李妍霜 蔣宏傳

作者單位：北京 100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院乳腺外科

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率排名第一的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性的生命及生活質(zhì)量［1］。手術(shù)切除是乳腺癌的主要治療手段，我國(guó)年輕女性對(duì)保持乳房美觀有較強(qiáng)需求，但乳房普遍較歐美女性小，導(dǎo)致適合保乳手術(shù)患者的比例也明顯低于國(guó)外［2］。因此我國(guó)絕大多數(shù)患者選擇行乳腺癌改良根治術(shù)，但易造成術(shù)后乳房缺失。乳房重建可減少乳腺癌患者乳房缺失造成的痛苦，在提高術(shù)后生活質(zhì)量及心理滿意度，降低心理殘缺感等［3-5］方面發(fā)揮重要作用。乳房重建在乳腺癌綜合治療中也具有重要地位，從一個(gè)世紀(jì)前被認(rèn)為是無用甚至危險(xiǎn)的手術(shù)發(fā)展成為如今受全社會(huì)廣泛重視的術(shù)式［6］。雖然我國(guó)患者對(duì)乳房重建需求不斷增長(zhǎng)，乳房重建手術(shù)也不斷開展，但是目前很多同道依然對(duì)乳房重建手術(shù)存有顧慮，或?qū)χT多術(shù)式的選擇抱有疑問。結(jié)合這些顧慮和疑問，也為了更系統(tǒng)、完整、理性地認(rèn)識(shí)乳房重建手術(shù)，筆者將從乳房重建的發(fā)展現(xiàn)狀、手術(shù)時(shí)機(jī)及重建原則、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、術(shù)式的選擇等方面闡述乳房重建手術(shù)的可行性及安全性。

1 乳房重建的發(fā)展現(xiàn)狀

在過去的一個(gè)世紀(jì)里，乳腺癌的治療方式發(fā)生了巨大變化。1882年Halsted第一次描述根治性乳房切除術(shù)，認(rèn)為“當(dāng)缺損被正常皮膚或重建組織覆蓋時(shí)，不僅潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)被隱藏，被轉(zhuǎn)移的皮瓣及其從遠(yuǎn)處帶來的淋巴通道也有助于癌癥播散”，這一結(jié)論對(duì)乳房重建的發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面影響［7］。直至20世紀(jì)70年代末，乳房一期重建術(shù)的可行性才得以證實(shí)［8］。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，從20世紀(jì)80年代開始重建手術(shù)得以逐漸發(fā)展。2014年，美國(guó)乳腺癌患者術(shù)后即刻重建率已超過 50%［9］；2016 年英國(guó)乳房重建率為 42%［10］。但是我國(guó)的乳房重建比例仍長(zhǎng)期處于較低水平。2012年針對(duì)國(guó)內(nèi)36家醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告顯示，乳房重建手術(shù)僅占乳腺癌手術(shù)的4.5%［11］。2017年國(guó)內(nèi)110家醫(yī)院參與調(diào)研，乳腺癌手術(shù)量為85 772臺(tái)，其中87.3%的醫(yī)院已開展乳房重建，但是乳房重建手術(shù)比例僅為乳腺癌手術(shù)總量的10.7%，近30%受訪醫(yī)院的乳房重建手術(shù)比例在10%以上，而近一半的醫(yī)院中該比例仍在5%以下［12］。多項(xiàng)研究表明，乳房切除術(shù)會(huì)對(duì)身體外觀和性功能產(chǎn)生負(fù)面影響［13］。對(duì)于絕大多數(shù)女性來說，失去乳房更是一種心理創(chuàng)傷事件。新的乳房重建技術(shù)為接受乳房切除術(shù)的患者提供了更多選擇［14］。目前采用自體組織或植入物即刻或延期乳房重建都已取得較大進(jìn)展，但均有各自優(yōu)缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)［15］?？傮w認(rèn)為乳房切除術(shù)后的乳房重建在腫瘤學(xué)上是安全的［16-18］，術(shù)后患者滿意度也較高，也可減輕患者對(duì)身體形象的焦慮，心理狀況和性功能均有所改善，自尊心及生活質(zhì)量均提高。因此認(rèn)為，為接受乳房切除術(shù)女性提供乳房重建手術(shù)選擇很有必要。然而目前乳房重建技術(shù)難度大，培養(yǎng)周期長(zhǎng)；醫(yī)患雙方對(duì)腫瘤安全性與重建手術(shù)的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足，溝通不夠；患者年齡、經(jīng)濟(jì)水平及教育程度等因素制約了我國(guó)大規(guī)模開展乳房重建手術(shù)。筆者認(rèn)為，上述幾個(gè)因素皆與乳房重建手術(shù)本身的優(yōu)劣無關(guān)，其中醫(yī)方因素主要由于對(duì)腫瘤安全性與重建手術(shù)關(guān)系的認(rèn)知不足造成。在此，筆者認(rèn)為面對(duì)一種暫時(shí)未能大規(guī)模開展的技術(shù)，不應(yīng)盲目排斥，應(yīng)理性客觀地看待，這才是科學(xué)看待問題的態(tài)度。

2 乳房重建的手術(shù)時(shí)機(jī)及重建原則

2.1 乳房重建手術(shù)時(shí)機(jī)

乳房重建手術(shù)時(shí)機(jī)［19-20］可以分為即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。其中乳房即刻重建是指在乳腺癌切除手術(shù)的同時(shí)完成乳房重建手術(shù)。即刻重建的乳房殘留組織順應(yīng)性好，可以最大限度地保留乳腺美學(xué)元素，達(dá)到最佳的美學(xué)效果。延期重建是在乳腺癌切除術(shù)后一段時(shí)間（一般在手術(shù)1年后或放療后半年至1年左右）再行乳房重建手術(shù)，可避免放療對(duì)重建乳房的不利影響。延期-即刻重建先通過植入組織擴(kuò)張器，最大限度地保留乳房區(qū)域皮膚和美學(xué)結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為影響乳房重建手術(shù)時(shí)機(jī)主要有兩個(gè)因素：第一個(gè)因素是放療。放療可能會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良問題或乳房重建后感染，因此部分患者更愿意完成放療后再進(jìn)行重建手術(shù)。其中自體組織乳房重建術(shù)通常選擇在放療實(shí)施，以便用身體其他部位的健康組織代替因放射損傷的乳房和胸壁組織［21］。得益于手術(shù)和放療技術(shù)的進(jìn)步，需要放療的患者也可以選擇立即放置植入物。第二個(gè)影響乳房重建手術(shù)時(shí)機(jī)的因素是乳腺癌的類型。通常炎性乳腺癌患者需要廣泛切除更多的皮膚，會(huì)使即刻重建面臨較大挑戰(zhàn)，因此建議將此類患者的重建推遲到輔助治療完成后進(jìn)行。也有學(xué)者擔(dān)心化療可能導(dǎo)致傷口愈合不良或術(shù)后傷口感染率增加，或者乳房重建并發(fā)癥干擾術(shù)后輔助化療給藥。但據(jù)現(xiàn)有研究證實(shí)化療不會(huì)明顯增加傷口愈合不良等問題的發(fā)生，且乳房重建不會(huì)延遲化療或恢復(fù)［22-25］。

2.2 乳房重建原則

乳腺癌切除術(shù)后的乳房重建是在根治基礎(chǔ)上的美容、重建，而非美容、重建基礎(chǔ)上的根治，本末不可倒置。乳腺癌術(shù)后乳房重建面對(duì)的是確診的乳腺癌患者，因此必須首先保證腫瘤學(xué)安全性，一切乳房重建手術(shù)都必須建立在乳腺癌的規(guī)范系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，任何乳房重建手術(shù)都不能干擾乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療及其他綜合治療。此外，術(shù)前要進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論充分評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括腫瘤治療策略、體型、個(gè)體及家屬的要求，結(jié)合疾病及有無吸煙史等確定手術(shù)的安全切緣、乳房重建的最佳時(shí)機(jī)和方法、手術(shù)與輔助治療的順序等，同時(shí)在治療期間，必須加強(qiáng)腫瘤科醫(yī)師、放療科醫(yī)師、乳腺外科醫(yī)師和整形外科醫(yī)師之間的溝通。

準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和禁忌證也是乳房重建的重要原則。目前NCCN指南推薦所有正在接受乳腺癌治療的女性都應(yīng)接受乳房重建方案宣教，所有接受乳腺癌手術(shù)治療的女性也都可以選擇乳房重建，但是值得注意的是，乳房重建不可影響適宜的手術(shù)處理以及手術(shù)治療時(shí)機(jī)，禁忌證主要有以下幾方面：⑴即刻乳房重建是炎性乳腺癌（IBC）乳房切除情況下的禁忌證；⑵局部晚期乳腺癌并非即刻重建的絕對(duì)禁忌證，但無論重建方法如何，乳房切除術(shù)后都應(yīng)接受放療［26］；⑶計(jì)劃采用自體組織重建時(shí)，重建既可延遲至放療結(jié)束后進(jìn)行，也可在乳房切除時(shí)置入組織擴(kuò)張器行即刻重建；⑷吸煙和肥胖會(huì)增加各類乳房重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩者均為乳房重建的相對(duì)禁忌證［27］。此外，乳房重建手術(shù)中還需考慮其他手術(shù)方式，以保證術(shù)后美觀效果。這些手術(shù)方式包括對(duì)側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，且這些手術(shù)可以考慮與患側(cè)乳房重建同期進(jìn)行。筆者認(rèn)為，乳頭乳暈重建一般應(yīng)考慮延期實(shí)施，才能獲得更理想的對(duì)稱度，且術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通。此外，乳房重建是一個(gè)序列治療的過程，術(shù)后常需多次修整才能達(dá)到形態(tài)對(duì)稱的最終目標(biāo)，這一方面也應(yīng)在乳房重建術(shù)前告知患者。

3 乳房重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥

乳房重建手術(shù)可能的風(fēng)和常見的并發(fā)癥［28-30］主要包括出血或血塊；感染；麻醉潛在并發(fā)癥；乳房或供體部位積液（用于皮瓣手術(shù)）；假體囊膜攣縮；身體極度疲勞；傷口愈合緩慢或中斷。其他并發(fā)癥包括皮膚、脂肪或皮瓣中組織壞死；供體部位肌肉力量下降（用于皮瓣手術(shù)）；乳房或乳頭感覺改變；并發(fā)癥發(fā)生后的多次手術(shù)；乳房形態(tài)凹凸不平；植入物問題（例如移位、破裂、滲漏或疤痕組織生成）；植入物取出等。其中，出于美容原因插入植入物的并發(fā)癥發(fā)生率較出于預(yù)防性乳房切除術(shù)后插入擴(kuò)張器或乳腺癌切除術(shù)的患者顯著降低。與進(jìn)行自體重建的患者相比，假體重建的患者重建失敗率和手術(shù)部位感染率更高［31］。傷口并發(fā)癥與較大的乳房體積（＞750 g）和胸骨切口至乳頭長(zhǎng)度＞26 cm有關(guān)［32］。乳房重建失敗的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、不完全的肌肉覆蓋、植入物體積>400 mL、合并2型糖尿病、高級(jí)別腫瘤和淋巴結(jié)受累等［33-35］。也有研究報(bào)道高齡盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但與即刻重建和延期重建的并發(fā)癥危險(xiǎn)性增加相關(guān)［33，36］。圍手術(shù)期應(yīng)用他莫昔芬可能增加微血管重建并發(fā)癥和血栓栓塞事件，重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)也較高［37-38］。

4 乳房重建手術(shù)的類型

4.1 植入物乳房重建

目前，植入物乳房重建已成為全乳切除術(shù)后乳房重建的主要選擇，可分為一步法和擴(kuò)張器-假體置換二步法。一步法適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的全乳切除術(shù)，特別是預(yù)防性乳腺切除術(shù)后的即刻乳房重建和保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)。二步法即乳腺切除術(shù)后即刻植入擴(kuò)張器，經(jīng)擴(kuò)張器注水?dāng)U張，再行二期手術(shù)更換假體，其適應(yīng)證較廣，應(yīng)用率遠(yuǎn)高于一步法，更適合需要輔助放療或延期重建的患者。

植入物乳房重建手術(shù)一般將植入物放在胸大肌和前鋸肌下方。隨著重建技術(shù)的完善，一步法植入物重建也被廣泛應(yīng)用，脫細(xì)胞真皮、生物補(bǔ)片或合成補(bǔ)片可聯(lián)合假體用于乳房重建，可改善重建乳房的輪廓和美觀度。其優(yōu)點(diǎn)是可以減少手術(shù)次數(shù)和額外疤痕，同時(shí)縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，尤其適用于雙乳切除患者，能最大程度保證雙側(cè)重建乳房的對(duì)稱性。缺點(diǎn)是需要聯(lián)合使用脫細(xì)胞真皮或補(bǔ)片，可能增加手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)乳腺外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高［39-41］。

4.2 自體組織皮瓣乳房重建

將身體其他部位取出一塊包含皮膚、脂肪、血管、肌肉的組織，移植到乳房缺損部位用于重建乳房，這塊組織稱為皮瓣。用于乳房重建的皮瓣通常來自腹部或背部，也可以從大腿或臀部取出。根據(jù)來源，皮瓣可帶蒂或不帶蒂。借助帶蒂的皮瓣，組織和附著的血管可一起通過身體移動(dòng)到乳房區(qū)域，由于帶蒂皮瓣的血液供應(yīng)保持不變，因此皮瓣移動(dòng)后不需重新連接血管；但是如果借助游離的皮瓣，由于切除了皮瓣血液供應(yīng)，必須使用顯微外科技術(shù)將其附著在乳房區(qū)域的新血管上，為重建的乳房提供血液。

腹部和背部皮瓣包括DIEP皮瓣、背闊?。↙D）皮瓣、SIEA皮瓣和TRAM皮瓣。DIEP皮瓣來自腹部，僅包含皮膚、血管和脂肪，沒有肌肉，是游離皮瓣；LD皮瓣來自背部的中部和側(cè)面，用于乳房重建時(shí)是帶蒂皮瓣（LD皮瓣也可用于其他類型重建）。SIEA皮瓣（也稱SIEP皮瓣）與DIEP皮瓣一樣來自腹部，但包含一組不同的血管，不涉及切斷腹肌，是一個(gè)游離皮瓣，因所需的血管不足或不存在，對(duì)于許多女性而言這種類型的皮瓣并不是好的選擇。TRAM皮瓣與DIEP皮瓣一樣來自小腹，但包括肌肉，可以帶蒂或游離。大腿或臀部的皮瓣適用于曾接受大型腹部手術(shù)或腹部組織不足以重建乳房的女性，屬于游離皮瓣。對(duì)于這些皮瓣，通常也使用植入物以提供足夠的乳房體積。IGAP皮瓣來自臀部，僅包含皮膚、血管和脂肪。PAP皮瓣來自大腿內(nèi)側(cè)組織，無肌肉。SGAP皮瓣與IGAP皮瓣也來自臀部，但包含不同的血管，僅包含皮膚、血管和脂肪。TUG皮瓣來自大腿內(nèi)側(cè)組織，包含肌肉。值得注意的是，在某些情況下，也會(huì)一起使用植入物和自體組織，例如乳房切除術(shù)后沒有足夠的皮膚和肌肉可以擴(kuò)張和使用植入物時(shí)，自體組織可用于覆蓋植入物［15，42］。

總體而言，選擇不同皮瓣移植取決于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的能力、經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，其中自體皮瓣重建乳房，輪廓自然、柔軟，對(duì)放療的耐受性優(yōu)于植入物重建，雖然術(shù)后需要一定的康復(fù)期，但不會(huì)顯著延遲輔助治療時(shí)間。自體皮瓣乳房會(huì)增加供區(qū)疤痕和并發(fā)癥，且外科醫(yī)師掌握該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較?？剖中g(shù)更長(zhǎng)。

4.3 自體脂肪移植乳房重建

自體脂肪移植也稱為脂肪移植或脂肪填充，是乳房重建手術(shù)中常用的技術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)是存在幾乎無限的、柔軟和可延展性的供體組織。自體脂肪移植可用于簡(jiǎn)單、美觀的乳房增大術(shù)、糾正乳房不對(duì)稱性、糾正乳房畸形、作為乳房重建術(shù)的輔助工具或主要工具，以及覆蓋乳房植入物的軟組織等［43］。該技術(shù)包括三個(gè)步驟：⑴在低壓下進(jìn)行手動(dòng)脂肪抽吸；⑵以3 000 rpm速度離心3 min；⑶以3D方式重新注入［44］。有研究報(bào)道自體脂肪移植乳房重建后，3個(gè)月內(nèi)的脂肪吸收率較低（0～9.54%），第3個(gè)月至第9個(gè)月平均脂肪吸收率增加到51.72%，第9個(gè)月后脂肪吸收率保持穩(wěn)定，但3年后可能更低（44.02%）［45］。脂肪移植的每個(gè)步驟（收獲、加工和移植）都很重要，其中收獲的脂肪細(xì)胞的生存能力至關(guān)重要，越少操縱脂肪移植物并快速重新注射，脂肪細(xì)胞存活機(jī)會(huì)越高。已有研究證實(shí)脂肪干細(xì)胞移植對(duì)乳腺癌細(xì)胞遷移有促進(jìn)作用［46］，但迄今為止，臨床上尚未有證據(jù)支持脂肪移植誘發(fā)乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此在開展自體脂肪移植重建手術(shù)時(shí)，需謹(jǐn)慎評(píng)估患者情況，根據(jù)個(gè)體實(shí)際狀況實(shí)施手術(shù)。

5 小結(jié)與展望

乳房重建是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，主要涉及乳房腫瘤外科及整形外科兩個(gè)學(xué)科，需要滿足腫瘤治療的安全性與整形重建美觀的雙重標(biāo)，其中主要目的是改善乳腺癌術(shù)后乳房缺失的美學(xué)效果，但首要目標(biāo)依然是腫瘤安全性，因此乳房重建也被定義為一種腫瘤學(xué)-美學(xué)-功能性的個(gè)體化手術(shù)。因術(shù)后患者更擔(dān)心畸形，因此通常還需進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房的修復(fù)手術(shù)。我國(guó)的乳房重建技術(shù)起步較晚，因此開展乳腺癌術(shù)后乳房重建的醫(yī)院應(yīng)具有資質(zhì)認(rèn)證，優(yōu)先推薦在具備乳腺腫瘤外科和整形外科的大型綜合性醫(yī)院，或與整形醫(yī)院及整形外科合作良好的腫瘤?？漆t(yī)院開展，現(xiàn)階段二級(jí)及以下醫(yī)院不宜推廣。同時(shí)要高度重視加強(qiáng)MDT理念，積極完善專科醫(yī)師培訓(xùn)體系，建立更廣泛的學(xué)科合作，加快乳腺整形外科?？苹⒁?guī)范化，從而促進(jìn)我國(guó)乳腺癌術(shù)后腫瘤整形與乳房重建技術(shù)發(fā)展。