楊中華

rt-PA靜脈溶栓是急性缺血性卒中的有效治療措施，但是癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）一直是靜脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；€影像上的早期低密度、高齡、糖尿病病史、血糖、血壓升高及高負(fù)荷腦微出血等與sICH風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。溶栓前抗血小板預(yù)治療不是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的禁忌證，在急性缺血性卒中患者中也比較常見，服用一種抗血小板藥物和雙聯(lián)抗血小板藥物的占比分別為31.0%和3.1%，但靜脈溶栓前抗血小板預(yù)治療的安全性存在矛盾的結(jié)果。此外，最近發(fā)表的急性卒中靜脈溶栓及強(qiáng)化降壓研究（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study，ENCHANTED）顯示，對(duì)于卒中前接受了抗血小板治療的患者，標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA靜脈溶栓與較高的sICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此抗血小板預(yù)治療后靜脈溶栓的安全性受到越來越多的關(guān)注，特別是服用雙抗預(yù)治療（dual antiplatelet pretreatment，DAPP）的患者。

目前DAPP患者靜脈溶栓后sICH數(shù)據(jù)有限且結(jié)果互相矛盾。以前多中心研究及事后分析發(fā)現(xiàn)DAPP與靜脈溶栓后sICH風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。另外，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析評(píng)價(jià)了接受了抗血小板治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)與溶栓前未服用抗血小板藥物的患者相比，有DAPP（阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合）治療史患者的sICH風(fēng)險(xiǎn)更高。但是這項(xiàng)Meta分析包含了回顧性分析，研究具有明顯的異質(zhì)性，而且也納入了多種合并癥的老年患者。為了解決危險(xiǎn)因素和合并癥的不平衡，最近一項(xiàng)研究采用了傾向評(píng)分匹配的方法評(píng)價(jià)了服用DAPP和未服用DAPP的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的安全性，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)DAPP與sICH風(fēng)險(xiǎn)存在任何關(guān)聯(lián)。

2020年2月來自美國的Malhotra等在Neurology上公布了他們的系統(tǒng)性綜述和Meta分析結(jié)果，目的在于評(píng)價(jià)有DAPP史的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的安全性和有效性。該研究共包括9項(xiàng)研究，66 675例患者。在未校正分析時(shí)，DAPP與較高的總的sICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（OR2.26，95%CI1.39～3.67），與3個(gè)月較高的死亡率有關(guān)（OR1.47，95%CI1.25～1.73）；DAPP也與不同診斷標(biāo)準(zhǔn)[歐洲卒中靜脈溶栓安全實(shí)施的監(jiān)測研究（Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study，SITS-MOST）標(biāo)準(zhǔn)、歐洲協(xié)作性急性卒中溶栓試驗(yàn)2（European Cooperative Acute Stroke Study 2，ECASS 2）標(biāo)準(zhǔn)、美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院急性卒中靜脈溶栓試驗(yàn)（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）標(biāo)準(zhǔn)]的sICH風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；DAPP與3個(gè)月良好功能預(yù)后（mRS評(píng)分0～1分）和3個(gè)月功能獨(dú)立（mRS評(píng)分0～2分）無關(guān)。在校正分析后，DAPP史與總的sICH風(fēng)險(xiǎn)、3個(gè)月死亡率、3個(gè)月良好功能預(yù)后和3個(gè)月功能獨(dú)立無關(guān)。

最終作者認(rèn)為校正潛在混淆因素以后，急性缺血性卒中患者靜脈溶栓前服用DAPP與較高風(fēng)險(xiǎn)不良結(jié)局無關(guān)。