弓 麗，王艷芬，楊燕飛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系，太原 030001； 2.山西大醫(yī)院兒科，太原 030000)

妊娠期高血壓是一種嚴(yán)重影響母兒安全的常見(jiàn)疾病，隨著妊娠期高血壓發(fā)病率的逐年升高，已成為導(dǎo)致早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因之一。近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)及新生兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，越來(lái)越多的早產(chǎn)兒、低出生體重兒得以救治，早產(chǎn)和早產(chǎn)兒已成為圍生醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)關(guān)注的重要問(wèn)題。妊娠期高血壓可引起產(chǎn)婦胎盤早剝、HELLP綜合征、抽搐、胎兒生長(zhǎng)遲緩、死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)、窒息等多種疾患[1]。一旦早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩兩者共同出現(xiàn)，會(huì)使嬰兒體格生長(zhǎng)及器官系統(tǒng)功能發(fā)育更加遲緩。妊娠期高血壓母親所產(chǎn)早產(chǎn)兒出院后一定時(shí)期內(nèi)體格生長(zhǎng)發(fā)育情況值得關(guān)注，本研究主要探討妊娠期高血壓母親所產(chǎn)早產(chǎn)兒出生后體格指標(biāo)的變化，從而有針對(duì)性地對(duì)此類早產(chǎn)兒進(jìn)行系統(tǒng)隨訪及指導(dǎo)，旨在最大限度地提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2018年2月山西大醫(yī)院住院期間資料完整、出院后規(guī)律隨訪至糾正胎齡6個(gè)月的早產(chǎn)兒73例，按照母親孕期是否合并妊娠期高血壓分為妊娠期高血壓組(31例)和無(wú)妊娠期高血壓組(42例)。早產(chǎn)兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡28～34周，胎齡均較小，考慮個(gè)體差異偏?。虎趩翁?；③生后24 h內(nèi)住院；④住院時(shí)間≥7 d；⑤住院期間給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，出院時(shí)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，并院外合理使用母乳強(qiáng)化劑；⑥住院期間資料完整，出院后規(guī)律隨訪至糾正胎齡6個(gè)月，在院外隨訪期間并未去康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，主要進(jìn)行每次的隨訪指導(dǎo)；⑦父母學(xué)歷均為大專至本科，依從性可，戶口均為太原市及附近城市戶口，經(jīng)濟(jì)條件尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：生后窒息患兒；出院后再次患病需要長(zhǎng)時(shí)間住院；患有影響喂養(yǎng)和發(fā)育的嚴(yán)重疾病，如壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性消化道畸形、先天性心臟病、先天性遺傳代謝性疾病等；治療中斷自動(dòng)放棄的患兒。

1.2方法

1.2.1隨訪方法及數(shù)據(jù)采集 出院時(shí)攜帶早產(chǎn)兒隨訪告知單，告知家屬進(jìn)入微信群或到隨訪時(shí)間提前電話告知，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行隨訪，在早產(chǎn)兒來(lái)隨訪時(shí)建立早產(chǎn)兒個(gè)人隨訪檔案，并記錄其相關(guān)信息。手工檢索新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒出院登記本，核查數(shù)據(jù)完整性和真實(shí)性，記錄研究對(duì)象出生、出院、矯正胎齡40周±3 d、矯正胎齡(3.0±0.5)個(gè)月、矯正胎齡(6.0±0.5)個(gè)月的體格生長(zhǎng)情況及相應(yīng)臨床資料。宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩標(biāo)準(zhǔn)是指小兒出生后生長(zhǎng)發(fā)育計(jì)量指標(biāo)在相應(yīng)宮內(nèi)生長(zhǎng)速率的第10百分位以下(≤生長(zhǎng)曲線的第10百分位)，包括頭圍、身長(zhǎng)和體重[2-4]。本研究根據(jù)體重評(píng)價(jià)宮內(nèi)外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。

1.2.2住院期間營(yíng)養(yǎng)方案 參考2013年中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[5]，個(gè)體化決定每日液量、熱量的供給，目標(biāo)液量140～150 mL/(kg·d)，目標(biāo)熱量110～130 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)。積極腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況增加奶量，同時(shí)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。生后24 h內(nèi)接受腸道外營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量達(dá)到所需總熱量的80%～90%時(shí)停用。出院后隨訪患兒均為母乳添加母乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)，未添加輔食。

2 結(jié) 果

2.1兩組早產(chǎn)兒出生時(shí)體格發(fā)育指標(biāo)及胎齡比較 妊娠期高血壓組早產(chǎn)兒出生時(shí)體重低于無(wú)妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組胎齡、身長(zhǎng)、頭圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組早產(chǎn)兒不同糾正胎齡時(shí)間身長(zhǎng)、體重、頭圍比較 兩組早產(chǎn)兒(3.0±0.5)個(gè)月、(6.0±0.5)個(gè)月身長(zhǎng)、頭圍逐漸增加，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組間、組間和不同時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組早產(chǎn)兒的體重在40周±3 d時(shí)較低，(3.0±0.5)個(gè)月、(6.0±0.5)個(gè)月逐漸增加(P<0.05)，妊娠期高血壓組40周±3 d時(shí)早產(chǎn)兒體重低于無(wú)妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組間、不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)胎齡(周)身長(zhǎng)(cm)體重(kg)頭圍(cm)無(wú)妊娠期高血壓組4232.48±1.7643.24±3.481.81±0.4229.43±2.45妊娠期高血壓組3132.39±1.5742.35±2.561.58±0.3329.52±1.55t值0.2401.1942.6140.187P值0.8110.2360.0110.853

組別例數(shù)身長(zhǎng)(cm)40周±3 d(3.0±0.5)個(gè)月(6.0±0.5)個(gè)月無(wú)妊娠期高血壓組4246.3±3.554.3±4.162.9±4.5妊娠期高血壓組 3146.0±3.453.8±3.263.6±2.6 組間F=0.143 P=0.706 時(shí)點(diǎn)間F=1 053.960 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=1.390 P=0.250組別例數(shù)體重(kg)40周±3 d(3.0±0.5)個(gè)月(6.0±0.5)個(gè)月無(wú)妊娠期高血壓組422.8±0.84.8±1.07.1±1.0妊娠期高血壓組 312.2±0.54.6±0.96.9±0.8 組間F=4.045 P=0.048 時(shí)點(diǎn)間F=1 207.940 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.530 P=0.080組別例數(shù)頭圍(cm)40周±3 d(3.0±0.5)個(gè)月(6.0±0.5)個(gè)月無(wú)妊娠期高血壓組4232.2±2.436.7±2.040.9±2.2妊娠期高血壓組 3132.6±2.436.9±1.640.3±1.5 組間F=0.001 P=0.970 時(shí)點(diǎn)間F=922.720 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=1.540 P=0.200

2.3兩組早產(chǎn)兒生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較 妊娠期高血壓組出生時(shí)、40周±3 d生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率高于無(wú)妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組(3.0±0.5)個(gè)月、(6.0±0.5)個(gè)月生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，逐年增多的早產(chǎn)兒、低出生體重兒及各種高危兒得到救治。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的問(wèn)題已成為新生兒科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。其中妊娠期高血壓是導(dǎo)致早產(chǎn)及宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因之一[6]。在正常妊娠早期機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列變化，滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入蛻膜后引起纖維組織和纖維素樣物質(zhì)入侵，從而代替蛻膜和子宮肌層內(nèi)螺旋小動(dòng)脈的肌細(xì)胞和彈性纖維，使原來(lái)的動(dòng)脈腔變得粗大、蜷曲而無(wú)彈性。這種變化是為了增加子宮和胎盤的血供。妊娠期高血壓患者滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入和種植較正常妊娠淺。同時(shí)螺旋小動(dòng)脈的變化局限于蛻膜層內(nèi)的少部分血管。而處于子宮肌層和蛻膜其他血管都發(fā)生急性動(dòng)脈硬化會(huì)出現(xiàn)內(nèi)膜細(xì)胞脂肪性變和血管壁壞死，從而導(dǎo)致血管腔直徑較正常妊娠減小，母體對(duì)胎兒的血供受到影響，胎兒處于慢性缺氧狀態(tài)，即可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取障礙[7]。目前研究認(rèn)為大部分原發(fā)性宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)[8]。研究報(bào)道體重是評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況的敏感指標(biāo)[7-10]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期高血壓組早產(chǎn)兒出生時(shí)體重低于無(wú)妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組胎齡、身長(zhǎng)、頭圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示研究妊娠期高血壓對(duì)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)發(fā)育的影響，體重較頭圍、身長(zhǎng)更敏感[11-12]。

表3 兩組早產(chǎn)兒各時(shí)間段生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率比較 [例(%)]

妊娠期高血壓早產(chǎn)兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的概率大大增加，出生體重低，早期不能耐受常規(guī)喂養(yǎng)，加之生后易發(fā)生多種并發(fā)癥，從而影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)，出現(xiàn)宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[13]。嬰兒期對(duì)早產(chǎn)兒后期的生長(zhǎng)發(fā)育甚至終生都有較大影響，因?yàn)閶雰浩谏L(zhǎng)發(fā)育最為旺盛[14-16]。研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重兒在出生后6個(gè)月內(nèi)的體質(zhì)指數(shù)呈明顯追趕趨勢(shì)，3個(gè)月時(shí)超重和肥胖的比例趕超非低出生體重兒，可見(jiàn)低出生體重兒包括一部分早產(chǎn)兒生后追趕生長(zhǎng)潛力較大[17-19]。本研究結(jié)果提示經(jīng)出院后繼續(xù)干預(yù)及管理，校正胎齡40周±3 d及(3.0±0.5)個(gè)月時(shí)，體重有快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，約3/4的妊娠期高血壓早產(chǎn)兒完成追趕生長(zhǎng)，提示出生后至糾正胎齡(3.0±0.5)個(gè)月是早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)干預(yù)治療的最佳時(shí)間窗，但仍有部分患兒糾正胎齡(6.0±0.5)個(gè)月時(shí)仍未實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，提示這部分多為極低出生體重兒。

部分妊娠期高血壓早產(chǎn)兒可以在糾正胎齡40周追趕上無(wú)妊娠期高血壓組，可能與其代謝程序化存在一定關(guān)系，妊娠期高血壓早產(chǎn)兒宮內(nèi)處于慢性缺氧狀態(tài)，在其生后有利于生存的環(huán)境下可以較快追趕上一般早產(chǎn)兒[20]。近年來(lái)有研究提示，早產(chǎn)兒或低出生體重兒的追趕生長(zhǎng)一直被看作有利于生長(zhǎng)的生理現(xiàn)象，但過(guò)快或不適當(dāng)?shù)淖汾s速度并不利于這部分患兒的遠(yuǎn)期發(fā)展，如成年后某些疾病(成年期肥胖、糖尿病、胰島素抵抗以及心血管疾病等)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[21-22]。因此，在生后早期是否需要營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化等措施進(jìn)一步幫助其追趕生長(zhǎng)有待研究。

在我院開(kāi)展高危兒隨訪以來(lái)，通過(guò)電話或微信的方式提前告知、長(zhǎng)期個(gè)案管理以及微信群答疑解惑是有益的，但由于家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)不足以及隨訪系統(tǒng)工作的不完善等，導(dǎo)致很多失訪病例出現(xiàn)。在以后的工作中加強(qiáng)早產(chǎn)兒出院后管理、開(kāi)展預(yù)約隨訪、固定隨訪醫(yī)生及增強(qiáng)隨訪依從性等措施仍需改善。

總之，在有效的追趕時(shí)間窗內(nèi)，注意高危兒童的健康宣教，進(jìn)一步規(guī)范出院后定期隨訪，提高家長(zhǎng)的認(rèn)知及依從性，指導(dǎo)家長(zhǎng)合理地喂養(yǎng)、與小兒充分的交流以及早期康復(fù)等，從而保證這部分高危兒的近期發(fā)展及生命質(zhì)量，對(duì)這部分早產(chǎn)兒及高危兒有重要意義。