，共57例淋巴結(jié)，準(zhǔn)確率為95.0%(57/60)，其中胃周淋巴結(jié)34例，準(zhǔn)確率為94.4%(34/36)；腹腔動(dòng)脈旁、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈等部位淋巴結(jié)24例，準(zhǔn)確率為95.8%(23/24)。

2.5多排螺旋CT對(duì)切除性的評(píng)估分析 多排螺旋CT對(duì)切除性的評(píng)估準(zhǔn)確率為89.3%(67/75)；75例患者中，59例患者行完全切除術(shù)治療，16例患者行姑息手術(shù)切除治療。

2.6多排螺旋CT評(píng)估胃癌N分期的效果分析 手術(shù)病理分期結(jié)果顯示，患者胃癌N分期中N0期55例，N1期15例，N2期5例。經(jīng)多排螺旋CT診斷顯示，N0期47例，準(zhǔn)確率為85.5%；N1期9例，準(zhǔn)確率為60.0%；N2期3例，準(zhǔn)確率為60.0%；總體診斷準(zhǔn)確率為78.7%。

3 討 論

胃癌為惡性腫瘤的一種，其主要起源于胃黏膜上皮，占我國(guó)惡性腫瘤疾病發(fā)生率的首位[9-11]。近年來，隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快及幽門螺桿菌感染等因素的影響，胃癌的發(fā)生率逐漸升高[12-13]。多數(shù)胃癌均屬于腺癌，發(fā)病早期患者多無明顯臨床癥狀，部分患者可見噯氣、上腹部不適等癥狀，極易與胃潰瘍、胃炎等慢性疾病混淆，從而導(dǎo)致漏診或誤診，致使多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[14]。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因胃癌而死亡的患者高達(dá)16萬人，該病已占據(jù)消化道腫瘤死亡因素的首位，對(duì)人類健康與安全造成嚴(yán)重威脅[15]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胃癌，并開展有效治療措施對(duì)改善患者病情、提高患者存活率非常必要。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌患者的腫瘤分期十分必要[16]，其能為臨床治療方案的制訂及預(yù)后效果的判斷提供參考。胃癌T分期通常表示腫瘤侵犯胃壁的深度，同時(shí)也是影響胃切除率的重要因素。CT為目前臨床診斷胃癌T分期的常用方式，其中能否清晰的對(duì)胃壁各層、漿膜浸潤(rùn)情況、鄰近器官受侵情況進(jìn)行觀察是影響CT-T分期準(zhǔn)確性的關(guān)鍵[17-18]。而多排螺旋CT具有多平面重建圖像的功效，有利于提高病灶的檢出率；同時(shí)其還可全面、清晰地對(duì)腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)情況、病灶范圍、大小、形態(tài)、鄰近結(jié)構(gòu)受累情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行觀察，從而更好地對(duì)胃癌分期情況進(jìn)行判定[19-20]。此外，多排螺旋CT通過三期增強(qiáng)掃描還可清晰顯示胃壁各層的結(jié)構(gòu)特征，從而間接反映胃黏膜的病理變化，有利于操作者更好地觀察、判定病灶情況。胃癌T2與T3期的區(qū)別主要為漿膜層是否受到侵犯，通過多層螺旋CT診斷能對(duì)漿膜輪廓征、胃周脂肪征、腫瘤局部突出癥等進(jìn)行觀察，從而對(duì)漿膜受侵程度進(jìn)行判斷，達(dá)到判斷患者胃癌分期的目的。胃癌T3期與T4期的區(qū)別主要為鄰近組織器官是否受侵，而通過多層螺旋CT診斷能對(duì)患者的胰腺、橫結(jié)腸、食管等受侵情況進(jìn)行判斷。本研究對(duì)75例胃癌患者的多排螺旋CT診斷結(jié)果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示多排螺旋CT對(duì)早期胃癌及進(jìn)展期胃癌的診斷符合率分別為66.7%、100.0%，總診斷符合率為90.7%；對(duì)胃癌T分期總體診斷的準(zhǔn)確率為90.7%；對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為95.0%；對(duì)切除性的評(píng)估準(zhǔn)確率為89.3%，對(duì)胃癌N分期的總體診斷準(zhǔn)確率為78.7%，提示多排螺旋CT在胃癌T分期診斷中能發(fā)揮積極作用。但現(xiàn)階段多層螺旋CT診斷胃癌仍未能完全準(zhǔn)確，其原因可能為：①本研究患者多數(shù)正常胃壁為單層結(jié)構(gòu)，T1期與T2期病變極易被過高分期，特別是早期胃癌中的隆起型病變更為明顯；胃壁顯示為單層結(jié)構(gòu)時(shí)，隆起型病變可見整個(gè)胃壁增厚、胃壁外層漿膜層不規(guī)則現(xiàn)象，從而極易被誤診。②解剖學(xué)因素，胃壁外層對(duì)應(yīng)于固有基層及漿膜層，解剖學(xué)上在胃底后壁及小彎側(cè)多無漿膜層覆蓋，故發(fā)生于該部位的病變即使在多層螺旋CT上已表現(xiàn)為傳播生長(zhǎng)，但病理上仍被定為T2期。

綜上可知，多排螺旋CT對(duì)胃癌T分期的診斷價(jià)值較高，且隨著該技術(shù)的不斷改進(jìn)與成熟，其對(duì)胃癌的早期診斷及術(shù)前分期的準(zhǔn)確性會(huì)大大提升，從而可為臨床診治胃癌、評(píng)估手術(shù)切除的可能性及預(yù)后情況評(píng)估提供有效參考。