金小娟，曾 妃

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310052

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引至體外，經(jīng)膜肺氧合后，在血泵的驅(qū)動(dòng)下再將血液輸回體內(nèi)，對患者進(jìn)行有效支持，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[1]。清醒ECMO是指對清醒、自主呼吸的患者進(jìn)行ECMO治療，最早應(yīng)用于等待肺移植的患者(作為肺移植的“橋梁”)，即患者在全麻下進(jìn)行ECMO管道置入后，在清醒、無氣管插管狀態(tài)下繼續(xù)維持ECMO治療。而臨床對ECMO治療的患者通常是采取深鎮(zhèn)靜，防止患者躁動(dòng)或不配合，引起管道移位或滑脫。深鎮(zhèn)靜患者，自主活動(dòng)受抑制，無法與家屬和醫(yī)護(hù)人員更好交流，機(jī)械通氣時(shí)間延長，且鎮(zhèn)靜劑存在低血壓、心動(dòng)過緩、深靜脈血栓形成等不良反應(yīng)。為減輕深鎮(zhèn)靜對患者血流動(dòng)力學(xué)和精神上的損害，減少氣管插管延遲拔管而引起的并發(fā)癥，促進(jìn)患者自主活動(dòng)，現(xiàn)主張對ECMO患者不用鎮(zhèn)靜劑或僅實(shí)施淺鎮(zhèn)靜來促進(jìn)康復(fù)。實(shí)施清醒ECMO治療可以避免很多與鎮(zhèn)靜、人工氣道和機(jī)械通氣相關(guān)的不良反應(yīng)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)綜合ICU對6例患者實(shí)行清醒ECMO治療，最終成功撤除ECMO，現(xiàn)將清醒ECMO治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例清醒ECMO治療患者，男4例，女2例；年齡35～65歲，平均年齡(49.23±12.15)歲；重癥肺炎患者2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，病毒性心肌炎1例，急性心肌梗塞1例。6例患者入科時(shí)急性生理與慢性健康評分為22～24分，血?dú)庋鹾现笖?shù)(185.23±12.35) mmHg，完善輔助檢查，早期給予ECMO治療，4例靜脈-靜脈ECMO治療，2例靜脈-動(dòng)脈ECMO治療。

1.2 清醒ECMO治療

建立ECMO治療的患者，待其意識清醒、氧合循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管插管，在自主呼吸狀態(tài)下繼續(xù)ECMO治療；機(jī)械通氣患者除建立和撤除ECMO支持系統(tǒng)時(shí)給予深度鎮(zhèn)靜外，全程保持清醒狀態(tài)，可經(jīng)口進(jìn)食，適度自主活動(dòng)，與人正常交流?；颊叱霈F(xiàn)焦慮或譫妄傾向時(shí)予以小劑量鎮(zhèn)靜藥維持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并維持循環(huán)穩(wěn)定，定期查患者血?dú)夥治?，關(guān)注內(nèi)環(huán)境，維持酸堿平衡，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。

1.3 結(jié)果

6例患者均成功實(shí)施清醒ECMO治療，期間呼吸循環(huán)穩(wěn)定，氧合指數(shù)上升，心肺功能情況好轉(zhuǎn)，未發(fā)生非計(jì)劃拔管或其他并發(fā)癥。ECMO治療5～14 d，2例患者4 d后撤除ECMO，1周后康復(fù)出院，4例患者撤除ECMO，轉(zhuǎn)入普通病房1周后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能

嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸情況，清醒患者容易情緒波動(dòng)，引起心率、血壓變化，自主活動(dòng)也會(huì)影響生命體征的波動(dòng)。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。定時(shí)檢測患者血?dú)馇闆r，使動(dòng)脈血氧分壓維持在10.6～15.9 kPa(80～120 mmHg)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓維持在4.6～5.9 kPa(35～45 mmHg)。復(fù)查患者胸片和心臟彩超，患者心肺功能恢復(fù)后，早期撤離ECMO，以減少功能依賴，防止相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。本組2例患者上機(jī)后停用血管活性藥，4例患者ECMO上機(jī)3 d內(nèi)陸續(xù)停用血管活性藥物；1例患者活動(dòng)后血壓上升至178/96 mmHg，臨時(shí)使用尼卡地平注射液50 mg，2～5 ml/h靜脈泵注維持后血壓穩(wěn)定于120～130/65～75 mmHg，無不適主訴。

2.2 控制出血和抗凝

ECMO全程使用肝素抗凝，清醒ECMO患者床上活動(dòng)相對較頻繁，防止活動(dòng)導(dǎo)致的管道移位和置管口出血，6例清醒患者均予以監(jiān)控和宣教，告知患者不能自行移除任何侵入式裝置，并加強(qiáng)觀察患者置管口滲血情況，關(guān)注激活凝血時(shí)間和激活部分凝血活酶時(shí)間，調(diào)整肝素用量。每小時(shí)監(jiān)測患者激活凝血時(shí)間，使之維持在140～160 s(中空纖維氧合器)或180～220 s(硅膠氧合器)。使用ECMO治療專用護(hù)理記錄單，檢測機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)、凝血和患者肢體情況。清醒患者可以主訴自我感覺，以利于早期發(fā)現(xiàn)出凝血功能異常癥狀，實(shí)施干預(yù)措施。本組6例患者定時(shí)出凝血檢測，均未出現(xiàn)出血情況，亦無血栓發(fā)生；1例患者在ECMO膜肺后期出現(xiàn)一處0.5 cm×0.5 cm小凝血塊，但膜肺功能未受影響，未特殊處理。

2.3 維持泵速和壓力穩(wěn)定

每小時(shí)記錄離心泵轉(zhuǎn)速、血流速、氧濃度、水箱溫度、血栓數(shù)量，觀察管路是否抖動(dòng)、泵內(nèi)血液顏色、排風(fēng)扇是否轉(zhuǎn)動(dòng)，根據(jù)氧合情況調(diào)整氣流量和氧濃度。觀察泵前壓力和泵后壓力，當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓形成；泵前壓力不超過-30 mmHg，泵后壓力不超過300 mmHg，以防負(fù)壓過大造成溶血[2]。靜脈管路引流不暢時(shí)，管道會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)[3]。清醒患者床上活動(dòng)時(shí)體位改變也會(huì)引起壓力變化和抖管，注意區(qū)分和處理。本組1例患者在治療期間出現(xiàn)抖管，給予補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)；1例患者床上活動(dòng)頻繁，引起壓力波動(dòng)大，給予鹽酸右美托咪定注射液2 ml/h小劑量靜脈微泵維持使用后配合治療，ECMO壓力穩(wěn)定于正常范圍。

2.4 合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

ICU的病房環(huán)境，以及在患者自身和其他患者身上進(jìn)行各種操作治療，均會(huì)對患者產(chǎn)生很大刺激，需要鎮(zhèn)痛藥以耐受有創(chuàng)設(shè)備以及控制康復(fù)理療運(yùn)動(dòng)或侵入性操作帶來的疼痛。本組6例清醒ECMO患者均予小劑量鎮(zhèn)痛藥物，200 μg舒芬太尼注射液2～3 ml/h靜脈微泵維持，使患者疼痛評分<2分，減少管道留置或活動(dòng)帶給患者的痛苦，促進(jìn)其對治療和護(hù)理的配合，減少其對活動(dòng)引起疼痛的擔(dān)心，增加舒適度。

2.5 營養(yǎng)補(bǔ)給

營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分。清醒ECMO患者若無胃腸道反應(yīng)，予以早期經(jīng)口進(jìn)食，增進(jìn)營養(yǎng)，增加舒適感，增強(qiáng)抵抗力，但須控制患者血糖值在8～10 mmol/L，宜少量多餐進(jìn)食，進(jìn)食量考慮其出入量，不宜入量大于出量，增加心肺負(fù)荷。本組3例患者進(jìn)食米湯、牛奶或果汁，5次/d，100～150 ml/次；3例患者進(jìn)食稀飯、面條或餛飩等亦消化食物，3 次/d，150～200 g/次，中間進(jìn)食水果50～100 g。

2.6 鼓勵(lì)早期活動(dòng)

拔除氣管插管后，與患者充分溝通，仔細(xì)講解活動(dòng)的好處以及活動(dòng)時(shí)管道保護(hù)方法和注意點(diǎn)，鼓勵(lì)患者在專人陪護(hù)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并適度限制其活動(dòng)范圍和幅度，進(jìn)行一些輕微的生活自理活動(dòng)，如洗臉、刷牙、進(jìn)食等，增強(qiáng)生活自主能力，也讓患者切實(shí)感覺到自己的康復(fù)進(jìn)展，提高生活自信心，增強(qiáng)自我認(rèn)可。

2.7 控制并發(fā)癥

2.7.1預(yù)防ICU譫妄

ICU患者譫妄的發(fā)生率為7.5%[4]?；颊叱霈F(xiàn)譫妄后，常導(dǎo)致延遲康復(fù)，機(jī)械通氣時(shí)間延長，病死率和住院費(fèi)用增加等[5]。ICU譫妄的發(fā)病原因是多因素的，使用鎮(zhèn)靜藥物和約束是主要因素之一[6]。清醒患者可隨時(shí)和醫(yī)護(hù)人員溝通，表述其癥狀和需求，便于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)。清醒ECMO患者停用鎮(zhèn)靜劑和解除約束，急性生理與慢性健康評分降低，可以盡快脫離機(jī)械通氣，避免譫妄發(fā)生。本組2例患者預(yù)防性使用右美托咪定注射液200 μg加等滲鹽水50 ml以2 ml/h靜脈泵注維持淺鎮(zhèn)靜，4例患者維持清醒狀態(tài)，6例患者均無ICU譫妄發(fā)生。

2.7.2避免呼吸相關(guān)性肺損傷

清醒、自主呼吸的患者應(yīng)用ECMO治療，可避免肺不張，保持膈肌收縮，避免控制性機(jī)械通氣所致膈肌功能障礙。一旦ECMO設(shè)備出現(xiàn)故障，必須緊急插管進(jìn)行機(jī)械通氣。評估呼吸窘迫的體征和癥狀，如呼吸頻率、節(jié)奏等，定期監(jiān)測血?dú)?，拍攝胸片，必要時(shí)行CT檢查等，及時(shí)了解患者呼吸功能和氧合情況。本組6例患者未出現(xiàn)再次插管現(xiàn)象，脫機(jī)成功。

2.7.3預(yù)防感染

定時(shí)監(jiān)測體溫變化，關(guān)注血培養(yǎng)及其他炎癥指標(biāo)結(jié)果，合理使用抗生素，防止菌群失調(diào)；嚴(yán)格無菌操作，控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，單間放置，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)隔離；實(shí)施ICU獨(dú)立消毒單元模式，減少交叉感染；每天給予患者洗必泰擦浴，皮膚去定植，加強(qiáng)手衛(wèi)生；適度限制人員探視。本組6例患者住院期間沒有產(chǎn)生耐藥菌，無明顯感染征象。

3 小結(jié)

清醒ECMO治療心肺功能衰竭患者，可以避免與鎮(zhèn)靜、插管和機(jī)械通氣相關(guān)的諸多不良反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制出凝血，維護(hù)泵的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)增強(qiáng)營養(yǎng)供給，鼓勵(lì)早期運(yùn)動(dòng)，有效控制并發(fā)癥，使患者在清醒狀態(tài)下實(shí)施ECMO治療，更利于治療和康復(fù)。當(dāng)然，清醒ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)與管理，也面臨多方面的挑戰(zhàn)。由于例數(shù)少、經(jīng)驗(yàn)還不夠成熟，對于患者的選擇、操作流程以及運(yùn)轉(zhuǎn)中需要注意的管理細(xì)節(jié)還缺乏經(jīng)驗(yàn)，需要不斷地突破。