馮樂玲，賈飛飛，韓素琴

寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315000

因勞動作業(yè)過程中發(fā)生意外導(dǎo)致手部嚴(yán)重?fù)p毀傷的患者，殘端術(shù)后手功能幾乎全部喪失。足趾外觀類似手指，將足趾進(jìn)行移植再造手指，為手部嚴(yán)重毀損傷患者恢復(fù)手功能帶來了福音。足趾移植再造拇手指成活率達(dá)98.9%[1]。然而，患者因擔(dān)心手術(shù)失敗、再造手指外觀異于常人、不適應(yīng)臥床狀態(tài)、治療費(fèi)用較高，常表現(xiàn)出煩躁、焦慮不安、恐懼等負(fù)性情緒，致使血管危象風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。敘事護(hù)理是指具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士實(shí)施的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾病遭遇的護(hù)理實(shí)踐模式[3]，強(qiáng)調(diào)通過外化、解構(gòu)、改寫等護(hù)理方法，改變患者認(rèn)知、負(fù)性情緒、行為，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)[4-5]。2019年3月，寧波市第六醫(yī)院手外科收治1例右手1～4指毀損傷患者，行游離右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指+游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)右手、足創(chuàng)面術(shù)后因負(fù)性情緒發(fā)生再造拇、示指異常運(yùn)動及睡眠障礙，通過敘事護(hù)理，改善了患者心理及睡眠問題，再造指不自主運(yùn)動的頻次與幅度逐漸減少，直至消失，游離皮瓣、再造拇示指均成活。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，34歲，2019年3月6日因“右手出血、疼痛5 h”入院?；颊吖ぷ鲿r(shí)不慎被機(jī)器壓傷致右手皮膚挫裂，出血，傷口非噴射狀出血，劇烈疼痛，不能自行緩解，無向其他處放射。專科檢查：患者右拇指指體從第一掌骨處皮膚完全剝脫，僅余肌腱及骨質(zhì)甲床存在，右2～4指指體從近節(jié)基底處毀損畸形，皮膚剝脫毀損，創(chuàng)面骨質(zhì)外露，挫傷嚴(yán)重，創(chuàng)口污染，有活動性出血，腕關(guān)節(jié)活動無明顯異常。X線提示：右手2～4指近中節(jié)多發(fā)骨折，離斷部分指間關(guān)節(jié)缺失，右手拇小指末節(jié)遠(yuǎn)端骨折，右手局部軟組織挫傷，腫脹，離斷。診斷為右手1～4指毀損傷。入院當(dāng)天急診予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、右1～4指開放性截指、VSD負(fù)壓引流術(shù)，3月14日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)，3月20日在硬膜外間隙阻滯麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)、游離右足第1、2趾移植再造右手拇指、示指，游離雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)右手、足創(chuàng)面術(shù)?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入移再植病房(progressive cure unit，PCU)，給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，罌粟堿預(yù)防血管痙攣，超前鎮(zhèn)痛，絕對臥床休息，抬高患肢30°。3月21日患者再造指出現(xiàn)異常運(yùn)動，頻率為20～25次/min，立即匯報(bào)醫(yī)生，醫(yī)生予拆除敷料，未發(fā)現(xiàn)敷料包扎過緊、縫線異常等情況，考慮主要為患者精神過度緊張，致使肌肉震顫?；颊呓箲]自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評分[6]分別為71分(重度焦慮)、62分(中度抑郁)；匹茲堡睡眠指數(shù)[7]為14分，表明睡眠障礙。護(hù)士與家屬及患者深度溝通，通過敘事護(hù)理，傾聽患者敘事，幫助其進(jìn)行外化、解構(gòu)、改寫，使其積極面對疾病。3月23日，患者再造指異常運(yùn)動消失，焦慮、抑郁、睡眠指數(shù)評分均轉(zhuǎn)為正常，未出現(xiàn)再造指及皮瓣血管危象?；颊?月27日轉(zhuǎn)出PCU，4月3日順利出院。

2 敘事護(hù)理

該患者是一名進(jìn)城務(wù)工人員，承受著家庭生活重?fù)?dān)及社會責(zé)任，且文化程度低，對疾病相關(guān)知識缺乏，因此容易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。住院期間，妻子及姐妹給予精心的生活照料，性格比較敏感。患者住院期間前后共接受3次手術(shù)，手術(shù)部位較多，醫(yī)療花費(fèi)較高，此外還有再造指及移植皮瓣壞死、移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬均表現(xiàn)出緊張、焦慮心理。針對患者家屬，責(zé)任護(hù)士單獨(dú)與其溝通，告知其應(yīng)安慰并鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對疾患，并取得家屬配合。針對患者給予實(shí)施敘事護(hù)理。

2.1 外化

外化是把患者和疾病分開。外化的方式就是命名，通常用打比方或擬人的方式來命名。護(hù)士：“下午來看您的都是和您什么關(guān)系呀？看起來都是很關(guān)心您病情的，他們經(jīng)常主動找醫(yī)生詢問您的病情?！被颊撸骸拔医憬?、姐夫、妹妹、還有一個(gè)是我老婆?！弊o(hù)士：“您挺幸福的，這么多人關(guān)心您、愛您?！被颊撸骸班?，他們隔三差五給我送雞湯、牛肉吃。哎，就是我這個(gè)病……”護(hù)士：“能把現(xiàn)在您的感受用一個(gè)詞形容一下嗎？”患者：“就是煩。”護(hù)士：“這個(gè)煩給您帶來了哪些不好的影響呢？”患者：“煩住在PCU里家屬不能陪在身邊，花了將近10萬塊錢，做了這么大的手術(shù)，手指剛接上是不該運(yùn)動的，現(xiàn)在卻不自主活動，醫(yī)生說手指運(yùn)動可能造成血管危象，手術(shù)可能失敗。手術(shù)后到現(xiàn)在20 h了，我就沒睡著過?！蓖ㄟ^與患者溝通，護(hù)士了解患者將自己當(dāng)時(shí)的狀態(tài)命名為“煩”。

2.2 解構(gòu)

解構(gòu)是探索問題背后的社會文化原因，探索問題的來龍去脈。護(hù)士：“我們這里像您這樣嚴(yán)重的‘病人’是很多的，都是外傷加多次手術(shù)，我能夠理解您現(xiàn)在的感受，但是他們后來都順利出院了，為了愛您的和您愛的人，把那個(gè)‘煩’趕走，您的手不抖動了，手指接活了，也能順利出院?！被颊撸骸拔乙蚕脍s走它，我現(xiàn)在就想出院，可我不知道怎么辦，唉……”護(hù)士：“PCU是醫(yī)院針對手外科移植再造患者專門創(chuàng)建的病房。因?yàn)閷＜彝ㄟ^研究證明像您這樣手術(shù)后的‘病人’住在PCU能夠促進(jìn)移植再造成活，預(yù)防感染發(fā)生[8]。醫(yī)生為您做好了手術(shù)，您因?yàn)椤疅瘜?dǎo)致自己精神過于緊張，睡眠不足引起了肌肉震顫，進(jìn)而出現(xiàn)手指異常運(yùn)動，要想趕走那個(gè)‘煩’，心情焦慮抑郁、不睡覺是不行的?！被颊撸骸白o(hù)士，您是說我能睡著覺、不煩，手就不會運(yùn)動，對嗎？”護(hù)士：“對的，您不是有智能手機(jī)嗎？用好的那只手打開，看看娛樂節(jié)目，轉(zhuǎn)移自己的注意力，讓自己心情放松起來，試著讓自己睡著。”通過與護(hù)士溝通，該患者明白了減輕自己焦慮、抑郁、睡眠障礙對疾病恢復(fù)的重要性，開始嘗試采用轉(zhuǎn)移注意力方法來減輕自己內(nèi)心的壓力。

2.3 改寫

改寫是根據(jù)患者敘事記錄，繪制行動藍(lán)圖和意義藍(lán)圖，用積極事件建立的支線來改寫當(dāng)前的消極主線，幫助患者重整自我，為新生活事件騰出心理空間[5]。患者與護(hù)士溝通后約3 h進(jìn)入了睡眠狀態(tài)。護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者睡眠期間再造手指的異常運(yùn)動頻率下降至10～12次/min。等患者醒來時(shí)護(hù)患再次進(jìn)行了溝通?；颊撸骸白o(hù)士，我剛才睡著了，現(xiàn)在感覺人輕松多了?！弊o(hù)士：“是呀，您睡著的時(shí)候，手指運(yùn)動的頻率也少了很多呢，睡前是20～25次/min，睡著的時(shí)候只有10～12次/min。” 患者露出驚訝的表情：“真的？那我再繼續(xù)睡覺，手指運(yùn)動肯定會越來越少了?！弊o(hù)士：“對呀，睡眠是人放松的最佳方法，放下心里的包袱，擺脫了那個(gè)‘煩’，相信您離成功不遠(yuǎn)了?！被颊撸骸暗任业氖纸踊盍?，出了院，就可以早點(diǎn)和老婆、女兒團(tuán)聚了?！弊o(hù)士：“是呀，您是家里的頂梁柱，他們的主心骨，您恢復(fù)了健康，他們才會幸福?！被颊撸骸拔視犇銈冡t(yī)生護(hù)士的，讓自己快點(diǎn)好起來，謝謝啊?！贝撕蠡颊唠m然會間斷醒來，但總體是在睡眠狀態(tài)。

3 體會

手部毀損傷患者需行多組游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)口、游離足趾再造手指相結(jié)合術(shù)式，手術(shù)時(shí)間較長、過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較大。患者可能因負(fù)性情緒而表現(xiàn)出軀體功能異常。本例患者術(shù)后24 h內(nèi)再造指異常運(yùn)動在臨床鮮少發(fā)生。責(zé)任護(hù)士通過敘事與患者深度溝通，對患者心理問題進(jìn)行外化，為患者解構(gòu)負(fù)性情緒、睡眠障礙的來龍去脈，并幫助其重構(gòu)故事，敘事護(hù)理干預(yù)1 d后患者再造指異常運(yùn)動頻率降低，及時(shí)運(yùn)用正念放松療法進(jìn)一步促進(jìn)改善情緒與睡眠障礙?；颊咝g(shù)后當(dāng)晚整夜未睡，術(shù)后第1天夜間睡眠約5.5 h，術(shù)后第2天夜間睡眠約7 h；術(shù)后第3天下午患者SAS、SDS評分分別為45分、42分，均在正常范圍，匹茲堡睡眠指數(shù)為6分，無睡眠障礙，再造指異常運(yùn)動完全消失；術(shù)后第7天，患者右手再造拇指和示指指體、右手虎口及右足背皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、張力均正常，未發(fā)生感染現(xiàn)象，確定移植再造指及皮瓣成活，由PCU轉(zhuǎn)回普通病房。隔日換藥1周后，患者精神好，睡眠充足，右手、右足末端血運(yùn)正常，創(chuàng)面干燥、無膿性滲出物，雙側(cè)大腿取皮處創(chuàng)口I期愈合，恢復(fù)良好，按醫(yī)囑予支具固定右手及右足后出院。