李月娟，周國平，黃玲燕

浙江衢化醫(yī)院，浙江衢州 324000

鼻咽癌局部解剖關(guān)系復(fù)雜、腫瘤位置隱蔽，手術(shù)根治難度較大，因而臨床多以放療為首選治療方法[1]。但根治性放療完成后還存在鼻咽部腫瘤殘留，因而后續(xù)采用125I粒子植入頸部治療以鞏固療效[2]。雖然植入125I粒子后易出現(xiàn)黏膜潰瘍、軟組織壞死等并發(fā)癥，但頸部皮膚的破潰很少見。2018年5月，浙江衢化醫(yī)院腫瘤中心收治1例鼻咽癌頸部植入125I粒子治療后1月余出現(xiàn)頸部局部皮膚潰瘍，經(jīng)治療和護理9 d，皮膚潰瘍愈合，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，58歲。因“鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療后20 d”于2018年5月30日入院行下一周期化療。既往史：曾行放化療治療，2018年4月19日行頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶125I粒子植入治療，共植入125I粒子78粒，無藥物變態(tài)反應(yīng)史。入院查體：左頸部粒子植入處可見5 cm×5 cm破潰，基底顏色30%發(fā)白并伴有膿液，70%發(fā)紅，周圍色素沉著，右頸部可見5 cm×4 cm的破潰，基底顏色發(fā)紅，周圍皮膚色素沉著，未見粒子脫落，有觸痛，數(shù)字疼痛評分法(NRS)[3]評分為1分?；颊咧髟V3 d前在家中發(fā)現(xiàn)頸部皮膚有少許破潰，無瘙癢，無觸痛，但皮膚潰瘍處輕微影響頸部活動。入院后醫(yī)囑予等滲鹽水250 ml沖洗頸部潰瘍處，每日2次，沖洗結(jié)束待干后用物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴。實驗室檢查，白細胞2.2×109/L，中心粒細胞1.49×109/L，血小板305×109/L，予以重組人粒細胞集落刺激因子100 μg每日1次皮下注射，利可君片20 mg每日3次口服；6月1日復(fù)查血常規(guī)，白細胞 6.5×109/L，中心粒細胞數(shù)0.83×109/L，血小板393×109/L，醫(yī)囑予以順鉑注射液靜脈給藥化療。入院3 d后左頸部粒子植入處皮膚破潰縮小至1 cm×2 cm，基底顏色10%發(fā)白并伴有膿液，90%發(fā)紅，周圍色素沉著，右頸部皮膚破潰縮小至1 cm×3 cm，基底顏色發(fā)紅，周圍皮膚色素沉著，有觸痛，NRS評分為1分，仍輕微影響頸部活動，每日繼續(xù)予以等滲鹽水250 ml沖洗2次，物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴；6月7日，患者左頸部破潰愈合結(jié)痂，無流膿，右頸部破潰愈合，頸部兩側(cè)可見多處干性脫皮，周圍色素沉著明顯，出院。出院1周后電話回訪，患者頸部皮膚顏色正常，生活質(zhì)量佳。

2 護理

2.1 皮膚潰瘍清創(chuàng)護理

本例患者入院后，依據(jù)急性放射性損傷(RTOG)常用分級標準[4]評估創(chuàng)口，患者左頸部粒子植入處破潰和右頸部破潰癥狀屬于4級放射性損傷，如創(chuàng)面直接用藥作用不明顯，因為創(chuàng)面分泌物或壞死組織的存在，藥物不能直接接觸創(chuàng)面，因此，在用藥前需清洗潰瘍面，去除壞死物，必要時采取抗感染措施[5]。由于125I放射性粒子有效作用直徑為1.7 cm[6]，且具有放射性。因此，責(zé)任護士戴上防護眼鏡，穿上鉛衣，佩戴鉛圍脖，準備好用物至患者床邊，拉起簾子，協(xié)助患者取坐位，頭顱及軀干稍微往前傾，干毛巾置于胸前，避免弄濕衣服，首先加熱(36～38℃)等滲鹽水10 ml，接著將等滲鹽水倒入盛有紗布的換藥碗里浸濕紗布，再用浸有等滲鹽水的無菌紗布覆蓋皮膚破潰處，軟化已結(jié)痂的壞死組織，5 min后將紗布丟棄到有放射標識的雙層黃色垃圾袋中，用36～38℃等滲鹽水250 ml脈沖式?jīng)_洗頸部的壞死組織，邊沖洗邊用無菌棉簽輕輕去除壞死組織，清洗后→待干→物理抗菌噴霧敷料GJW-121外噴→待干→外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴，每日2次，直至RTOG評分0級。清洗創(chuàng)面過程中注意查看有無粒子脫落。本例患者經(jīng)上述處理9 d后，皮膚潰瘍愈合，未見有粒子脫落。

2.2 創(chuàng)口給藥護理

物理抗菌噴霧敷料GJW-121噴灑皮膚形成物理抗菌網(wǎng)膜，適合淺表創(chuàng)口的治療和創(chuàng)傷護理[7]。且物理抗菌噴霧敷料GJW-121與傳統(tǒng)創(chuàng)傷護理方法相比對皮膚無刺激作用及不良反應(yīng)，使用該藥物時只需距離患處15 cm均勻噴灑，噴灑部位大于創(chuàng)面區(qū)域，使得物理抗菌噴霧敷料GJW-121均勻地覆蓋創(chuàng)口表面達到抑菌的效果即可。外用重組人堿性成纖維細胞生長因子能夠促進創(chuàng)面愈合，對細胞具有促進修復(fù)和再生作用[8]，但該藥物需用等滲鹽水10 ml配置，此藥配置使用后或不用時放置冰箱2～8℃冷藏保存。同時，創(chuàng)口給藥時，等待物理抗菌噴霧敷料GJW-121噴灑待干后方可使用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，使用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子時也應(yīng)距離患處15 cm均勻噴灑，噴灑于潰瘍處，使得外用重組人堿性成纖維細胞生長因子均勻地覆蓋創(chuàng)口表面修復(fù)組織細胞。本例患者經(jīng)上述處理，皮膚潰瘍逐步愈合。

2.3 心理護理

本例患者頸部皮膚破潰,擔(dān)心加重疾病程度，同時出現(xiàn)自我形象的紊亂,顯得極度緊張、焦慮、自卑。護士與患者多交流,指導(dǎo)家屬鼓勵并且關(guān)心患者,給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心；定期進行健康宣教,用通俗的語言講解疾病相關(guān)知識,讓患者充分認識疾病；鼓勵患者用積極向上的心態(tài)配合治療,以利于治療的順利開展和愈后,告知患者負面情緒會影響疾病的治療效果。本例患者經(jīng)心理護理后能積極配合治療，樂觀向上，情緒穩(wěn)定。

2.4 出院指導(dǎo)

出院時，告知患者腫瘤治療需長期綜合治療，囑患者按時返院復(fù)查CT、腫瘤標志物、血常規(guī)等情況。告知患者放射性粒子會發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]，如果粒子轉(zhuǎn)移應(yīng)立即來院就診。指導(dǎo)患者在家期間每日觀察皮膚情況，不接觸人群的情況下，可以不要佩戴鉛圍脖，穿V字領(lǐng)上衣，減少對頸部的摩擦，注意個人衛(wèi)生，合理飲食，保證休息。保持情緒穩(wěn)定，適當參加體育鍛煉，定期回醫(yī)院復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)異常及時就診。建立患者個人檔案，加強患者出院后的隨訪。

3 小結(jié)

125I粒子植入治療1個月余發(fā)生皮膚潰爛的案例少見，一旦發(fā)生，給予及時治療和護理，以保證125I粒子植入治療順利進行。護理重點為評估皮膚潰瘍情況，做好清創(chuàng)護理，通過物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子促進創(chuàng)口正常組織的生長，加強心理護理，改善患者的不良情緒，提高患者治療信心，同時做好出院指導(dǎo)，以促進患者早日康復(fù)。