封 鳳,徐紅霞,金愛(ài)云,胥喆,王玲,陳一文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009

甲型H1N1流感(以下簡(jiǎn)稱甲流)是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，病毒傳染性強(qiáng)，其中部分患者出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是導(dǎo)致患者病情惡化和死亡的主要原因[1]。對(duì)甲流危重癥患者，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣無(wú)法滿足患者的氧合，需要使用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)治療，治療時(shí)需要大劑量的肝素抗凝，激活凝血酶原時(shí)間(ACT)維持在160～200 s[2]。出血是ECMO治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，有研究顯示，呼吸支持患者出血的發(fā)生率為47.7%[3]。妊娠期間孕婦的纖溶系統(tǒng)會(huì)受到明顯的影響，妊娠并發(fā)感染、休克、胎盤早剝?yōu)檎T發(fā)產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的高危因素[4-5]。因此重癥甲流伴妊娠患者行ECMO治療的PICC置管風(fēng)險(xiǎn)極大。2018年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科收治1例感染甲流的妊娠患者，因急性呼吸衰竭行靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)輔助治療，醫(yī)院靜脈置管科通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下，成功為該患者建立靜脈通路，導(dǎo)管延用至治療結(jié)束，期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將建立靜脈通路的風(fēng)險(xiǎn)管理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，33歲，因停經(jīng)6個(gè)月，咳嗽、咳痰4個(gè)月，伴發(fā)熱4 d，于2018年1月22日入院。入院查體：體溫39.4℃，面罩10 L/min吸氧狀態(tài)下，經(jīng)皮氧飽和度94%左右，嘴唇和手指末梢紫紺明顯，心電監(jiān)護(hù)示呼吸30次/min，心律140次/min，血壓100/60 mmHg，兩肺聽診可及濕啰音，胎心率190次/min。考慮重癥肺炎、呼吸衰竭收住重癥監(jiān)護(hù)室，入科后抗感染治療，予右鎖骨下靜脈置入8 Fr雙腔深靜脈導(dǎo)管，氣管插管機(jī)械通氣治療。1月23日患者病毒篩查結(jié)果示流感病毒A型RNA陽(yáng)性，轉(zhuǎn)感染科負(fù)壓病房治療。因肺功能嚴(yán)重受損，經(jīng)多學(xué)科討論后于2月7日行ECMO治療。2月11日患者改行氣管切開術(shù)。2月12日患者右鎖骨下雙腔深靜脈導(dǎo)管一側(cè)堵管，因靜脈通路不能滿足患者治療需要，請(qǐng)靜脈治療?？谱o(hù)士會(huì)診，要求留置PICC以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)天下午專科護(hù)士在可行性分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，B超引導(dǎo)下行左貴要靜脈PICC置管術(shù)，留置5 Fr雙腔耐高壓 PICC導(dǎo)管，置管過(guò)程順利，置管后采用個(gè)性化的護(hù)理，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的出現(xiàn)。3月6日患者因多臟器功能衰竭放棄治療，帶管23 d，導(dǎo)管延用至治療結(jié)束。

2 靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1 置管前風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1.1置管可行性分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈輸液治療?？谱o(hù)士充分了解患者的病情，和主管醫(yī)生共同討論P(yáng)ICC置管的可行性。本例患者為妊娠狀態(tài)下行ECMO治療，全身抗凝治療，實(shí)驗(yàn)室檢查示激活凝血酶原時(shí)間225 s，凝血酶原時(shí)間14.2 s，凝血酶時(shí)間56.3 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.82。右頸內(nèi)及右股部留置19 Fr的ECMO導(dǎo)管，左鎖骨下深靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)極大，一旦穿刺失敗，很難局部壓迫止血；左頸內(nèi)靜脈因離氣管切口較近，置管易感染；左股靜脈置管處因離會(huì)陰較近，皮膚清潔度差，也不宜行靜脈穿刺。從感染、穿刺風(fēng)險(xiǎn)及留置時(shí)間等多角度考慮，深靜脈穿刺都不作為首選，本例患者更適宜PICC置管。在評(píng)估患者是否適合PICC置管的同時(shí)排查有無(wú)其他PICC置管的禁忌證。因患者右頸內(nèi)留置19 Fr的ECMO導(dǎo)管，右鎖骨下留置8 Fr的雙腔深靜脈導(dǎo)管，右側(cè)肢體置管送管困難；如此時(shí)拔除右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管極易引起鎖骨下血腫，拔管比置管的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此選擇左側(cè)肢體置管，告知患者家屬PICC置管的必要性，充分評(píng)估家屬對(duì)置管風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度，并簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2根據(jù)靜脈條件選擇合適的導(dǎo)管

置管前進(jìn)一步行超聲檢查評(píng)估血管情況,按ZIM法[6]穿刺點(diǎn)選擇左上臂的中點(diǎn)。本例患者此處貴要靜脈血管深度2.2 cm，血管直徑2.8 mm，向上探查血管可見(jiàn)貴要靜脈與肱靜脈匯合，匯合處血管直徑4.3 mm，因患者病情危重，液體量較多，根據(jù)靜脈條件及治療需求綜合考量后選擇留置5 Fr雙腔耐高壓導(dǎo)管。

2.2 置管時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理

2.2.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作監(jiān)護(hù)患者

本例患者全身治療導(dǎo)管多，為保證靜脈置管順利進(jìn)行，防止搬動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)故障，或置管過(guò)程中因患者咳嗽、躁動(dòng)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致氧合下降等突發(fā)狀況，置管時(shí)給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作監(jiān)護(hù)患者。呼吸治療師進(jìn)行氣道管理,及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。體外循環(huán)技師檢查ECMO各管路連接，確保運(yùn)轉(zhuǎn)正常。主管醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者的心率、血流動(dòng)力。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑調(diào)整微量泵用藥。在患者生命體征平穩(wěn)、各通路運(yùn)作良好的情況下，由?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行PICC置管。

2.2.2優(yōu)化置管流程

2.2.2.1 穿刺前準(zhǔn)備

為預(yù)防送管困難，安置患者以半臥位置管，抬高床頭45°，依靠重力作用，增加導(dǎo)管向下進(jìn)的概率，有效降低導(dǎo)管異位?；颊呷焉餇顟B(tài)下置管，腹部膨隆，查體宮底為臍下1橫指，腹部膨隆使橫隔上抬，心影上移。PICC置管前按傳統(tǒng)的測(cè)量法預(yù)測(cè)導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致預(yù)測(cè)偏長(zhǎng),最終導(dǎo)致外露過(guò)多影響導(dǎo)管固定，因此對(duì)本例患者導(dǎo)管預(yù)測(cè)長(zhǎng)度采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至胸骨柄聯(lián)合處。

2.2.2.2 皮下潛行穿刺

本例患者全身抗凝治療，存在潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)，因循環(huán)不穩(wěn)，予以使用小劑量的血管活性藥，使外周血管處于收縮狀態(tài)。肘中部貴要靜脈的直徑2.8 mm，為滿足患者治療留置5 Fr的PICC導(dǎo)管，選擇適合的血管進(jìn)針點(diǎn)降低穿刺點(diǎn)滲血及感染的發(fā)生[7]，采用皮下潛行的穿刺方法：穿刺針進(jìn)皮后不直接進(jìn)血管，放低穿刺針角度皮下潛行3 cm，在貴要靜脈及肱靜脈的匯合處進(jìn)血管，此處的靜脈直徑4.3 mm。

2.2.2.3 改良送鞘方法

傳統(tǒng)的送鞘是使用手術(shù)刀沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)皮，抗凝治療時(shí)采用傳統(tǒng)方法會(huì)增加出血的概率。改良送鞘方法可有效降低穿刺點(diǎn)滲血、滲液[8]。送鞘時(shí)不使用手術(shù)刀，先將導(dǎo)管鞘的內(nèi)鞘沿導(dǎo)絲進(jìn)行皮膚擴(kuò)張，然后將外鞘與內(nèi)鞘組裝, 用組裝后的導(dǎo)管鞘穿過(guò)導(dǎo)絲, 繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚, 邊扭轉(zhuǎn)邊遞送將導(dǎo)管鞘全部推入血管。本例患者置管后48 h更換敷料，穿刺處覆蓋紗布可見(jiàn)少量陳舊性滲血，皮下無(wú)瘀斑。

2.2.2.4 多方協(xié)作送管

轉(zhuǎn)頭低下頜法是臨床目前常用的預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的方法[9]。但本例患者氣管切開行機(jī)械通氣治療，右頸部留置ECMO導(dǎo)管，采用轉(zhuǎn)頭低下頜法會(huì)使管路受牽拉，影響機(jī)器運(yùn)行，故選擇在B超下直視下操作。置管護(hù)士緩慢送管，當(dāng)導(dǎo)管送至25 cm，輔助護(hù)士B超探及等號(hào)樣強(qiáng)回聲點(diǎn)，提示導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，B超直視下阻斷左頸內(nèi)靜脈后繼續(xù)送管，當(dāng)導(dǎo)管送至32 cm受阻，出現(xiàn)回彈現(xiàn)象,停止送管，回撤導(dǎo)管至鎖骨下靜脈，外撤支撐導(dǎo)絲3 cm，增加導(dǎo)管前端的隨意性和韌性，以利于導(dǎo)管前端隨血流進(jìn)入上腔靜脈。因患者接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，無(wú)法進(jìn)行呼吸配合，此時(shí)需要呼吸治療師協(xié)助指導(dǎo)，在呼吸機(jī)的吸氣相行緩慢送管，在呼氣相停止送管，當(dāng)導(dǎo)管送至36 cm，見(jiàn)腔內(nèi)心電圖P波改變，提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

2.2.2.5 心電定位

置管后如使用常規(guī)床邊攝片定位，搬動(dòng)患者的過(guò)程中存在導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，且X線攝片存在滯后性，因此該患者采用心電定位方法替代胸片定位。通過(guò)腔內(nèi)心電圖P波變化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置,當(dāng)導(dǎo)管送至0刻度時(shí)觀察到負(fù)向P波后停止送管并回撤導(dǎo)管1 cm，負(fù)向P波消失，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，避免導(dǎo)管進(jìn)入奇靜脈[10]。

2.3 置管后風(fēng)險(xiǎn)管理

2.3.1預(yù)防出血

患者凝血功能欠佳，有出血傾向，早期活動(dòng)因肌肉收縮易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部滲血。有研究顯示，穿刺點(diǎn)出血多發(fā)生在置管后1周內(nèi)[11]，置管后穿刺點(diǎn)予明膠海綿局部壓迫并予無(wú)菌敷貼固定導(dǎo)管，敷貼外3M自粘繃帶加壓止血，繃帶松緊以1指為宜，有壓力但不阻斷動(dòng)脈血流?；颊哝?zhèn)靜狀態(tài)，每小時(shí)評(píng)估左臂的血液供應(yīng)狀況，每4 h解除壓迫，置管后48 h解除局部壓迫更換敷貼，直至導(dǎo)管使用結(jié)束穿刺點(diǎn)無(wú)明顯滲血、滲液。

2.3.2預(yù)防血栓

PICC置管術(shù)后提倡早期手心握力球行正確的握拳運(yùn)動(dòng)，使手臂肌肉收縮，擠壓血管，促進(jìn)上肢靜脈回流，防止靜脈血流滯緩，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。該患者因接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，無(wú)法完成握拳運(yùn)動(dòng)，故選擇氣壓泵治療[12]。在置管48 h后觀察穿刺點(diǎn)無(wú)明顯滲血滲液的情況下，采用前臂氣壓泵治療代替握拳運(yùn)動(dòng)，2次/d，30 min/次，促進(jìn)上肢靜脈回流，預(yù)防PICC相關(guān)性血栓，帶管期間無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。

2.3.3預(yù)防感染

ECMO治療的患者一般不建議任何有創(chuàng)操作，該患者因靜脈通路不能滿足治療需求，深靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)極大，因此選擇風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的PICC置管。為預(yù)防管路感染，全程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，置管48 h后穿刺點(diǎn)予洗必泰凝膠貼膜保護(hù)。每周進(jìn)行1次常規(guī)維護(hù)，每天測(cè)量臂圍，同時(shí)觀察穿刺肢體皮膚的顏色、溫度，導(dǎo)管無(wú)菌敷料固定情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3 小結(jié)

重癥甲流伴妊娠患者病情復(fù)雜，行ECMO治療導(dǎo)管多，建立靜脈通路的難度大，通過(guò)置管前全面評(píng)估、選擇合適的置管路徑和導(dǎo)管，置管時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作監(jiān)護(hù)、優(yōu)化置管流程，置管后預(yù)防出血、血栓、感染風(fēng)險(xiǎn)管理，成功為危重患者建立靜脈通路，為進(jìn)一步治療提供條件。