鄭曉玲，徐學(xué)軍，陳朔暉

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波 315000

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒的胎先露部[1]。兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，常伴有嚴(yán)重出血及各種并發(fā)癥[2]。隨著二孩政策放開，兇險型前置胎盤發(fā)病率也不斷升高，兇險型前置胎盤產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的可能性更大，其往往胎盤植入率高、出血量大，易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，對血液需求較大[3]。兇險型前置胎盤的患者病情危急重，術(shù)中出血量無法準(zhǔn)確預(yù)估，提前準(zhǔn)備術(shù)中用血會延遲手術(shù)時間，或造成不必要的浪費。回收式自體輸血作為一種有效、經(jīng)濟(jì)的輸血方式，既可以緩解當(dāng)前的血源緊張，又可以減少血液傳染病傳播和輸血反應(yīng)發(fā)生，越來越受到臨床工作者的重視。2016年2月至2017年2月，寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)室對43例兇險型前置胎盤患者進(jìn)行自體血回輸，期間無不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組兇險型前置胎盤患者43例。年齡26～39歲，平均(32.15±4.20)歲；孕周為34～39周，平均(36.21±1.30)周；均為擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前無大出血發(fā)生，無自體血回輸禁忌證，無急性傳染病、肝腎功能不全、凝血功能障礙及惡性腫瘤。

1.2 自體血回輸方法

患者因存在出血風(fēng)險，均選擇全麻。剖宮產(chǎn)手術(shù)開始后，通過負(fù)壓吸引將手術(shù)創(chuàng)面的血液回收至儲血器，抗凝劑滴入量與吸入血量之比控制為1∶10，防止血液凝聚。經(jīng)多層過濾再進(jìn)入血液離心杯中，經(jīng)等滲鹽水沖洗后再實施分離、洗滌等相關(guān)凈化，完成凈化后紅細(xì)胞保存于血液回收袋，通過白細(xì)胞過濾器過濾，若患者失血量為總?cè)萘康?5%以上，則對患者予以回輸。

1.3 結(jié)果

患者術(shù)中出血量為750～2 000 ml，平均(1 455.23±366.34) ml；回收血量為300～1 300 ml，平均(620.13±130.54) ml。所有患者均接受自體血回輸，未發(fā)生溶血、細(xì)菌感染以及其他不良反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)好，經(jīng)后期治療后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 自體輸血前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備

患者進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率和血氧飽和度等生命體征，開放2條以上前臂外周靜脈和1條中心靜脈以滿足術(shù)中輸液、輸血要求，并持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。術(shù)前護(hù)士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同評估患者病情，決定是否采用自體血回輸，并向患者說明此操作的目的、方法及注意事項，著重介紹其優(yōu)點，幫助患者以充分的信心接受自體血回輸?shù)姆桨浮?/p>

2.1.2儀器和物品準(zhǔn)備

提前準(zhǔn)備吸引裝置2個、吸引管(包含血液回收抗凝吸引管道以及一次性吸引管)2根，白細(xì)胞過濾器數(shù)個，儲存自體血的儲蓄罐1個。準(zhǔn)備Cell Saver 5+型血液回收機，連接電源及負(fù)壓吸引器，吸引負(fù)壓調(diào)至150 mmHg，并檢查其性能完好。在手術(shù)切皮開始時，由麻醉醫(yī)生檢查自體血回收機，再用60 U/ml的肝素等滲鹽水150～200 ml對儲蓄罐及管道進(jìn)行預(yù)沖。

2.2 血液回收的護(hù)理

在血液回收前，麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士在無菌操作下緊密連接所有管道，并檢查各個管道及接頭是否安裝正確，確認(rèn)管道無打折。自體血回收時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，盡量控制和減少回收血液污染，避免因血液污染引起血源性疾病。器械護(hù)士吸引血液時盡可能將吸引管浸入血液平面以下，以減少對紅細(xì)胞的破壞。自體血回收過程中注意觀察儲血罐內(nèi)是否有血凝塊，當(dāng)出血特別急、特別多時，每5～10 min輕輕搖動儲血罐1次，使抗凝液與血液充分混合，本組患者自體血回收未見明顯血凝塊。血液回收過程中嚴(yán)禁使用可吸收止血紗布、明膠海綿等止血材料。因回輸過程可能會引起免疫抑制，器械護(hù)士用等滲鹽水清洗術(shù)中使用的有帶紗布時，注意不能用力擠壓有帶紗布，以免破壞血細(xì)胞，并及時將清洗液吸入儲血罐內(nèi)，避免長時間暴露在空氣中?；厥盏淖泽w血在常溫下一般放置不超過4 h，低溫下(1～6℃)不超過24 h，以免感染和紅細(xì)胞破壞。由于胎盤前置，切開子宮時出血多、速度快，巡回護(hù)士配合麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及血常規(guī)，決定是否需補充去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸夜、血漿、血小板、纖維蛋白原等，以防凝血功能紊亂；同時密切觀察患者的出血傾向及尿液顏色，記錄出血量，及時匯報麻醉醫(yī)生?；颊叽蟪鲅獣r，即使在自體血回輸后，血紅蛋白輕度下降時，凝血功能亦會出現(xiàn)異常，應(yīng)及時補充新鮮冰凍血漿、血小板和纖維蛋白原，以維持凝血功能的穩(wěn)定。本組患者術(shù)中出血量為750～2 000 ml，平均(1 455.23 ± 366.34) ml；回收血量為300～1 300 ml，平均(620.13±130.54) ml。

2.3 自體血回輸?shù)淖o(hù)理

白細(xì)胞等血液回收、洗滌、離心過程中會激活并釋放炎癥因子，直接回輸會加重全身炎癥反應(yīng)，因此通過白細(xì)胞過濾器后再回輸自體血[4]。自體血回輸前麻醉醫(yī)生根據(jù)患者具體情況及血型準(zhǔn)備相應(yīng)的血制品。回輸過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免因血液污染而引起血源性疾病。本組43例患者自體血回輸時均使用白細(xì)胞過濾器，回輸后均未發(fā)生溶血、細(xì)菌感染以及其他不良反應(yīng)，但手術(shù)前后的白細(xì)胞計數(shù)由術(shù)前(8.87±2.96)×109/L增加至(15.17±4.67)×109/L。

2.4 輸異體血的護(hù)理

在患者出血量大時，使用自體血回輸雖然使血紅蛋白下降不明顯，但由于只是回輸了紅細(xì)胞，會出現(xiàn)血小板明顯降低，甚至凝血功能異常，故當(dāng)血小板低于50×109/L時應(yīng)輸注血小板。輸異體血時注意先慢后快，時刻觀察患者有無出現(xiàn)輸血反應(yīng)等。本組患者在接受自體血回輸?shù)耐瑫r，13例輸注異體紅細(xì)胞，18例輸注血漿。

2.5 密切觀察輸血反應(yīng)

自體血存在細(xì)胞組織、脂肪顆粒等，洗滌不徹底會造成肺栓塞和靜脈血栓等不良反應(yīng)。自體血回輸時密切觀察有無輸血不良反應(yīng)，輸血開始后10～15 min內(nèi)速度宜慢，后根據(jù)患者有無發(fā)生變態(tài)反應(yīng)適時調(diào)節(jié)滴速，一般為80～100 gtt/min，觀察患者有無寒戰(zhàn)、高熱等反應(yīng)，若有癥狀則立即停止輸注，更換輸血器，遵醫(yī)囑對癥處理。如發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，及時報告麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生，并迅速補充血容量以維持有效循環(huán)，必要時及時使用異體血。本組43例患者在進(jìn)行自體血輸注時嚴(yán)格控制滴速，均未發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱等輸血反應(yīng)，患者術(shù)后收縮壓由術(shù)前(123.56±10.72)mmHg降至(121.63±11.23)mmHg，舒張壓由術(shù)前(75.81±8.58)mmHg降至(74.58±10.22)mmHg，手術(shù)前后血壓較平穩(wěn)。

3 小結(jié)

自體血回輸使用自身新鮮紅細(xì)胞，可使兇險型前置胎盤患者更快恢復(fù)。自體血回輸前做好患者準(zhǔn)備、儀器及物品準(zhǔn)備，加強血液回收、自體血回輸和輸異體血的護(hù)理，密切觀察患者輸血反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。