徐紅艷，劉玉慧，劉春雷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

子宮肌壁間妊娠(intramural pregnancy,IMP)是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床發(fā)育，四周被肌層組織包圍，與宮腔及腹腔均不相通，又稱子宮漿肌層妊娠，是一種罕見的異位妊娠類型，發(fā)生率約1/30 000，約占異位妊娠的1%[1]。IMP的病因尚未明確，可能與子宮外傷、子宮腺肌癥、盆腔手術(shù)和人工授精等因素有關(guān)[2-3]。IMP的治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是在超聲引導(dǎo)下將化療藥物注射入孕囊或孕囊周圍[4-5]。手術(shù)治療為宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)和宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為IMP更好的治療選擇。2014年4月至2018年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院共收治IMP患者8例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，年齡30～41歲，平均(34.37±4.41)歲；停經(jīng)時間48～90 d,平均(61.88±4.79)d；住院時間4～14 d，平均(8.87±3.14)d；6例自然妊娠，2例體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后。入院時患者均有惡心、停經(jīng)、少量陰道流血癥狀，超聲檢查均顯示子宮增大，子宮內(nèi)膜空，胚胎囊樣大小為0.3～4.0 cm，平均(2.49±0.41)cm；考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2例，懷疑異位妊娠6例。根據(jù)患者臨床癥狀和對生育能力的期望等情況進(jìn)行評估，8例患者均行保留生育功能的微創(chuàng)手術(shù)，其中4例腹腔鏡、2例宮腔鏡、2例宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡。

1.2 治療方法

宮腔鏡手術(shù)患者均采用硬膜外麻醉，選擇并使用單極電切系統(tǒng)，術(shù)前查閱血糖均在正常范圍內(nèi)，選擇使用5%葡萄糖注射液作為膨?qū)m液體，術(shù)中常規(guī)探查宮腔深度，擴(kuò)張宮頸至11號擴(kuò)棒，連接膨?qū)m系統(tǒng)，宮腔鏡直視下按宮頸管軸徑緩慢進(jìn)入宮腔，確定胚囊位置，使用針狀電極切開肌層并完整切除，合并刮匙搔刮。腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，建立人工氣腹，先探查確定子宮壁胚囊位置，避開胚囊位置處注射稀釋后的垂體后葉素注射液，于宮壁突出處橫行切開子宮表面直至胚囊位置，完整剔除胚囊，檢查是否穿透子宮內(nèi)膜層，如穿透則使用3-0可吸收縫線縫合子宮內(nèi)膜層，1-0可吸收縫線間斷縫合子宮胚囊腔，連續(xù)縫合子宮肌層，然后用等滲鹽水沖洗腹腔，檢查無出血后，停止充入CO2氣體，放盡腹腔內(nèi)CO2，取出腹腔鏡操作器械，縫合腹壁穿刺口。

1.3 結(jié)果

8例患者手術(shù)順利，術(shù)中出血15～350 ml，平均(114.38±103.90)ml。術(shù)后通過電話隨訪，1例通過IVF-ET成功受孕并已分娩，1例患者正在接受IVF-ET治療，6例患者正在準(zhǔn)備妊娠。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

由于IMP極罕見，患者對IMP 缺乏了解，以及病情進(jìn)展快、來勢兇險(xiǎn)，就診時患者及家屬均存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員通過宣傳手冊、PPT等方式及時向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識，講解手術(shù)方式、特點(diǎn)等，緩解患者及家屬的不良情緒，取得患者及家屬信任。經(jīng)心理干預(yù)后,6例患者積極配合治療，但2例IVF-ET后患者情緒波動較大，不愿意接受現(xiàn)實(shí)，護(hù)理人員將IMP術(shù)后再次進(jìn)行胚胎移植術(shù)的可行性和治療過程進(jìn)行詳細(xì)的說明，鼓勵患者傾訴，運(yùn)用家庭支持療法對患者實(shí)施心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)意志鍛煉，最終2例患者重新樹立了信心積極配合治療。

2.1.2病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，傾聽患者主訴，觀察有無活動性內(nèi)出血及出血傾向，觀察陰道流血與腹痛是否突然加劇，時刻警惕病灶破裂大出血，做好大出血搶救的準(zhǔn)備。8例患者入院后均留置1條靜脈通路，如患者出現(xiàn)腹痛、陰道流血增多、色鮮紅時立即完成急診手術(shù)前準(zhǔn)備工作。本組8例患者均在嚴(yán)密監(jiān)測下完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，并于入院后2 d內(nèi)完成手術(shù),術(shù)前無病灶破裂大出血發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.1.1 大出血的預(yù)防

大出血是IMP最急危的并發(fā)癥，術(shù)前常規(guī)做好備血，開放2條靜脈通路，并根據(jù)患者胚囊大小及侵入肌層深度情況，決定是否預(yù)防性行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。動態(tài)監(jiān)測患者血壓、脈搏、心率、氧飽和度、平均動脈壓和中心靜脈壓等，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)和控制輸液速度，保證液體快速進(jìn)入體內(nèi)，增加組織灌注，并隨時做好輸血準(zhǔn)備。本組4例行腹腔鏡、2例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)患者均有1條靜脈通路為頸內(nèi)靜脈；1例患者因胚囊較大(4.0 cm)且血供豐富，于術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)，后行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中出血100 ml，8例患者均未發(fā)生大出血。

2.2.1.2 宮腔鏡并發(fā)癥的預(yù)防

空氣栓塞和稀釋性低鈉血癥是宮腔鏡手術(shù)最為嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。本組4例行宮腔鏡手術(shù)的患者妊娠部位在子宮肌層，為完整切除胚囊避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)中切口較大、較深，可能會進(jìn)一步增加并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防此類并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)中1名護(hù)理人員專門負(fù)責(zé)及時更換膨?qū)m液，防止空氣進(jìn)入患者體內(nèi)，同時控制膨?qū)m液的總量在4 000 ml內(nèi)，關(guān)注吸引瓶內(nèi)的出量，保持進(jìn)出量的平衡。另外，因?qū)m腔操作存在宮腔穿孔的可能，2例宮腔鏡術(shù)中增加B超監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)穿孔；2例宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，直視下監(jiān)視手術(shù)過程；4例患者均無宮腔鏡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2使用特殊藥物的護(hù)理

2.2.2.1 使用垂體后葉素注射液的護(hù)理

垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素兩種活性成分，有強(qiáng)烈平滑肌收縮和血管加壓作用，如直接入血可引起外周動靜脈收縮。有研究表明，垂體后葉素可導(dǎo)致肺水腫、心動過緩甚至心搏驟停[6]。注射前巡回護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑將垂體后葉素注射液6 U加入0.9%氯化鈉注射液20 ml中進(jìn)行稀釋，無菌抽取注射液，在手術(shù)醫(yī)生宮體注射前觀察患者血壓和心率情況，注射時回抽確定無回血，避免直接注入宮壁血管，注射后嚴(yán)密觀察患者血壓、心率的的波動情況，同時配備硝酸甘油注射液備用。本組4例腹腔鏡手術(shù)術(shù)中進(jìn)行宮體垂體后葉素注射液注射以促進(jìn)子宮收縮，術(shù)中出血100～150 ml，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2.2 使用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)的護(hù)理

MTX能抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛，使胚胎絨毛組織發(fā)生變性、壞死、脫落、吸收，其療效確切，不良反應(yīng)小，對再次妊娠無毒副作用，也不增加流產(chǎn)、畸胎以及腫瘤的發(fā)生率[7]。但MTX可引起食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重時導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肝功能損害，同時還會出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞下降，血小板減少，機(jī)體的免疫功能下降。6例患者術(shù)中使用MTX宮壁注射，使用時由巡回護(hù)士將MTX 50 mg用滅菌注射用水稀釋至1～2 ml，器械護(hù)士精確抽取后由手術(shù)醫(yī)生注射到胚胎剔除后的宮壁處，注射前先回抽，避免注入血管。術(shù)后6例患者均有不同程度的白細(xì)胞下降、肝功能受損，給予保護(hù)性隔離措施、維持口腔及胃腸道黏膜的完整性同時使用抗生素等對癥治療，至各項(xiàng)功能恢復(fù)正常。6例患者術(shù)后無骨髓抑制等嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理

麻醉復(fù)蘇后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，注意有無腹痛、腹脹等情況，觀察陰道流血、流液及切口出血的情況。鼓勵患者床上活動，生命體征平穩(wěn)后循序漸進(jìn)下床活動，促進(jìn)切口愈合。同時指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白的食物，增加營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)身體抵抗力，多食水果、蔬菜等富含粗纖維食物；保持大便通暢，避免腹壓增高引發(fā)出血。本組3例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后第2天出現(xiàn)便秘，予開塞露塞肛及腹部按摩，便秘緩解。8例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無腹痛情況，切口敷料干燥無出血，2例宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后第2天出院。

2.3.2出院宣教

術(shù)后要求患者連續(xù)3周，每周一次監(jiān)測血β-HCG，直至β-HCG值到正常范圍，發(fā)現(xiàn)血β-HCG無下降趨勢或降至正常范圍后又上升時及時就診。本組8例患者絕大多數(shù)有再生育的意愿，做好相關(guān)出院宣教，因8例患者胚囊均穿透宮腔，告知術(shù)后做好避孕措施，以術(shù)后2年或最短18個月后再妊娠為佳；如再次妊娠，加強(qiáng)孕期保健與監(jiān)護(hù)，及時告知產(chǎn)科醫(yī)生既往手術(shù)情況；孕期利用超聲評估子宮手術(shù)區(qū)域瘢痕的厚度、連續(xù)性及血流等情況，判斷是否存在肌層缺失或連續(xù)性中斷等易發(fā)生破裂的危險(xiǎn)因素，決定其分娩方式及時機(jī)。

3 小結(jié)

IMP是一種罕見的異位妊娠類型，早期缺乏特異性指標(biāo)，誤診率極高，極易發(fā)生子宮破裂，宮腔內(nèi)大出血，甚至危及生命。手術(shù)治療圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前對患者做好生命體征和病情監(jiān)測，加強(qiáng)心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中做好物品準(zhǔn)備和大出血的預(yù)防，保證特殊藥物正確使用，預(yù)防宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后密切注意血β-HCG動態(tài)變化和化療藥物的不良反應(yīng)，同時做好常規(guī)護(hù)理。