袁曉暉 周梁

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

早期聲門(mén)型喉癌通常是指Tis～T2病變且無(wú)頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，目前臨床應(yīng)用于治療早期病變的方法主要有放射治療(簡(jiǎn)稱(chēng)放療)、開(kāi)放部分喉切除術(shù)、經(jīng)口微創(chuàng)手術(shù)(如經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)和經(jīng)口機(jī)器人手術(shù))等。但對(duì)于病變累及前連合的首選治療一直存在爭(zhēng)議。以下就各種治療方式及預(yù)后情況做一綜述。

1 累及前連合聲門(mén)型喉癌的臨床特征

約20%的聲門(mén)型喉癌可見(jiàn)前連合受累，前連合位于黏膜下層的Broyles韌帶進(jìn)入甲狀軟骨處，此處缺乏軟骨膜，腫瘤可穿透前連合黏膜與甲狀軟骨間隙，累及甲狀軟骨，發(fā)展為T(mén)3或T4病變，前連合受累在早期喉癌中也被普遍認(rèn)為是預(yù)后不良的因素之一[1-2]。有研究表明，術(shù)前判斷前連合是否受累以及是否侵犯軟骨及喉外軟組織時(shí)，內(nèi)鏡結(jié)合CT或MRI識(shí)別對(duì)腫瘤的分期準(zhǔn)確率為80%～87%，金標(biāo)準(zhǔn)仍是術(shù)后病理檢查。

2 經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)

經(jīng)口激光喉顯微手術(shù)(transoral laser microsurgery, TLM)用于治療聲門(mén)型喉癌已有40余年歷史，Strong早在1972年就將CO2激光應(yīng)用于早期聲門(mén)型喉癌的治療。前連合受累是否適合激光手術(shù)治療一直存在2種觀點(diǎn)。一是不適合激光手術(shù)，原因是：①前連合支撐喉鏡暴露困難；②前連合黏膜與甲狀軟骨的距離只有2～3 mm，切除時(shí)沒(méi)有足夠的安全界；③前連合腱與甲狀軟骨附著點(diǎn)缺乏軟骨膜，腫瘤一旦侵犯前連合腱很容易侵犯甲狀軟骨至喉外，成為晚期病變。二是可選擇性采用激光手術(shù)，理由是：①醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，選用合適的支撐喉鏡可完全暴露絕大部分患者的前連合；②前連合腱是結(jié)締組織形成的膠原纖維帶，對(duì)聲帶前端癌向甲狀軟骨侵犯起到屏障作用，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)早期前連合腫瘤病變?cè)谀[瘤組織深層浸潤(rùn)的早期很少侵及前連合腱；③支撐喉鏡下激光手術(shù)向前可切除甲狀軟骨內(nèi)膜和部分甲狀軟骨[3]。已有多位學(xué)者[4-6]研究報(bào)告，聲門(mén)癌患者中，相較無(wú)前連合受侵，前連合受累患者的無(wú)病生存率更低。Mendelsohn等[7]報(bào)道30例TLM治療前連合腫瘤患者，5例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)平均時(shí)間20.6個(gè)月，無(wú)病生存率為83.3%，保喉率為93.3%。Hoffmann等[8]報(bào)道96例累及前連合的早期聲門(mén)型喉癌，其中31例局部復(fù)發(fā)，其中Tis～T1a期8例，T1b～T2期23例，5年無(wú)病生存率、局部控制率、總體生存率和保喉率分別為61.7%、74.4%、79.2%、93.4%。作者認(rèn)為，經(jīng)口CO2激光術(shù)是一種有效、快速、微創(chuàng)的治療早期聲門(mén)癌累及前連合的方法，但需要對(duì)Tis～T2期患者進(jìn)行密切隨訪。Carta等[9]報(bào)道分析261例早期聲門(mén)腫瘤，其中105例累及前連合，并將前連合腫瘤根據(jù)Rucci提出的分級(jí)法分類(lèi)并分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤累及整個(gè)前連合包括兩側(cè)聲帶時(shí)，局部控制率更差。Stephenson等[10]報(bào)道分析63例聲門(mén)型喉癌，其中30例累及前連合，30例患者中19例出現(xiàn)切緣不足或陽(yáng)性，輔助放療后，局部控制率和保喉率與未累及前連合組無(wú)明顯差異(96.9%vs. 96.7%,96.9%vs. 96.7%)。作者認(rèn)為，前連合腫瘤更易出現(xiàn)切緣不足或陽(yáng)性， TLM+輔助放療可以有效控制腫瘤?？偟膩?lái)講，TLM治療累及前連合早期聲門(mén)型喉癌是一項(xiàng)較安全的手術(shù)，具有精確切除、損傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤范圍、手術(shù)難易程度、術(shù)者技術(shù)水平顯著相關(guān)。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、術(shù)后進(jìn)行密切隨訪以及必要時(shí)輔助治療，TLM可以獲得較好的保喉率和總體生存率。

3 經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)

近10年來(lái)機(jī)器人迅速發(fā)展，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù) (transoral robotic surgery, TORS)是基于TLM切除喉癌的技術(shù)[11]，是TLM的延伸，在2010年獲得美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。TORS能提供高清晰度的三維圖像，靈活的機(jī)械臂以及過(guò)濾手部顫動(dòng)使得主刀在復(fù)雜手術(shù)中完成高精度的解剖、切除、止血、縫合、結(jié)扎等復(fù)雜操作[11-13]。對(duì)于TORS治療早期聲門(mén)型腫瘤已有相關(guān)報(bào)道[14-16]，但對(duì)于累及前連合的仍較少。Wang等[17]對(duì)8例聲門(mén)癌累及前連合患者成功進(jìn)行TORS，無(wú)需氣管切開(kāi)，術(shù)后無(wú)圍術(shù)期出血。所有患者的切緣冰凍切片均為陰性，隨訪時(shí)間平均40個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，局部控制率、疾病特異性生存率、總生存率均為100%。局部控制率TLM和開(kāi)放性喉部分切除手術(shù)的相當(dāng)[2, 7]。Kayhan等[18]報(bào)道的48例T1～T2患者中，總體生存率和無(wú)病生存率為97.9%、87.9%，6例累及前連合患者術(shù)后2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，保喉率及生存率為100%。作者認(rèn)為前連合受累時(shí)雙側(cè)前聲帶被切除時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后粘連，術(shù)后應(yīng)通過(guò)內(nèi)鏡或CT密切隨訪。Lallemant等[16]在13例聲門(mén)型喉癌患者中發(fā)現(xiàn)6例累及前連合，2例發(fā)生前連合復(fù)發(fā)，保喉率為95.7%。作者認(rèn)為30°內(nèi)鏡所提供的視野以及機(jī)械臂的多向可操作性，能夠暴露并充分切除涉及前連合的病灶，這其中有些是傳統(tǒng)TLM無(wú)法暴露的。術(shù)后并發(fā)癥是常由腫瘤切除過(guò)程和運(yùn)用機(jī)器人操作造成的[19]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、氣道狹窄、吞咽功能障礙、牙齒傷、黏膜裂傷、設(shè)備故障引起的損傷等。目前來(lái)說(shuō)，TORS在喉癌外科手術(shù)中有廣闊的應(yīng)用前景，因其應(yīng)用的研究仍然很有限，需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)。

4 開(kāi)放性部分喉切除手術(shù)

針對(duì)前連合腫瘤有許多術(shù)式，常見(jiàn)的有額外側(cè)喉部分切除術(shù)(frontolateral partial laryngectomy，F(xiàn)PL)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)-環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)(SCL-CHEP)。過(guò)去20年來(lái)，因?yàn)樵诤砉δ鼙Ａ羯系膬?yōu)勢(shì)，CO2和放療廣泛應(yīng)用于早期聲門(mén)型腫瘤，導(dǎo)致開(kāi)放性喉切除術(shù)的數(shù)量逐漸減少。然而對(duì)于前連合腫瘤，開(kāi)放性手術(shù)仍擔(dān)任著不可替代的重要角色。一方面是由于有些患者前連合難以在內(nèi)鏡下充分暴露。另一方面，Prades等[20]研究25例前連合腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，20%T2期腫瘤術(shù)后行病理檢查發(fā)現(xiàn)已侵犯軟骨。Ulusan等[21]則報(bào)道了62例前連合腫瘤接受SCL后，病理檢查發(fā)現(xiàn)16%侵犯甲狀軟骨。并且有學(xué)者[22]認(rèn)為開(kāi)放性手術(shù)在喉前淋巴結(jié)病理診斷方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Pescetto等[23]報(bào)道了53例接受SCL-CHEP患者，5年總生存率、特異性生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為93.7%、95.6%和87.7%，Allegra等[24]對(duì)比了SCL在有無(wú)前連合累及的兩組患者中的局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率和疾病特異性生存率，分別為96.1%和93.48%，92.31% 和95.65%，作者認(rèn)為SCL是治療聲門(mén)型前連合腫瘤的有效方式。喉部分切除術(shù)的局部控制率在90%以上，高于TLM和放療的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)。

5 放療

放射治療的優(yōu)勢(shì)在于完整保留喉的結(jié)構(gòu)，不影響氣道通暢度、嗓音質(zhì)量和吞咽能力。放療對(duì)于T1期聲門(mén)型腫瘤局部控制率為90%左右。有文獻(xiàn)報(bào)道放射治療T2期腫瘤累及前連合的局部控制率在55%～70%之間。單純放療治療前連合腫瘤局部控制率不理想的原因有2個(gè)：①臨床上及影像學(xué)上難度評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)至環(huán)甲膜以及甲狀軟骨的深度；②單純放療技術(shù)很難充分照射前連合這一部分。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)的出現(xiàn),因其對(duì)放射劑量和放射位置的準(zhǔn)確定位已逐漸成為喉癌放射治療的主要方式[25]。有研究結(jié)果表明，與二維技術(shù)相比，IMRT提供了更有效的劑量分布[26]。Lim等[27]在2015年對(duì)222例進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療的T1～2N0期聲門(mén)型喉癌患者進(jìn)行分析，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到了87．8%，嗓音保留率為90．3%，其中T2期以及前連合受累及是影響預(yù)后的重要因素。Zouhair等[28]也認(rèn)為前連合受累是影響局部控制的重要因素，前連合受累患者的5年局部控制率為73%，未受累者為94%。Kitani等[29]分析研究130例早期聲門(mén)腫瘤，32例累及前連合，其中15例發(fā)生復(fù)發(fā)，而99例未累及前連合患者僅有9例復(fù)發(fā)。這些數(shù)據(jù)以及調(diào)強(qiáng)放療對(duì)局部控制率的影響還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。

總之，前連合是影響腫瘤預(yù)后的重要因素之一。目前常用的各種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在詳細(xì)評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度、聲門(mén)上和聲門(mén)下侵犯程度以及甲狀軟骨的累及程度基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析，除考慮生存率、局部控制率外，還應(yīng)兼顧治療后的喉功能保存率、生活質(zhì)量、治療費(fèi)用、患者的意愿及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件等。無(wú)論采用何種治療方式，應(yīng)遵循證醫(yī)學(xué)的原則，治療后均需密切隨訪。