周曉瑜，黃麗華，陳黎明，金愛云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病，具有患病率高、病死率高等特點[1]。我國40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)8.2%，給患者家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)是改善COPD患者呼吸困難和運動耐力最有效的治療策略[3]。運動療法則是肺康復(fù)的核心。運動療法是指通過某些運動方式，使用或不使用器械進(jìn)行鍛煉，使患者獲得局部或全身感覺，恢復(fù)運動功能的訓(xùn)練方法。通過長期的運動療法可以改善甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮，從而提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。目前大多數(shù)肺康復(fù)計劃都是在醫(yī)院完成的[4]。但鑒于專業(yè)肺康復(fù)中心的稀缺、高成本、交通不便及天氣因素[5]，近年來大多學(xué)者越來越關(guān)注居家療法。有研究顯示，與醫(yī)院或門診康復(fù)效果相比，COPD患者居家運動療法在改善其運動耐力和生活質(zhì)量上同樣有效，甚至效果更持久[6-8]。因此，本文就COPD患者開展居家運動療法的類型、方法及影響運動療效的因素作如下綜述，以期為COPD患者居家運動訓(xùn)練提供參考。

1 居家運動類型

1.1 呼吸肌運動訓(xùn)練

訓(xùn)練方式包括縮唇-腹式呼吸[9]、呼吸氣功[10]、呼吸體操法[11-12]、呼吸器訓(xùn)練[13]及歌唱療法[14]。首選縮唇-腹式呼吸，因其簡單易行，隨時隨地可進(jìn)行，吸氣時通過挺腹來增加胸腔容量進(jìn)而增加吸氣量，呼氣時慢慢收腹，同時口唇呈吹口哨的形狀進(jìn)行緩慢吐氣，吸氣與呼氣的時間比≥1∶2。呼吸訓(xùn)練器可對COPD患者的總吸氣、呼氣的量和流速進(jìn)行準(zhǔn)確評估，有利于患者居家訓(xùn)練時自我把控是否達(dá)到呼吸訓(xùn)練的要求。Bavarsad等[15]通過小樣本隨機(jī)對照試驗證實,短期足量的呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練可以提高COPD患者運動能力，改善其運動性呼吸困難。歌唱療法是目前新興的康復(fù)干預(yù)手段，趣味性較前兩者強(qiáng)，且在居家康復(fù)中可行性好，也易被患者接受[16]。歌唱能夠緩解呼吸困難程度，提高生活質(zhì)量，被看作是治療呼吸疾病的一種積極方法[14,17]。Binazzi等[18]從呼吸模式和胸壁運動學(xué)角度證實歌唱可改善COPD患者的肺容積。COPD患者短期居家呼吸運動訓(xùn)練是有效的，但長期效果缺少多中心大樣本數(shù)據(jù)支持。

1.2 骨骼肌運動訓(xùn)練

骨骼肌運動訓(xùn)練包括上下肢的阻力、耐力訓(xùn)練和聯(lián)合運動。其中，下肢運動訓(xùn)練作為患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級別為IA級[1]。適合COPD患者居家下肢訓(xùn)練項目有步行、爬樓梯、重物阻力如啞鈴等。Chen等[19]采用自身重量抵抗結(jié)合彈力帶抵抗的方法對COPD患者進(jìn)行12周的居家下肢運動訓(xùn)練，包括直抬腿練習(xí)、俯臥位伸髖練習(xí)、大腿外展練習(xí)、提踵練習(xí)等，結(jié)果顯示12周后兩組患者6 min步行試驗存在顯著差異。上肢肌肉訓(xùn)練分為有支撐及無支撐上肢訓(xùn)練法。適合居家上肢肌肉訓(xùn)練的項目有啞鈴、投擲訓(xùn)練、上肢肌力器等。研究表明，上肢無支撐耐力訓(xùn)練能顯著改善上肢運動耐力[20]。Holland等[21]讓患者手持木棒做肩部內(nèi)收、外展以及肘部屈曲、伸展的動作，6周后發(fā)現(xiàn)患者上肢耐力有所提高。Janaudis-Ferreira等[22]運用啞鈴對患者的肱二頭肌、胸大肌等進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的手臂功能、手臂活動耐力提高，肌肉力量增強(qiáng)。此外，也有學(xué)者在研究上下肢聯(lián)合運動的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運動方式相比單獨的運動能讓患者更加受益[23]。適合COPD患者居家開展的聯(lián)合運動包括健美操、瑜伽、太極拳等。至于何種聯(lián)合方式的效果最佳，目前尚未可知。歐夢仙等[24]發(fā)現(xiàn)太極拳可增強(qiáng)COPD患者肺通氣和換氣功能，降低炎性細(xì)胞因子水平及改善患者呼吸困難。一項納入了12篇隨機(jī)對照試驗文章，1 178例COPD患者的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，太極拳鍛煉與常規(guī)鍛煉、不鍛煉相比，患者呼吸困難緩解效果更好[25]。

2 居家運動方法

2.1 運動強(qiáng)度

理想的運動強(qiáng)度應(yīng)設(shè)定在既能產(chǎn)生預(yù)期效果，又不會因強(qiáng)度過髙而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，還需兼顧患者運動依從性。已有研究表明，高頻率低強(qiáng)度運動和低頻率高強(qiáng)度運動都可使COPD患者獲益[26]。居家運動強(qiáng)度可由基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)評分、最大攝氧量、運動靶心率、自覺疲勞量表評分(Brog評分)、癥狀來確定。基礎(chǔ)呼吸困難指數(shù)評分[27]從功能受損、工作的最大限度、勞力的最大限度3項內(nèi)容評估患者活動誘發(fā)呼吸困難的程度，每個項目分為0～4分5個等級，總分0～12分，得分≤9分提示有呼吸困難，應(yīng)降低運動強(qiáng)度。最大攝氧量<50%為低強(qiáng)度，50%～70%為中等強(qiáng)度，>70%為高強(qiáng)度。推薦居家運動強(qiáng)度為80%的6 min步行試驗平均速度，即相當(dāng)于60%～80%最大攝氧量[28]。若患者不能在此強(qiáng)度上持續(xù)行走10 min，可以在運動速度上依次降低10%，直至患者能夠堅持至少10 min[19,29]。運動靶心率[30]：最佳有氧運動心率=(60%～80%)×儲備心率+靜息心率，即(60%～80%)×(208-0.7×年齡-靜息心率)+靜息心率?；诎踩紤]，各研究對COPD患者運動靶心率的要求相對低一些。Brog評分：按患者主觀感受分為0～10分，分別表示完全沒有氣喘至最嚴(yán)重[31]。COPD患者居家運動時的Brog評分應(yīng)維持在4～6分，即中度至中重度疲勞[31]，而停止運動后10 min內(nèi)應(yīng)恢復(fù)平靜。癥狀：出現(xiàn)不適癥狀是運動強(qiáng)度上限。立即停止運動的指征：運動中無力、頭暈、氣短，運動中或運動后出現(xiàn)背痛或關(guān)節(jié)疼痛等[32]。這幾種方法不涉及測量儀器，在實際運用中，Brog評分易掌握。

2.2 運動頻率及周期

目前對居家運動頻率及周期沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2018年全球COPD倡議指南建議有效的運動訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)至少6周[1]。一項系統(tǒng)評價中，COPD患者居家運動一般每周運動3～4 d，每次20～50 min，其中力量訓(xùn)練以間隔48 h為佳[33]。不同研究中COPD患者的運動頻率及周期存在差別。Berry等[23]的研究中，給予COPD患者每周3次，每次1 h的居家耐力訓(xùn)練方案。Lahham等[34]的研究中，則給予COPD患者每天1次有氧訓(xùn)練，每次至少半小時的方案。

2.3 運動程序

科學(xué)的運動程序可以增強(qiáng)COPD患者居家運動的安全性，主要包括預(yù)備運動、運動訓(xùn)練和整理運動3個階段。預(yù)備運動：從休息狀態(tài)達(dá)到運動靶目標(biāo)前的過渡階段,此階段可以選擇有氧運動，如慢走、體操等，一般約10 min。運動訓(xùn)練：此階段運動量逐漸加大到靶目標(biāo)，并持續(xù)至規(guī)定的時間，此階段可選擇耐力運動及抗阻運動，如跑步、爬樓梯等，至少持續(xù)20～30 min才能產(chǎn)生效果。整理運動：目的是保持一定的心輸出量及良好的靜脈回流，防止運動突然停止后發(fā)生體位性低血壓或心血管意外，還有助于清除乳酸防止運動后肌肉酸痛，可以選擇慢走或體操，通常為5～10 min。

3 居家運動療效的影響因素

選擇居家運動療法可忽略氣候、交通、時間、經(jīng)濟(jì)成本等因素，但居家運動也存在一些影響療效的因素，包括運動計劃及運動輔導(dǎo)、運動的安全性、運動監(jiān)督、患者依從性、社會支持等。有研究顯示，運動周期>18周、強(qiáng)度過大等情況會增加患者拒絕運動或中斷運動的概率，因此是否有專業(yè)人士根據(jù)患者實際情況制訂合適的運動處方是影響居家運動療效的首要因素[35]。運動的安全性包括運動時由專人陪伴，運動區(qū)域無障礙物，輔助設(shè)備齊全，患者有不適時能緊急啟動急救系統(tǒng)等?；颊叩囊缽男裕喊ň蛹噎h(huán)境下患者能否堅持運動及每次運動時是否能達(dá)到運動的時間及強(qiáng)度要求，若患者的依從性差，則會影響居家運動的效果。此外，社會支持可增加患者居家運動的信心和安全感。Hayton等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社會支持是阻礙患者開展居家運動的獨立預(yù)測因子。

4 結(jié)語

國外COPD患者居家運動訓(xùn)練的研究已廣泛開展，在上述文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，對我國今后研究提出以下建議。通過最佳證據(jù)總結(jié)來制定出適合我國COPD患者居家運動的運動處方；加快COPD患者居家運動訓(xùn)練的研究，增加大樣本、多中心、長時間的隨機(jī)對照實驗，提高研究結(jié)果的證據(jù)水平；倡導(dǎo)多學(xué)科合作，由醫(yī)生、護(hù)士、運動康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人士及家屬共同參與確保COPD患者居家運動的安全性。