肖慧敏 楊振東

原發(fā)性肝癌是全球第六大常見(jiàn)惡性腫瘤，其癌癥相關(guān)死亡高居第三［1］。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌最主要的病理類(lèi)型，約占75%～85%，且大部分發(fā)生在我國(guó)［2］。早期HCC手術(shù)效果較好［3］，但超過(guò)半數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，手術(shù)、消融及經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）等局部治療作用有限，而以索拉非尼（Sorafenib）為代表的系統(tǒng)性治療成為主要的選擇［4］，但效果并不理想。免疫治療作用機(jī)制獨(dú)特，是惡性腫瘤治療的研究熱點(diǎn)，近年來(lái)更是獲得了突破性進(jìn)展，其療效和安全性已在多種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐中獲得證實(shí)［5］，肝臟是人體最大的免疫器官，在免疫防御中起重要作用。作為“過(guò)濾器”，可產(chǎn)生分泌蛋白和促炎細(xì)胞因子，發(fā)揮抵抗血液和消化系統(tǒng)感染的功能［6］。HCC腫瘤微環(huán)境中大量表達(dá)免疫治療相關(guān)靶點(diǎn)，如程序性死亡受體-1（programmed death-1 receptor，PD-1）、程序性死亡受體-1配體（programmed death-1 receptor ligand，PD-L1）、CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）等［7］，為 HCC 免疫治療提供了有利條件。然而，由于長(zhǎng)期暴露于外源性抗原，肝臟自身形成了獨(dú)特的高度免疫耐受微環(huán)境［8］，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視，促進(jìn)HCC發(fā)生發(fā)展，這也是免疫治療在HCC起步較晚且療效欠佳的重要原因。但隨著基礎(chǔ)研究的深入、治療理念的更新和新藥的不斷涌現(xiàn)，這一局面正在發(fā)生改變，免疫治療在HCC中顯示了巨大潛力。本文將就HCC免疫治療的臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）能夠阻斷腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體抗腫瘤免疫能力［9］。目前在HCC中細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）/B7s和PD-1/PD-L1這兩對(duì)受體/配體的研究最受關(guān)注。

1.1 CTLA-4阻斷劑

ICIs相關(guān)研究最早源于CTLA-4，其主要作用是調(diào)控T細(xì)胞激活在早期階段的強(qiáng)度，當(dāng)與B7-1/B7-2結(jié)合后可抑制T細(xì)胞活性，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸［10］。而CTLA-4阻斷劑可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制CTLA-4與B7-1/B7-2結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的抗腫瘤活性［11］。一項(xiàng)納入20例合并丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染的HCC患者，在接受替西利姆單抗（Tremelimumab）治療后部分緩解（partial response，PR）率為17.6%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為76.4%，疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progression，TTP）為 6.48個(gè)月，HCV 載量也大幅下降，且臨床獲益患者中CD8+T細(xì)胞明顯增加，主要不良反應(yīng)為瘙癢、皮疹以及一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高，提示Tremelimumab有利于增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)［12］。

1.2 PD-1和PD-L1抑制劑

PD-1主要在CD8+T細(xì)胞上表達(dá)，扮演調(diào)節(jié)機(jī)體外周耐受和自身免疫的關(guān)鍵角色［13］。當(dāng)與其配體PD-L1結(jié)合，T細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子的釋放受抑制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸［14］。有研究在HCC組織中發(fā)現(xiàn)CD8+T細(xì)胞表達(dá)PD-1，而腫瘤細(xì)胞則表達(dá)PD-L1［15］。研究報(bào)道HCC分期、進(jìn)展、術(shù)后復(fù)發(fā)及不良預(yù)后均與PD-1和PD-L1在腫瘤組織或循環(huán)中的表達(dá)相關(guān)［16］。而PD-1/PD-L1抑制劑正是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷兩者的結(jié)合而恢復(fù)T細(xì)胞的免疫活性［17］。目前PD-1/PD-L1抑制劑在HCC中主要有以下幾種。

1.2.1 納武利尤單抗 納武利尤單抗（Nivolumab）是一種全人源性免疫球蛋白G4單克隆抗體。在CheckMate 040研究中，Nivolumab治療晚期HCC的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為 20%，6個(gè)月和9個(gè)月總生存率分別為83%和74%；而Sorafenib治療失敗且未合并肝炎病毒感染的HCC，ORR為21%，6個(gè)月和9個(gè)月總生存（overall survival，OS）率分別為75%和63%，且安全性可控［18］?；谠撗芯拷Y(jié)果，2017年Nivolumab獲美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）加速批準(zhǔn)，用于Sorafenib治療失敗或無(wú)法耐受的晚期HCC。隨后開(kāi)展的CheckMate 459研究試圖挑戰(zhàn)Sorafenib在晚期HCC一線(xiàn)治療的地位，雖然最終以失敗告終（mOS:16.4個(gè)月 vs 14.7個(gè)月，P=0.0752），但在特定的亞組中（合并肝炎病毒感染、血管侵犯、肝外擴(kuò)散、亞裔）顯示了臨床獲益［19］。

1.2.2 帕博利珠單抗 KEYNOTE-224研究［20］結(jié)果顯示，帕博利珠單抗（Pembrolizumab）用于Sorafenib治療失敗或無(wú)法耐受的104例晚期HCC，ORR為17%，完全緩解（complete remission，CR）率為 1%，77%的患者反應(yīng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)9個(gè)月，中位反應(yīng)時(shí)間為2.1個(gè)月；常見(jiàn)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高和乏力，發(fā)生率為73%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為15%?；谠撗芯拷Y(jié)果，F(xiàn)DA在2018年加速批準(zhǔn)Pembrolizumab用于晚期HCC的二線(xiàn)治療。隨后開(kāi)展的國(guó)際多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-240）共納入413例曾接受Sorafenib治療的晚期HCC患者，Pembrolizumab聯(lián)合最佳支持治療與安慰劑聯(lián)合最佳支持治療比較顯示了生存優(yōu)勢(shì)（mOS：13.9 個(gè)月 vs 10.6 個(gè)月，P=0.0238；mPFS：3個(gè)月vs 2.8個(gè)月，P=0.0186），Pembrolizumab組有 19%的患者TTP超過(guò)1年，且未見(jiàn)病毒性肝炎發(fā)生；兩組3級(jí)、4級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為18.6%和 7.5%［21］。

1.2.3 卡瑞利珠單抗 卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）是我國(guó)自主研發(fā)的PD-1單抗。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，曾接受其他方法治療的晚期HCC患者，Camrelizumab的ORR為14.7%，6個(gè)月和12個(gè)月的OS分別為74.4%和55.9%，mOS為13.8個(gè)月；此外，2周用藥方案表現(xiàn)出優(yōu)于3周方案的趨勢(shì)，主要不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高和中性粒細(xì)胞減少，3～4級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為22%，顯示出較好的抗腫瘤活性和可控的毒性［22］。

綜上認(rèn)為，ICIs在治療HCC方面潛力巨大，但目前仍有諸多問(wèn)題亟待解決，如如何區(qū)分可能獲益的人群，優(yōu)化用藥劑量、用藥周期和用藥時(shí)序，鑒別和處理免疫相關(guān)不良反應(yīng)等。目前抗PD-1/PD-L1藥物治療HCC的多項(xiàng)臨床研究正陸續(xù)開(kāi)展，包括度伐利尤單抗（Durvalumab）、替雷利珠單抗（Tislelizumab）、阿替利珠單抗（Atezolizumab）等［3］，有望為上述問(wèn)題帶來(lái)答案。

2 過(guò)繼性細(xì)胞療法

過(guò)繼性細(xì)胞療法（adoptive cell therapy，ACT）始于20世紀(jì)80年代［23］，屬于被動(dòng)免疫。與ICIs主動(dòng)增強(qiáng)免疫反應(yīng)的機(jī)制截然不同，ACT借助細(xì)胞因子刺激或負(fù)載腫瘤抗原等方式，在體外培養(yǎng)并特異性地?cái)U(kuò)增患者自身具有抗腫瘤活性的免疫細(xì)胞，最后回輸給患者，實(shí)現(xiàn)殺滅腫瘤的目的［24］。已有研究嘗試將ACT的特點(diǎn)細(xì)胞亞群用于HCC的治療，包括嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細(xì)胞、細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷（cytokine-induced killer，CIK）細(xì)胞、自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞、TILs和細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTLs）等。

CAR-T療法由來(lái)已久，其機(jī)制是利用含單克隆抗體的抗原結(jié)合部分以及與效應(yīng)受體信號(hào)傳導(dǎo)相關(guān)的共刺激和信號(hào)結(jié)構(gòu)域，特異性地識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigen，TAA），刺激T細(xì)胞的活化與增殖［25］。顯然，選擇合適的抗原是治療成功的關(guān)鍵。磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC-3）作為一種自然的TAA，在HCC中高表達(dá)且與預(yù)后不良相關(guān)［26］。一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果顯示，GPC-3陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或難治性中國(guó)籍HCC患者，GPC3 CAR-T聯(lián)合清淋巴細(xì)胞化療的DCR為66.7%，僅1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，為3級(jí)發(fā)熱，提示GPC3 CAR-T具有較好的抗腫瘤活性和安全性［27］。其他潛在TAA還包括甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、黏蛋白-1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-A、上皮細(xì)胞黏附分子以及病毒抗原等［28］。而關(guān)于CIK目前的研究認(rèn)為CIK輔助治療有助于改善預(yù)后。LEE等［29］開(kāi)展的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究對(duì)接受了手術(shù)切除等局部治療的HCC患者采用CIK輔助治療，結(jié)果患者中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（recurrencefree survival，RFS）明顯延長(zhǎng)（44.0個(gè)月 vs 30.0 個(gè)月，HR=0.63，P=0.01）。雖然接受了輔助治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率更高（62% vs 41%，P=0.002），但嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)差異（7.8% vs 3.5%，P=0.15）。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也支持CIK輔助治療在改善根治性肝癌切除術(shù)后患者生存方面的價(jià)值［30］。此外，ACT治療HCC 還包括 TILs、NK 細(xì)胞和 CTLs等［31-33］，均獲得了陽(yáng)性結(jié)果，但多為單中心小樣本研究，其療效和安全性仍需驗(yàn)證。

3 腫瘤疫苗治療

腫瘤疫苗治療主要通過(guò)自體或異體腫瘤細(xì)胞對(duì)患者進(jìn)行免疫接種，增強(qiáng)機(jī)體的特異性免疫應(yīng)答從而發(fā)揮抗腫瘤作用。目前較有潛力用于HCC治療的腫瘤疫苗包括 DCs疫苗［34］、多肽疫苗［35］和溶瘤病毒疫苗［36］等，盡管表現(xiàn)出一定療效，但相關(guān)的臨床研究相對(duì)較少且多為Ⅰ期試驗(yàn)，這可能與既往難以識(shí)別正確的腫瘤抗原有關(guān)。得益于近期大規(guī)模平行DNA測(cè)序技術(shù)的突破，有望加速腫瘤疫苗治療HCC的研究進(jìn)展。

4 細(xì)胞因子治療

目前用于HCC治療的細(xì)胞因子主要包括干擾素（interferon，IFN）、IL-2等。IFN最早的適應(yīng)證是治療病毒性肝炎，然后逐步延伸至HCC領(lǐng)域。研究表明無(wú)論是HCC切除術(shù)后的輔助治療［37］，還是門(mén)脈癌栓的聯(lián)合治療［38］，IFN均能帶來(lái)生存獲益。IL-2能刺激NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞的增殖和活性，從而消滅腫瘤，但目前治療HCC仍存在爭(zhēng)議［39］。

5 免疫治療的聯(lián)合療法

如前所述，免疫療法在HCC治療中潛力巨大，但現(xiàn)有的臨床證據(jù)支持單一免疫治療的生存獲益有限。因此，聯(lián)合其他治療手段，優(yōu)化免疫治療策略是當(dāng)前的研究焦點(diǎn)。

5.1 免疫治療相互聯(lián)合

以往研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用不同類(lèi)型的ICIs能進(jìn)一步提高療效，如抗PD-1/抗PD-L1與抗CTLA-4的聯(lián)合已經(jīng)在其他腫瘤（如非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、結(jié)直腸癌）的臨床實(shí)踐中獲得了初步成功［40-42］。因此，學(xué)者們嘗試將該模式用于HCC。一項(xiàng)研究采用Nivolumab聯(lián)合伊匹木單抗（Ipilimumab）治療經(jīng)Sorafenib治療后進(jìn)展或無(wú)法耐受的晚期HCC患者，結(jié)果ORR為31.1%，CR率4.7%，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為17.48個(gè)月，37.7%的患者出現(xiàn)了3或4級(jí)不良反應(yīng)，且8.9%的患者因此中斷治療［43］。另一項(xiàng)采用Durvalumab聯(lián)合 Tremelimumab治療經(jīng)Sorafenib治療失敗的晚期HCC患者的研究ORR為15%［44］。以上研究雖然顯示出一定療效，但均存在不良反應(yīng)發(fā)生率偏高等問(wèn)題。一系列臨床研究相繼開(kāi)展［45］，旨在為優(yōu)化雙免疫療法的聯(lián)合模式提供依據(jù)。

5.2 聯(lián)合抗血管生成治療

HCC血供豐富而獨(dú)特，迄今為止，獲批用于HCC一線(xiàn)治療的Sorafenib、侖伐替尼（Lenvatinib）；二線(xiàn)治療的瑞戈非尼（Regorafenib）、卡博替尼（Cabozantinib）、雷莫蘆單抗（Ramucirumab）等藥物均具有抗血管生成效應(yīng)，是其發(fā)揮療效的關(guān)鍵。研究報(bào)道抗血管生成治療對(duì)腫瘤微環(huán)境有免疫修飾作用，包括促進(jìn)DCs成熟、提升T細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)和功能，以及逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)等［46］，為兩者的聯(lián)合應(yīng)用提供了有利條件。IMbrave150研究對(duì)比了Atezolizumab聯(lián)合貝伐珠單抗（Bevacizumab）與Sorafenib一線(xiàn)治療無(wú)法手術(shù)切除的HCC患者，前者顯示了生存優(yōu)勢(shì)（ORR：27% vs 12%，P＜0.0001；mPFS：6.8 個(gè)月 vs 4.3 個(gè)月，P＜0.0001），且兩組的3～4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)［47］，這或?qū)⒊蔀楦淖兺砥贖CC一線(xiàn)治療策略的重要依據(jù)。在一項(xiàng)阿帕替尼（Apatinib）聯(lián)合Camrelizumab治療實(shí)體腫瘤的“籃子”試驗(yàn)中，共納入18例晚期HCC患者，同樣顯示了較好療效，其ORR為38.9%，mPFS為7.2個(gè)月，僅1例出現(xiàn)3級(jí)不良反應(yīng)［48］?；贖CC血供特點(diǎn)，免疫治療和抗血管生成聯(lián)合療法成為最具潛力的HCC系統(tǒng)性治療方案，值得更多的臨床探索。

5.3 聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑

酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）能調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)在逃逸機(jī)制，而免疫療法則能修飾腫瘤外在微環(huán)境，兩者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)。一項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)對(duì)比Lenvatinib聯(lián)合Pembrolizumab與單獨(dú)Lenvatinib治療無(wú)法手術(shù)切除的晚期HCC患者，顯示聯(lián)合組的療效優(yōu)于Lenvatinib組（ORR：42% vs 17%，mPFS：9.69個(gè)月 vs 7.4個(gè)月），常見(jiàn)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高和高血壓［49］。此外，國(guó)內(nèi)外免疫治療聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑治療HCC的一系列臨床研究正在相繼開(kāi)展，結(jié)果備受關(guān)注［50］。

5.4 聯(lián)合局部治療

HCC的局部治療手段主要包括TACE、消融和放療等［51-52］，可誘導(dǎo)發(fā)生“免疫原性細(xì)胞死亡”，即通過(guò)殺死癌細(xì)胞，繼而釋放腫瘤抗原，激活損傷相關(guān)的分子途徑，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)并產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，最終殺死遠(yuǎn)離靶病灶的腫瘤細(xì)胞［53］。但由于免疫耐受的限制，這種效應(yīng)往往罕見(jiàn)而微弱。近年來(lái)，得益于免疫治療的進(jìn)展，突破這一限制成為可能［54］。其中放療與免疫治療的組合備受矚目，其療效已在多種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐中獲得證實(shí)［55］，處于研究階段（NCT03380130、NCT03203304）的放療聯(lián)合免疫治療HCC的前景可期。

6 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)既是臨床實(shí)踐中免疫治療HCC的關(guān)鍵點(diǎn)也是難點(diǎn)。腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)形式與化療藥物相比存在明顯差別，除了實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）規(guī)定的 CR、PR、SD、PD 等標(biāo)準(zhǔn)外［56］，小部分接受免疫治療的患者還可能出現(xiàn)假性進(jìn)展或爆發(fā)性進(jìn)展［57］。假性進(jìn)展定義為經(jīng)免疫治療后病灶增大或出現(xiàn)新的病灶，然后緩解，多見(jiàn)于黑色素瘤，在非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌、頭頸部鱗癌中也有發(fā)生，而在HCC中則較罕見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)告［58］，發(fā)生的原因可能與免疫細(xì)胞浸潤(rùn)與壞死導(dǎo)致病灶增大有關(guān)［59］。爆發(fā)性進(jìn)展定義為經(jīng)免疫治療后腫瘤迅速進(jìn)展（腫瘤生長(zhǎng)速率比≥2），在多種惡性腫瘤中均可發(fā)生，危險(xiǎn)因素包括老齡、頭頸部鱗癌照射野內(nèi)復(fù)發(fā)、MDM2基因擴(kuò)增等［60-62］。PETRIOLI等［63］納入6例經(jīng)ICIs治療后出現(xiàn)爆發(fā)性進(jìn)展的HCC患者，發(fā)現(xiàn)老齡、既往曾接受放療是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

假性進(jìn)展和爆發(fā)性進(jìn)展在臨床上往往難于鑒別和預(yù)測(cè)。因此，RECIST工作小組在RECIST基礎(chǔ)上建立了免疫治療實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（immunotherapy Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，iRECIST）［64］，提出了免疫完全緩解（immune complete response，iCR）、免疫部分緩解（immune partial response，iPR）、免疫未確認(rèn)進(jìn)展（immune unconfirmed progressive disease，iUPD）、免疫確認(rèn)進(jìn)展（immune confirmed progressive disease，iCPD）、免疫穩(wěn)定（immune stable disease，iSD）等概念，為臨床醫(yī)師掌握免疫治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)提供了依據(jù)，有利于避免有效治療過(guò)早中止或無(wú)效治療過(guò)度進(jìn)行等情況的發(fā)生。

7 小結(jié)

HCC免疫治療尚處于起步階段，除了ICIs及其聯(lián)合療法表現(xiàn)出較好的臨床療效和安全性外，其他方法總體療效仍不理想，并且存在諸多問(wèn)題亟待解決，如優(yōu)化不同治療方式的先后順序、最佳用藥劑量和周期、相關(guān)不良反應(yīng)的防治、預(yù)測(cè)療效的可靠生物指標(biāo)、完善的療效評(píng)價(jià)體系（鑒別假性進(jìn)展和爆發(fā)性進(jìn)展）等。盡管如此，相信作為目前具有良好前景的惡性腫瘤治療方法，隨著一系列高質(zhì)量臨床研究結(jié)果的揭曉，基于免疫治療的策略有望改變現(xiàn)有的HCC治療模式，為HCC尤其是晚期HCC患者帶來(lái)福音。