侯曉彤

1 我國(guó)體外循環(huán)面臨新挑戰(zhàn)，建立行業(yè)規(guī)范迫在眉睫

1.1 心血管外科手術(shù)量增加，體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）數(shù)量增幅緩慢 心血管疾病已成為威脅人類健康的最主要疾病，全球每年約1 750萬(wàn)人死于心血管疾病，其中80%患者來(lái)自于中低收入國(guó)家［1-2］，這些患者中約32%需接受外科手術(shù)治療，但高達(dá)93%的患者未能實(shí)現(xiàn)手術(shù)。另外，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家心血管外科醫(yī)師數(shù)量相對(duì)較少，且經(jīng)驗(yàn)與水平參差不齊［3］。我國(guó)心血管外科發(fā)展基本與發(fā)達(dá)國(guó)家同步，但整體呈現(xiàn)兩極分化特點(diǎn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷增強(qiáng)，醫(yī)保政策的不斷完善與全面覆蓋，越來(lái)越多的心血管疾病患者能夠接受外科手術(shù)治療，心血管外科手術(shù)量逐年增加。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)（Chinese Society of Extracorporeal Circulation， ChSECC）學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：與2017年相比較，2018年全國(guó)心外科手術(shù)由230 772例增加到240 614例［4］。

ECC技術(shù)使心臟外科醫(yī)師能夠安全、從容實(shí)施心臟手術(shù)，ECC應(yīng)心臟外科手術(shù)而生，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的革新，心血管外科發(fā)展迅速，傳統(tǒng)ECC從量和質(zhì)上均受到較大挑戰(zhàn)［5-6］。如結(jié)構(gòu)性心臟疾病（部分先天性心臟病或心臟瓣膜?。┑慕槿胫委熀凸跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病的不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即出現(xiàn)“去”ECC現(xiàn)象。ChSECC學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2008年ECC手術(shù)量占心臟外科手術(shù)量的85.3%，而2018年為70.9%，下降了14.4%。 與 2017年相比較，2018年ECC所占的比率低了 0.35%（由 71.2%降為70.9%）。ECC總體數(shù)量有所增加，但增加幅度較心血管外科手術(shù)量增加幅度低。

1.2 ECC技術(shù)呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)

與我國(guó)心血管外科出現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象相同，ECC也呈現(xiàn)兩極現(xiàn)象，2018年全國(guó)心血管外科手術(shù)量超過(guò)1 000例的醫(yī)療單位有29家，但高達(dá)51.4%醫(yī)療單位手術(shù)例數(shù)＜100例，不足50例占34.1%。不同醫(yī)療單位ECC從設(shè)備和耗材使用、ECC管理策略等存在較大差異，缺乏可參考的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)以及相關(guān)介入技術(shù)的進(jìn)步，接受心臟外科手術(shù)患者中高齡、再次手術(shù)、心臟功能較差和合并不同程度其他器官功能障礙等高?；颊弑嚷视兴黾?，如何提高灌注質(zhì)量、減輕ECC帶來(lái)的損傷和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)是每位ECC從業(yè)者面臨的挑戰(zhàn)。心血管外科新技術(shù)的開展（如微創(chuàng)心血管外科、機(jī)器人心血管外科等）對(duì)每位ECC從業(yè)人員也提出了更高的要求［7］。

ChSECC自2003年12月成立以來(lái)，十六個(gè)春秋沐雨經(jīng)霜，力行致遠(yuǎn)，風(fēng)華正茂。ChSECC在學(xué)會(huì)建設(shè)、相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)、ECC灌注資格證書認(rèn)證、理論與技術(shù)培訓(xùn)、國(guó)內(nèi)心外科與ECC形式分析、醫(yī)療質(zhì)量控制、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流等領(lǐng)域披荊斬棘，勤奮耕耘，碩果累累。但目前全國(guó)僅有四家醫(yī)療單位為體外循環(huán)培訓(xùn)基地，接受正規(guī)ECC培訓(xùn)上崗的專業(yè)人員嚴(yán)重不足，ChSECC學(xué)會(huì)下一步將考慮適當(dāng)改革ECC培訓(xùn)模式，吸收更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才從事ECC工作，滿足臨床需求。

醫(yī)療質(zhì)量控制始終是每位醫(yī)務(wù)工作者從事任何一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作的基本出發(fā)點(diǎn)和最終落腳點(diǎn)。積極融入并密切配合心血管外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)（心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和術(shù)后監(jiān)護(hù)等醫(yī)護(hù)人員），確保ECC的安全實(shí)施，順利開展圍ECC期患者管理是對(duì)ECC從業(yè)者的最基本要求［8-9］。目前歐美國(guó)家有相關(guān)ECC行業(yè)指南和專家共識(shí)［10-12］，ChSECC學(xué)會(huì)將從我國(guó)心血管外科學(xué)科特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合ECC從業(yè)人員現(xiàn)狀（人員構(gòu)成有心臟外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、危重癥醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)水平參差不齊），提出符合我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療政策的ECC技術(shù)規(guī)范、指南和專家共識(shí)，為ECC的實(shí)施提供指導(dǎo)性框架和具體操作流程，以保證ECC安全、可靠和高效實(shí)施，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)ECC事業(yè)規(guī)范化發(fā)展［13-14］。

2 規(guī)范化開展體外膜氧合技術(shù)，提升救治能力

ECC技術(shù)能夠在手術(shù)室為心血管外科患者提供術(shù)中短時(shí)間心肺輔助，保障手術(shù)安全進(jìn)行。體外生命支持也稱體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），其源于ECC技術(shù)，借助性能優(yōu)良的相關(guān)設(shè)備與人工器官，能夠不受地點(diǎn)（醫(yī)院里各個(gè)科室和醫(yī)院外）限制，進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的心肺輔助，為贏得進(jìn)一步治療、等待病變器官功能恢復(fù)或接受器官移植爭(zhēng)取寶貴時(shí)間［15-19］。當(dāng)患者自身病變器官功能恢復(fù)可能性較小時(shí)，有機(jī)會(huì)等待器官移植或者將自身其他器官作為供體捐獻(xiàn)給其他需要器官移植的患者，器官移植臨床適應(yīng)證也有所擴(kuò)展［20-21］。ECMO技術(shù)開展情況基本可以代表一家醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)乃至一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療水平，反應(yīng)救治各種危重癥患者的能力。以ECMO技術(shù)為平臺(tái)，組建多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)科、外科、危重癥醫(yī)學(xué)科和相關(guān)醫(yī)學(xué)輔助科室）的危重癥診療團(tuán)隊(duì)，如急性肺栓塞診療中心、心跳驟停搶救治療中心和心源性休克診療中心等，已成為新時(shí)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。

ECMO輔助患者病情通常較為危重，ECMO技術(shù)本身又具有高創(chuàng)傷性、高消耗性和管理復(fù)雜等特點(diǎn)。因此，現(xiàn)階段危重癥患者接受ECMO輔助治療時(shí)，仍然存在量-效關(guān)系，即ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心（年開展ECMO輔助超過(guò)30例）患者出院存活率較高現(xiàn)象。近年來(lái)我國(guó)ECMO技術(shù)得到廣泛開展，例數(shù)增加迅猛，據(jù)ChECLS統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年全國(guó)范圍內(nèi)260家醫(yī)療單位共開展3 923例ECMO輔助，主要集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，不同區(qū)域分布差異較大。我國(guó)成人ECMO輔助總體臨床預(yù)后與國(guó)際體外生命支持組織注冊(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果相似，同樣也存在較大的ECMO中心患者臨床預(yù)后較好現(xiàn)象［22-23］。盡管目前國(guó)內(nèi)外已有較多可以參考的開展ECMO輔助的相關(guān)專家共識(shí)參考［24-28］，但由于ECMO技術(shù)臨床適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，救治患者病情危重和情況緊急等原因，ECMO專業(yè)人才培養(yǎng)、ECMO技術(shù)質(zhì)量控制與規(guī)范化開展ECMO輔助是學(xué)會(huì)下一步工作重要方向［29-31］。ECMO技術(shù)最佳受益人群、合適的開始ECMO輔助時(shí)機(jī)以及ECMO輔助期間患者的管理等問(wèn)題仍然有待進(jìn)一步研究才能給出答案［32-34］。

ECMO在我國(guó)的開展也面臨著規(guī)范的問(wèn)題，對(duì)于什么樣的醫(yī)院可以開展，一家醫(yī)院哪個(gè)專業(yè)參與開展也沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。這些問(wèn)題的解決都將影響著全國(guó)廣大危重患者的救治效果。在我國(guó)ECMO開展初期ECC從業(yè)人員即最先投身到這項(xiàng)技術(shù)的臨床工作，為ECMO的全國(guó)推廣做出了巨大貢獻(xiàn)，希望ECC專業(yè)人員未來(lái)還能在這項(xiàng)工作中具有應(yīng)有的地位和作用。