茅兼杰，江 會(huì)

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204

腦卒中后下肢偏癱會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和平衡功能障礙，使患者站立、行走、日常生活受到限制，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[1]。即使經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉和不同程度的自發(fā)恢復(fù)，大部分患者依舊不能獨(dú)立行走[2]。鏡像療法(mirror therapy,MT)由Ramachandran等[3]首次提出，并應(yīng)用于緩解截肢后幻肢痛。近年來(lái)，鏡像療法在腦卒中康復(fù)治療中引起了廣泛的關(guān)注。目前國(guó)外對(duì)于鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復(fù)中的研究較多，國(guó)內(nèi)尚處于起步階段?，F(xiàn)對(duì)鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復(fù)中的研究進(jìn)行綜述，以期為更好地開展鏡像療法提供參考和依據(jù)。

1 鏡像療法的原理及機(jī)制

鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，讓患者專注于鏡面反射的健側(cè)活動(dòng)影像，通過(guò)視錯(cuò)覺、視覺反饋及虛擬現(xiàn)實(shí)效果使患者感到雙側(cè)肢體共同對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，并聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練而成的一種治療手段，具有經(jīng)濟(jì)、方便、易推廣等特點(diǎn)。鏡像療法治療時(shí)，將平面鏡置于患者矢狀面中部，位于雙側(cè)肢體之間，健肢在鏡子反射面前方，患肢在背面?zhèn)萚4]。利用平面鏡成像原理，患者在鏡面中看見健側(cè)肢體移動(dòng)，獲得視覺反饋產(chǎn)生錯(cuò)覺，認(rèn)為患側(cè)肢體也在做同樣的動(dòng)作[5]。目前，鏡像療法提高治療效果的神經(jīng)生理機(jī)制尚不清楚[6]，但被認(rèn)為與腦組織的變化有關(guān)。有些學(xué)者認(rèn)為鏡像療法兼具有視覺反饋訓(xùn)練和圖像訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)，與雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果相同[5,7]，提供的這種視覺反饋可以彌補(bǔ)本體感覺輸入的減少或缺失，增加對(duì)患側(cè)肢體的注意力，有助于預(yù)防或減少“習(xí)得性廢用(learned non-use)”[4]，這與Ballester 等[8]提出的觀點(diǎn)一致，認(rèn)為視覺反饋?zhàn)鳛橐环N認(rèn)知干預(yù)手段，能夠恢復(fù)患者正常的運(yùn)動(dòng)功能。一些學(xué)者提出視覺反饋能夠激活受累半球初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(primary motor cortex,M1)等腦皮質(zhì)[5]或鏡像神經(jīng)元(mirror neurons,MNs)[9],促進(jìn)大腦功能重塑，有助于下肢功能恢復(fù)。

2 鏡像療法的應(yīng)用

2.1 訓(xùn)練內(nèi)容及方式

各研究訓(xùn)練內(nèi)容取決于訓(xùn)練目標(biāo)，但訓(xùn)練方式大同小異，大部分鏡像療法的實(shí)施離不開平面鏡。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality reflection therapy,VRRT)是鏡像療法的技術(shù)加強(qiáng)版，在治療過(guò)程中，利用攝像機(jī)拍下健側(cè)活動(dòng)，然后在患側(cè)顯示器上方播放，為患者提供更廣闊的視野，避免視覺失真。在治療過(guò)程中需要患者集中注意力并積極配合，由于涉及運(yùn)動(dòng)想象、學(xué)習(xí)模仿等[10]諸多過(guò)程,在訓(xùn)練前護(hù)理人員給予詳細(xì)解釋治療要點(diǎn)、處理原則及注意事項(xiàng)。

2.2 訓(xùn)練時(shí)間及頻率

Louie等[11]對(duì)17項(xiàng)鏡像療法在改善腦卒中患者平衡能力、步態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能的系統(tǒng)綜述顯示，各研究的干預(yù)持續(xù)時(shí)間、每次干預(yù)時(shí)間及干預(yù)頻率存在較大差異。干預(yù)持續(xù)時(shí)間大體分為4種,分別為持續(xù)2周、4周、6周、12周，其中以持續(xù)4周為主；每次干預(yù)時(shí)間分為5種，每次干預(yù)時(shí)間分別為15 min、20 min、30 min、40 min、60 min，其中以每次干預(yù)時(shí)間30 min為主；干預(yù)頻率分為4種，分別為每周3次、4次、5次、6次，其中以每周5次干預(yù)頻率為主。

2.3 評(píng)價(jià)工具

大量國(guó)內(nèi)外研究根據(jù)軀體功能評(píng)價(jià)來(lái)衡量鏡像療法在腦卒中后下肢功能康復(fù)的療效。研究表明，軀體功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要涵蓋了平衡能力、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)功能、肌肉力量、日常生活活動(dòng)能力、痙攣程度等方面[12]。一些學(xué)者應(yīng)用較多種類的評(píng)估工具來(lái)評(píng)價(jià)腦卒中后下肢功能恢復(fù)程度，如Brunnstrom評(píng)定量表[13]、簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)分法(FMA)下肢部分[13]、功能性步行量表(FAC)[14]、改良的Ashworth(MAS)[15]、Berg平衡功能量表(BBS)[16]、10 m步行測(cè)試[17]、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)[14]、表面肌電圖記錄、功能磁共振成像等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 鏡像療法對(duì)腦卒中患者下肢功能康復(fù)的影響

3.1 對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)很大程度上與大腦可塑性改變和功能重組有關(guān)[18]。Wang等[14]對(duì)36名亞急性期腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)照組采用常規(guī)訓(xùn)練，鏡像組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以鏡像療法，功能磁共振掃描顯示，治療前兩組患者病灶側(cè)M1區(qū)未激活，治療后，鏡像組主要表現(xiàn)為病灶側(cè)M1區(qū)激活，而對(duì)照組無(wú)明顯變化,結(jié)果表明常規(guī)訓(xùn)練與鏡像療法有效結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)更多受累半球M1區(qū)的激活，有助于下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。Sütbeyaz等[19]和Abo Salem等[20]分別對(duì)腦卒中亞急性期患者和慢性期患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)鏡像組患者患側(cè)下肢Brunnstrom分期均較對(duì)照組高，表明鏡像療法對(duì)恢復(fù)下肢分離運(yùn)動(dòng)效果好。目前，許多學(xué)者提倡將鏡像療法與其他多種治療方法結(jié)合提升訓(xùn)練療效，達(dá)到預(yù)期效果。Salhab等[21]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，試驗(yàn)組采用鏡像療法結(jié)合功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)療法。兩組干預(yù)每次療程均為50 min，每周4次，持續(xù)2周。2周后結(jié)果顯示，鏡像療法結(jié)合FES與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比有助于提高下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

3.2 對(duì)步行能力的影響

康復(fù)期腦卒中患者呈不同程度的功能障礙，而其中步行速度慢、步態(tài)不穩(wěn)對(duì)患者日常生活造成極大的影響。Ji等[12]采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)探索鏡像療法對(duì)34例亞急性期腦卒中患者步行能力的康復(fù)效果，4周后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在改善單腿站立、步幅、步長(zhǎng)、步速等步態(tài)功能方面效果明顯，表明鏡像療法結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練可以提高患者步行能力。Arya等[13]對(duì)36例慢性腦卒中患者開展隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示以滾球、玩滑板、踩踏板等活動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法可以促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高步行能力，減少步態(tài)偏差。但該研究存在一定的局限性，樣本量偏小；對(duì)參與研究的患者缺乏后期隨訪，對(duì)鏡像療法的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。鏡像療法通過(guò)對(duì)踝、膝、髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，從而間接涉及步行功能訓(xùn)練，使患者在步行時(shí)能夠靈活協(xié)調(diào)踝背屈、屈膝、屈髖的控制，利于提高步行能力、改善步態(tài)。崔韶陽(yáng)等[22]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)的控制能力和穩(wěn)定性與步行能力、步態(tài)功能呈正相關(guān)。Kawakami等[23]研究結(jié)果顯示中度偏癱患者經(jīng)鏡像療法干預(yù)后，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的功能與對(duì)照組相比有明顯改善，從而提高步行能力。Xu等[15]發(fā)現(xiàn)鏡像療法和神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)聯(lián)合治療能很大程度減少踝關(guān)節(jié)屈肌痙攣，提高患者行走能力。

3.3 對(duì)平衡能力的影響

平衡功能恢復(fù)良好有利于腦卒中患者站立和行走，大多實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)通過(guò)恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能從而改善平衡功能。In等[17]嘗試使用以任務(wù)為中心有計(jì)劃的鏡像治療，而不是簡(jiǎn)單的背屈、跖屈訓(xùn)練，如一只腳踩在箱子上訓(xùn)練背屈，用腳按遙控器上的開關(guān)可以增強(qiáng)翻轉(zhuǎn)能力，而用腳按壓地板可以改善在站立階段的推離運(yùn)動(dòng)，在患者平衡能力方面有顯著改善。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)鏡像療法配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善患者的靜態(tài)平衡能力，鏡像神經(jīng)元的激活與常規(guī)物理治療方案相結(jié)合，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能的提高療效顯著。然而，Mohan等[24]發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用鏡像治療，能夠改善下肢活動(dòng)能力，但在恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能和保持平衡方面并不優(yōu)于常規(guī)治療，出現(xiàn)相反的研究結(jié)果，可能與研究的方案設(shè)計(jì)及操作流程上存在諸多差異有關(guān)。Cha等[25]將鏡像療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)鏡像療法結(jié)合rTMS能顯著改善腦卒中亞急性期患者的平衡能力；該研究招募的受試者都是自愿參與的，患者能夠獨(dú)立行走并且積極性較高，此研究結(jié)果不能推廣到不同功能水平的腦卒中患者，存在一定的局限性，需進(jìn)一步探究干預(yù)措施的臨床益處。王海燕等[26]研究發(fā)現(xiàn)丹紅注射液聯(lián)合鏡像療法在促進(jìn)改善平衡功能及日?；顒?dòng)功能方面效果顯著。

3.4 對(duì)下肢肌肉力量的影響

腦卒中患者提高下肢肌肉力量對(duì)改善運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)質(zhì)量有重要意義。Kim等[27]對(duì)30例慢性腦卒中患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組1和實(shí)驗(yàn)組2，對(duì)照組不使用鏡子，實(shí)驗(yàn)組1進(jìn)行下肢鏡像療法，實(shí)驗(yàn)組2在踝關(guān)節(jié)處放置沙袋后進(jìn)行鏡像療法，分別在干預(yù)前和干預(yù)后用電肌肉測(cè)試儀測(cè)量患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)伸屈肌肌力，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后3組患者下肢肌肉力量明顯增強(qiáng)，表明鏡像療法能夠提高腦卒中患者下肢肌肉力量，但3組間無(wú)顯著差異，可能與研究對(duì)象的年齡大、病程長(zhǎng)、下肢鍛煉力量較低有關(guān)。因此，專家學(xué)者需要進(jìn)一步探索年齡在60歲以下，急性和亞急性患者高強(qiáng)度訓(xùn)練下肢鏡像療法的效果。Broderick等[28]的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，所有患者每天在跑步機(jī)上行走30 min，每周3 d，連續(xù)4周。試驗(yàn)組給予跑步機(jī)訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法，對(duì)照組給予假鏡像療法，訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)背屈肌張力和踝關(guān)節(jié)跖屈肌張力明顯低于對(duì)照組，但在隨訪3個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)語(yǔ)

鏡像療法是一種新型的、經(jīng)濟(jì)的、具有前景促進(jìn)肢體康復(fù)的手段，已得到廣泛關(guān)注和應(yīng)用，適用于延續(xù)性治療。但還存局限性：如國(guó)內(nèi)外研究的樣本量小、治療方案不夠細(xì)化，治療時(shí)間、訓(xùn)練模式、操作流程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不能取代傳統(tǒng)的康復(fù)治療，是一種積極地輔助治療；患者彎腰看鏡子中反射的圖像，導(dǎo)致視覺信息失真?；谶@些問(wèn)題，未來(lái)應(yīng)嘗試大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探索鏡像療法對(duì)腦卒中后下肢功能恢復(fù)效果，并且就加強(qiáng)治療效果及治療效果的可持續(xù)性制定最佳方案。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、人工智能以及可穿戴設(shè)備技術(shù)的參與使鏡像療法的發(fā)展已有了創(chuàng)新性的突破，更好地實(shí)現(xiàn)視覺反饋和模擬場(chǎng)景，并且促進(jìn)基于鏡像療法的遠(yuǎn)程康復(fù)積極展開，保證了腦卒中患者康復(fù)治療的連續(xù)性、有效性和個(gè)性化服務(wù)需求。