周河燃 鄒穎 黃挺

胃食管反流病（astroesophageal reflux disease，GERD）作為臨床最常見的胃腸道疾病之一，是指胃、十二指腸內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶、胰酶、膽汁等）反流入食管而引發(fā)的一系列食管或（和）食管外癥狀及其并發(fā)癥的疾?。?］。胃食管反流病包括反流性食管炎（RE）和非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）。臨床主要表現(xiàn)以反酸、燒心、胸骨后不適為主，常伴有食管外的刺激癥狀如反流性咳嗽、咽喉炎等。西醫(yī)采用抑酸劑、胃腸促動力藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等，療效尚可，但具有一定局限性。中醫(yī)認(rèn)為本病屬“吐酸”“嘈雜”“噎膈”等范疇，中醫(yī)辨證施治有一定療效，不良反應(yīng)少。故將近些年關(guān)于中西醫(yī)多方向治療胃食管反流病的情況綜述如下。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 目前GERD的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，多數(shù)專家認(rèn)為其發(fā)生取決于抗反流防御機(jī)制與反流物攻擊力之間的平衡［2］，主要包括食管功能性障礙、食管上皮滲透性改變、酸袋影響、反流高敏感、幽門螺旋桿菌感染、唾液防御作用、迷走神經(jīng)反射等［3］。因發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，較為生澀難懂，故結(jié)合治療一并進(jìn)行闡述。

1.2 西醫(yī)治療 藥物治療是GERD的一線治療方法。目前，臨床常用藥物歸納為以下幾類：抑酸劑、促胃腸動力藥、黏膜保護(hù)劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等。抑酸藥類型繁多，包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、H2受體拮抗劑、弱堿性抗酸劑等，其中PPI是目前抑酸作用突出、臨床療效較好、不良反應(yīng)少的一類藥物［4］。其通過作用于H+-K--ATP酶，抑制胃酸及刺激所致的酸的分泌，減少反流物帶來的損害。除奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等，還有新型的不可逆型PPI和可逆型PPI［5］。研究表明，PPI對絕大部分GERD患者比較安全，在妊娠女性、兒童中也具有安全性，同時還是食管外癥狀的首選［6］。但仍有部分GERD患者使用PPI效果不理想，同時若長時間、大劑量、老齡患者應(yīng)用PPI亦存在潛在風(fēng)險，如胃黏膜病變，感染（腸道感染、肺炎），癡呆，營養(yǎng)缺乏（包括維生素B缺乏、低鎂血癥、鐵缺乏），急慢性腎損害、心血管事件、肝性腦病、癡呆，骨質(zhì)疏松癥甚至骨折等，甚至?xí)鹞赴┑陌l(fā)生［7］，故評估PPI用藥風(fēng)險及進(jìn)行用藥監(jiān)測十分有必要。

目前為了獲得更好的療效，運用多種手段聯(lián)合治療GERD已成為大趨勢。主要有聯(lián)合用藥如PPI聯(lián)合促胃腸動力藥或（和）胃黏膜保護(hù)劑等，或者使用中醫(yī)藥治療等。（1）PPI聯(lián)合促胃腸動力藥(如伊托必利、莫沙必利、多潘立酮等）：陳創(chuàng)杰等［8］治療GERD患者采用PPI聯(lián)合伊托必利，研究組治療后的生活質(zhì)量評分、對治療效果的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。孫穎［9］采用莫沙必利聯(lián)合埃索美拉唑治療GERD 90例，總有效率高達(dá)91.1%，提示莫沙必利聯(lián)合埃索美拉唑可有效提升患者臨床療效，且不良反應(yīng)較少、癥狀較輕。王大海等［10］通過對照觀察，共納入100例患者，得出了泮托拉唑聯(lián)合莫沙必利治療在改善GERD患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度等方面觀察組明顯優(yōu)于對照組的結(jié)論。彭波等［11］在GERD的臨床治療中，將艾司奧美拉唑與莫沙必利聯(lián)合用于GERD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利較單純予艾司奧美拉唑相比，治療效果更好，安全性更高，兩者的協(xié)同效應(yīng)可構(gòu)成良性循環(huán)。（2）PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如康復(fù)新液、馬來酸伊索拉定等）：裴書飛等［12］對122例Ⅱ～Ⅲ級RE患者進(jìn)行了康復(fù)新液聯(lián)合奧美拉唑治療，結(jié)果表明聯(lián)合治療組的患者，其受損的食管黏膜得以保護(hù)，促進(jìn)黏膜創(chuàng)面修復(fù)及再生，降低了復(fù)發(fā)的概率，預(yù)后質(zhì)量得到保證。晏偉［13］研究指出康復(fù)新液聯(lián)合雷貝拉唑在治療GERD中確有提高臨床療效、改善臨床癥狀的作用。戰(zhàn)慶臣［14］采用康復(fù)新液+雷貝拉唑+莫沙比利治療100例RE患者，觀察實驗組及對照組經(jīng)治療后臨床癥狀是否消失，內(nèi)鏡組織學(xué)分級是否改變，結(jié)果表明三藥聯(lián)合治療后的實驗組癥狀改善和胃鏡下分級優(yōu)于對照組。（3）PPI聯(lián)合神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（如氟哌噻噸美利曲辛、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮類、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等）：精神心理異常與GERD相互影響。臨床上GERD患者可能存在焦慮、抑郁等問題，而不良的精神心理因素也可能誘發(fā)或加重GERD。情志因素可以通過調(diào)節(jié)胃腸道激素水平以及神經(jīng)感覺系統(tǒng)，影響胃食管蠕動功能和食管擴(kuò)約肌的張力，造成胃動力及胃排空的改變［15］。如果GERD患者有負(fù)面精神心理疾病或內(nèi)臟高敏感，可使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑輔助治療。蔡潔毅［16］采用氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合埃索美拉唑、莫沙必利，比較兩組治療前后臨床癥狀控制情況及發(fā)作頻率，結(jié)果表明氟哌噻噸美利曲辛可顯著改善GERD患者反流、燒心等癥狀，緩解焦慮、抑郁等不良心理情緒，減少患者發(fā)作頻率。葉小研等［17］以氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合PPI制劑治療46例非糜爛性胃食管反流病患者，發(fā)現(xiàn)實驗組治療總有效率明顯高于常規(guī)組，而不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。趙春萍［18］通過薈萃分析系統(tǒng)評價氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合蘭索拉唑治療NERD，其可顯著提高治療NERD的有效率，降低副作用，使患者治療后的復(fù)發(fā)率顯著降低。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展

2.1 中醫(yī)病因病機(jī) 胃食管反流病在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古籍中未出現(xiàn)過，但該病臨床以反酸、燒心、噯氣、呃逆、胸骨頭后疼痛等為主要癥狀。這些癥狀在中醫(yī)古籍中有相關(guān)記載，如“吐酸”“胃痞”“嘈雜”“胸痹”等，故胃食管反流病歸屬于中醫(yī)“食管癉” 的范疇。有關(guān)“食管癉”該病病機(jī)的認(rèn)識，眾多醫(yī)家理解雖不完全相同，但由于吐酸、胃痞等皆與胃氣失和有關(guān)，故“胃失和降” 則是其最根本的病機(jī)。（1）情志失節(jié)： 徐景藩等認(rèn)為該病的病因病機(jī)，為情志失節(jié)，肝氣不舒，逆而犯胃，胃失和降，以木郁乘土為核心［19］。劉叔林等［20］認(rèn)為該病，多由于氣、火、痰、瘀四因所致，情志失節(jié)既可單一致病，又可以合而為病。（2）脾胃虛弱：單兆偉等［21］認(rèn)為該病以脾胃虛弱為本，土虛則斡旋不利，胃氣失和，清氣降而濁氣升，故吐酸、嘈雜。林國強(qiáng)等［22］認(rèn)為脾胃虛弱，胃氣上逆是該病主要病機(jī)。劉紹能等［23］認(rèn)為脾胃虛弱，水液運化失司，痰濕內(nèi)蘊，隨胃氣上逆，浸淫食管故發(fā)為此病。謝勝等［24］認(rèn)為此病核心病機(jī)與“火熱”有關(guān)，火分為陰火和相火，脾胃虛弱則生陰火。（3）飲食不節(jié)：林云飛等［25］認(rèn)為本病因患者飲食不節(jié)，恣食無度，傷及脾胃，使脾升胃降功能失調(diào)而致反酸，發(fā)為本病。朱生樑等［26］認(rèn)為飲食無度，損傷“孤臟”，濕熱內(nèi)生，涌而反酸。（4）感受外邪：岳振民等［27］認(rèn)為病機(jī)為感受外邪，致使胃氣阻滯，失于和降，氣逆于上，故見反酸等。

2.2 中醫(yī)治療 （1）辨證分型論治：張正元等［28］將本病分為以下證型：中虛氣逆，表現(xiàn)為乏力、泛酸，用方以逍遙散加減：柴胡、白術(shù)、枳殼、黨參、木香、旋覆花等。肝胃郁熱，嘈雜、燒心、泛酸，治以左金丸與四逆散合方加減：柴胡、生甘草、吳茱萸、枳殼、黃連、海螵蛸等。膽熱犯胃表現(xiàn)為泛酸、口苦、心煩，方予金鈴子散加減：柴胡、枳殼、延胡索、川楝子、山梔、丹皮、代赭石等。痰氣郁阻頭暈欲嘔、咽中如有痰阻，吞之不下，吐之不出，方用半夏厚樸湯加減：半夏、紫蘇梗、茯苓、生姜、厚樸、旋覆花、枳殼等。徐陸周等［29］總結(jié)了中醫(yī)治療胃食管反流病5種方法：理氣法、降濁法、清火護(hù)膜法、化瘀法、消導(dǎo)法，歸皆于氣，、痰、火、 血、 食相關(guān)。木香調(diào)氣善理氣和胃，降濁化痰方用半夏厚樸湯加減，用丹梔逍遙散解郁泄熱護(hù)胃，以啟膈散化瘀通絡(luò)，保和丸消積導(dǎo)滯等。葛琳儀等［30］認(rèn)為健脾和胃為治療食管反流病的根本大法，同時根據(jù)患者病情化裁，熱盛者清利通滯，濕盛者需清化濕熱，木郁者則清疏之，土弱者則清養(yǎng)之。（2）臟腑定位治療：劉萬里等［31］認(rèn)為本病病位在食管和胃，與肝密切相關(guān)。其病因病機(jī)為肝氣郁結(jié)、胃氣上逆，噯腐吞酸，刺激食管，治療上以疏肝理氣、和胃降逆為原則。王秀娟等［32］認(rèn)為治療胃食管反流病應(yīng)以健脾為先，兼顧肝、胃，一般以健脾和胃、溫陽化痰為主。朱生樑等［33］認(rèn)為：病在肝膽，膽邪犯胃，影響脾、胃的升清降濁，故膽胃之液上逆，則發(fā)此病，其核心病機(jī)為膽邪犯胃，胃氣上逆。用丁香降氣湯治療胃食管病50例，總有效率92%。王小平等［34］提出胃食管反流病，病機(jī)雖不外乎情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，食管受損，瘀阻脈絡(luò)，但應(yīng)分期論治，初期以邪盛為主，后期以正虛為主或虛中夾實。故在治療此病時初期注重疏肝和胃、降逆化痰、瀉火活血，后期以益氣健脾、滋陰養(yǎng)胃為核心。

綜上所述，大量文獻(xiàn)表明：西醫(yī)的藥物治療如抑酸劑、促胃腸動力藥、黏膜保護(hù)劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和中醫(yī)辨證論治，雖然作用機(jī)制不同，但在治療胃食管反流病療效明確，在臨床上有一定的應(yīng)用價值和優(yōu)點，值得學(xué)習(xí)和借鑒。故中西醫(yī)結(jié)合多手段治療胃食管反流病，無論在理論上還是在臨床治療上都值得學(xué)習(xí)和借鑒，也是未來中醫(yī)現(xiàn)代研究的重要方向。