王勇珍，樓數(shù)慧

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

腦卒中也稱中風(fēng)或腦血管意外，是因腦血管阻塞或破裂引起的以腦血液循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病，可分為缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)和出血性腦卒中(hemorrhagic stroke，HS)兩大類[1]。腦卒中是我國成年人第一大致死、致殘性疾病，近5年來我國腦卒中發(fā)病率達(dá)345.1/100 000，城市人群死亡率達(dá)128.23/100 000[2]。吞咽障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)30%～65%[3]，是引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水和生活質(zhì)量差的主要因素[4]。早期評(píng)估吞咽障礙可以為患者擬定恰當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案提供科學(xué)依據(jù)。目前國內(nèi)較常用的評(píng)估方法為洼田飲水試驗(yàn)(Kubota water swallowing test,WST)[5]，隨著國外研究的引進(jìn)，Gugging吞咽功能評(píng)估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[6]逐漸應(yīng)用于臨床。本文結(jié)合近年來關(guān)于腦卒中吞咽障礙的研究報(bào)道和文獻(xiàn)資料，對(duì)GUSS的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為腦卒中后康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 GUSS概述

GUSS是2007年由奧地利語言治療師Trapl等通過對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行臨床觀察和評(píng)估而制定的一款新型的簡單而安全的階梯式床旁篩查工具[6]。肖樹芹等[7]在2013年將英文版GUSS翻譯成中文，并在腦卒中吞咽障礙患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示GUSS的評(píng)定信度、校標(biāo)效度與區(qū)分效度均較好。也有研究發(fā)現(xiàn)GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～60%，陰性預(yù)測率100%[8]，對(duì)于安靜的隱匿性誤吸較敏感。

1.1 適用對(duì)象

GUSS以生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚且自愿配合者作為主要篩查對(duì)象[9]。John等[10]研究發(fā)現(xiàn)，GUSS多應(yīng)用于急性、亞急性腦卒中患者吞咽障礙的早期篩查。但其不適用于合并有其他影響吞咽功能疾病的患者，如食管癌患者，意識(shí)障礙或精神障礙不能配合者，失語不能評(píng)估者[11]，其他導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足疾病的患者。

1.2 評(píng)估方法

由于GUSS具有一定的操作技術(shù)性，一般需要兩名接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行評(píng)估[12-13],包括初步間接吞咽試驗(yàn)以及直接吞咽試驗(yàn)兩個(gè)部分。評(píng)估時(shí)若患者能自行坐起，則協(xié)助取坐位，不能坐起或坐起困難，則取半坐臥位，以床頭抬高30°或60°多見[14-16]。

1.2.1間接吞咽試驗(yàn)

間接吞咽試驗(yàn)按照五步進(jìn)行。第一步，患者至少能保持15 min注意力；第二步，患者能夠進(jìn)行2次咳嗽或清咽；第三步，患者能正常吞咽1 ml唾液；第四步，不流口水；第五步，患者聲音正常，無含糊、嘶啞、過水聲等[6,14]。每完成一步計(jì)1分，最終得5分者，方可繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，否則停止GUSS篩查。

1.2.2直接吞咽試驗(yàn)

直接吞咽試驗(yàn)過程中根據(jù)所吞咽食物的性狀可分為糊狀食物、液體食物、固體食物3類[17]。直接吞咽試驗(yàn)分為3步進(jìn)行[18]，第一步為糊狀食物評(píng)估，給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察下列指標(biāo)并計(jì)分：吞咽，不能吞咽計(jì)0分，延遲吞咽計(jì)1分，成功吞咽計(jì)2分；咳嗽，在吞咽前、吞咽時(shí)、吞咽后3 min內(nèi)出現(xiàn)咳嗽計(jì)0分，無咳嗽計(jì)1分；流口水，流口水計(jì)0分，無流口水計(jì)1分；聲音改變，聲音改變計(jì)0分，聲音未改變計(jì)1分。連續(xù)試驗(yàn)3～5次，每次均滿5分則繼續(xù)進(jìn)行液體食物評(píng)估，否則終止。第二步為液體食物評(píng)估，依次給予患者3 ml、5 ml、10 ml、20 ml直至50 ml水。第三步為固體食物評(píng)估，給予患者小片面包，限時(shí)10 s，重復(fù)進(jìn)行5次。液體食物與固體食物的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同糊狀食物。

1.2.3GUSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)總計(jì)20分，有一步不滿5分則不繼續(xù)進(jìn)行下一步。20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；≤9分為重度吞咽障礙[6]。

2 GUSS的國內(nèi)外臨床應(yīng)用

2.1 國外應(yīng)用情況

目前國外針對(duì)GUSS篩查吞咽障礙的有效性進(jìn)行進(jìn)一步研究。Cornwell等[19]將GUSS用于急性腦卒中住院患者的篩查，發(fā)現(xiàn)其敏感性和特異性分別為73.3%和72.6%，可作為改進(jìn)吞咽困難早期識(shí)別的一種方法，但有過度識(shí)別的傾向。Warnecke等[20]則發(fā)現(xiàn)GUSS的有效性會(huì)根據(jù)腦卒中嚴(yán)重程度顯示出不同的參數(shù)。即當(dāng)腦卒中患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[21]評(píng)分在0～4時(shí)，GUSS敏感性為71.4%，且顯示出高度特異性；NIHSS≥5時(shí)，GUSS的敏感性為100%，但特異性隨著腦卒中的加重而下降。另一方面，GUSS能全面反映患者對(duì)不同性狀食物的吞咽情況，在國外被較多應(yīng)用于吞咽障礙患者的飲食指導(dǎo)，以預(yù)防誤吸、肺炎等的發(fā)生。Christoph等[22]的研究將接受GUSS篩查的IS患者作為干預(yù)組，未接受GUSS篩查的IS患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示干預(yù)組的肺炎發(fā)生率為3.8%，明顯低于對(duì)照組(11.6%)，且干預(yù)組住院時(shí)間中位數(shù)8 d，低于對(duì)照組中位數(shù)9 d。Yvonne等[23]根據(jù)GUSS篩查的結(jié)果對(duì)不同程度吞咽障礙患者給予不同的飲食，結(jié)果顯示僅5.2%的患者出現(xiàn)了腦卒中相關(guān)性肺炎，與最近一次系統(tǒng)回顧分析中的腦卒中后肺炎總發(fā)生率(14%)相比較低[24]。

2.2 國內(nèi)應(yīng)用情況

國內(nèi)GUSS主要用于評(píng)估腦卒中患者吞咽功能，并對(duì)患者飲食安全性進(jìn)行指導(dǎo)。沈靜娟等[25]研究用GUSS篩查30例腦卒中患者，篩出吞咽障礙患者達(dá)20例(66.7%)。吳小培等[26]研究用GUSS對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估并分組，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予干預(yù)組患者不同性狀飲食，最終基本痊愈率干預(yù)組(38.5%)高于對(duì)照組(17.50%)，無效率干預(yù)組(5%)低于對(duì)照組(41.25%)。同時(shí)，國內(nèi)多項(xiàng)研究表明，GUSS與其他工具、康復(fù)措施聯(lián)合使用時(shí)對(duì)于提高吞咽障礙患者生命質(zhì)量的效果更為顯著。魏偉珍等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，采用GUSS進(jìn)行吞咽功能篩查聯(lián)合使用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化口腔護(hù)理，其肺炎發(fā)生率為7%顯著低于飲水試驗(yàn)組聯(lián)合強(qiáng)化口腔護(hù)理的28%。金怡等[28]的研究將GUSS與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)聯(lián)合使用，對(duì)亞急性腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示患者的營養(yǎng)狀況及飲食依從性均得到了提高。王欣華等[29]的研究將GUSS配合康復(fù)鍛煉發(fā)現(xiàn)治療組感染率較低，且治愈率與生活質(zhì)量均高于傳統(tǒng)治療組，有效降低了患者肺部感染率，改善了患者的吞咽障礙。

3 GUSS與其他評(píng)估工具的應(yīng)用比較

3.1 GUSS與WST

WST是1982年由日本學(xué)者Kubota等[5]提出的經(jīng)典的吞咽障礙床旁篩查評(píng)估工具。與GUSS相比，WST的應(yīng)用人群相對(duì)較廣，且具有簡單、方便、易操作、容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。石磊等[30]的研究顯示W(wǎng)ST與GUSS的反應(yīng)性均較好，但GUSS反應(yīng)性更高。姚畑等[15]對(duì)60例腦卒中患者進(jìn)行研究，依次進(jìn)行GUSS及WST，結(jié)果顯示GUSS檢出率為61.7%，高于WST 45.0%，與石磊[30]的研究結(jié)果一致。WST雖然分級(jí)清楚，容易發(fā)現(xiàn)已有治療適應(yīng)證的患者，但有研究表明其對(duì)無癥狀的隱匿誤吸敏感性較差[31]。同時(shí)，運(yùn)用GUSS篩查后能根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定科學(xué)合理的飲食策略[32]，但WST卻無法全面評(píng)價(jià)不同性狀食物的吞咽情況[33]，不能用于飲食指導(dǎo)。綜上，GUSS雖應(yīng)用對(duì)象相對(duì)單一，但敏感性更高，可用于指導(dǎo)腦卒中患者科學(xué)合理進(jìn)食。

3.2 GUSS與標(biāo)準(zhǔn)化床邊吞咽功能檢查表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)

SSA是由Smithard等[34]提出的一種簡單的床旁吞咽障礙篩查工具。GUSS與SSA均可應(yīng)用于急性腦卒中患者篩查，但SSA可廣泛應(yīng)用于一般老年人或其他疾病患者，并不局限于腦卒中患者[35]。Park等[32]的研究發(fā)現(xiàn)韓國標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評(píng)估(K-SSA)對(duì)篩查吞咽困難的敏感性為0.94，特異性為0.65，較同一實(shí)驗(yàn)中GUSS的敏感性0.86，特異性0.71略高。Park等[36]在對(duì)養(yǎng)老院居民護(hù)理的研究中提及GUSS和SSA兩者均是可以在養(yǎng)老院中使用的可靠而敏感的篩查吞咽困難的工具，護(hù)士可以借此有效地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)吞咽困難和誤吸的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。SSA對(duì)吞咽功能的評(píng)估具有良好的可靠性和靈敏度，但就評(píng)估方法而言，僅通過飲水進(jìn)行吞咽障礙篩查，不能用于不同性狀食物吞咽情況的評(píng)估，對(duì)于具有吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者較難識(shí)別。

3.3 GUSS與進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)

EAT-10是2008年由Belafsky等[37]通過刪除EAT-20中可信性最低的10個(gè)條目形成。與GUSS相比，EAT-10可由患者進(jìn)行自評(píng)，但以問卷形式評(píng)估吞咽功能具有一定的主觀性。兩者適用對(duì)象略有差異，分析EAT-10評(píng)估內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)其只適用于已經(jīng)飲水或進(jìn)食的患者。Rofes等[38]研究發(fā)現(xiàn)EAT-10更適合口咽期吞咽障礙患者使用，但其作為口咽期吞咽障礙篩查工具的診斷準(zhǔn)確度尚未確定。王如蜜等[39]推薦EAT-10中文版作為急性期腦卒中吞咽障礙篩查工具，其最高靈敏度0.78、特異度0.66，低于GUSS。同時(shí)，EAT-10條目的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不明確，沒有具體量化，患者較難準(zhǔn)確地進(jìn)行自我評(píng)估，評(píng)估結(jié)果信效度較GUSS難以保證。

3 小結(jié)

GUSS對(duì)于早期篩查腦卒中所致吞咽障礙具有較好作用。目前國外研究較關(guān)注GUSS的有效性，并將其應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)過程中的飲食指導(dǎo)。國內(nèi)研究除用GUSS指導(dǎo)飲食外，也將其與其他工具、康復(fù)措施聯(lián)合使用以促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)。本文將GUSS與三種常用腦卒中吞咽功能評(píng)估工具進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，GUSS特異性、信效度更高，對(duì)安靜的隱匿性誤吸具有較高的敏感性，且在使用時(shí)以漸進(jìn)式方法改變食物性狀，能全面反映患者對(duì)不同性狀食物的吞咽情況，從而降低腦卒中患者吸入性肺炎的發(fā)生率，改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。