廖小卒，麥 聰，阮宗發(fā)，張銀英，胡錫祥，蔣文新，張志剛，程 周，李斌飛，古 晨

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（2019冠狀病毒病，coronavirus disease 2019，COVID-19）在武漢爆發(fā)，逐漸蔓延至全國。新型冠狀病毒肺炎部分患者病情進展迅速，危重患者應盡快行體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）支持治療［1-2］。若此類患者在不具備開展ECMO技術的醫(yī)院病情加重，當單純呼吸機支持不能確保轉運安全時，就需要ECMO團隊先為患者建立ECMO支持，再在ECMO輔助下轉運至具備ECMO管理技術的醫(yī)療中心，既能保障轉運期間患者安全，又可使醫(yī)療技術應用最大化［3-4］。但與其他疾病患者ECMO轉運不同的是，必須在建立ECMO支持與轉運過程中防止發(fā)生ECMO團隊和其他醫(yī)護人員感染或疫情傳播，保證轉運安全。

中山市人民醫(yī)院派出ECMO團隊參與組建廣東援鄂醫(yī)療隊于2020年2月19日赴湖北省荊州市，為1例新型冠狀病毒肺炎重癥患者建立ECMO支持并成功轉運。經(jīng)過系統(tǒng)治療，患者病情日漸穩(wěn)定，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

患者男性，62歲，既往診斷糖尿病1年，未規(guī)律治療，高血壓病史1年，服用氨氯地平片控制血壓。因咳嗽、發(fā)熱5天于2020年1月28日入監(jiān)利縣定點收治醫(yī)院，新型冠狀病毒核酸結果陽性。入院后氣促逐漸加重，予面罩吸氧、抗感染、抗病毒、抗炎、祛痰等對癥支持治療。2月2日患者血氧飽和度下降，予高流量氧療，2月5日開始無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，2月15日開始予有創(chuàng)機械通氣，但血氧飽和度仍難維持。

接當?shù)匦l(wèi)生部門通知，ECMO團隊2名醫(yī)生于2月19日晚攜ECMO儀器、轉運監(jiān)護儀等設備與在當?shù)厥罩吾t(yī)院的廣東醫(yī)療隊匯合。經(jīng)過2 h會診，考慮患者在現(xiàn)有高呼吸機參數(shù)條件下血氧飽和度＜90%，僅憑呼吸機轉運有一定風險，決定在ECMO及機械通氣支持下轉院治療。在超聲引導下建立右側頸內靜脈和右側股靜脈置管，行靜脈-靜脈（venovenous，V-V）ECMO治療。從開始置管到ECMO成功運轉，用時30 min。在做好充分病情評估和準備后，患者在 ECMO（轉速 3 200 r／min，流量 3.5 L／min，氧濃度100%，氣流量 5 L／min）和呼吸機支持下由負壓救護車轉運至荊州市中心醫(yī)院，行駛路程170公里，耗時約90 min。

2 結 果

轉運過程中在ECMO支持和呼吸機輔助下，患者血氧飽和度可維持在90%～94%，未出現(xiàn)管道脫出、管道堵塞等不良事件。抵達目的醫(yī)院重癥病房后繼續(xù)行V-V ECMO支持（技術參數(shù)不變），監(jiān)測凝血功能，部分凝血活酶時間維持在60 s左右。

3 討 論

3.1 ECMO轉運團隊 ECMO實施對醫(yī)護團隊有非常嚴格的技術要求［5］。中山市人民醫(yī)院已完成700多例急危重癥患者ECMO支持治療，救治成功率超過60%［6-7］，是粵港澳大灣區(qū)ECMO救治中心。大灣區(qū)及周邊地區(qū)醫(yī)院遇到需緊急行ECMO支持的患者，經(jīng)院醫(yī)務科聯(lián)系，先由ECMO研究室主任初步溝通病情、取得患者家屬知情同意，然后由具有豐富ECMO管理經(jīng)驗的主任醫(yī)師帶領ECMO團隊，攜帶ECMO設備及耗材至當?shù)蒯t(yī)院行ECMO治療。本例患者轉運團隊由2名ECMO醫(yī)生、接收醫(yī)院ICU醫(yī)生和護士各1名，以及當?shù)?20急救醫(yī)生和司機組成。熟悉當?shù)丶本绒D運流程的接收醫(yī)院ICU醫(yī)生為轉運總指揮，負責制定具體轉運方案、聯(lián)絡對接和處理途中緊急情況。1名ECMO主管醫(yī)生隨車，負責途中ECMO裝置的維護。1名有ECMO護理經(jīng)驗的ICU護士隨車，監(jiān)測記錄生命體征，保證靜脈通路的通暢，配合醫(yī)生工作。120急救醫(yī)生和司機熟悉救護車布置，幫助安置患者及搶救器材，協(xié)助搬運患者、配合團隊搶救工作。另1名ECMO醫(yī)生因救護車空間有限，乘另一車隨行；若轉運路程較長，途中可與救護車上ECMO醫(yī)生輪換，必要時亦可參與搶救工作。

3.2 ECMO患者安全轉運的必要條件

3.2.1 轉運前評估與準備 在轉運前，ECMO主管醫(yī)生應對患者目前情況及病情發(fā)展趨勢作出全面評估，并將轉院目的及途中風險告知家屬，取得知情同意，方可進行轉運。

患者準備：本例患者為新型冠狀病毒重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患者，途中盡量避免高風險操作，減少隨行人員感染風險。轉運前使用封閉式吸痰裝置充分吸痰，保證氣道通暢，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少嗆咳；呼吸機使用壓力控制通氣模式輔助呼吸，氣管導管與Y型管之間、Y型管與呼氣端分別連接熱濕交換過濾器（heat and moisture exchange filter，HMEF）。途中需注意ECMO轉速及流量，確保血氧飽和度在90%以上。

轉運設備及藥品準備：轉運前清點和檢查相關ECMO設備，確保設備齊全及性能完好。在轉運前，檢查救護車內電源、氣源、呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、負壓裝置等設備，需準備備用氧氣瓶以便供氧故障或氧氣不足時使用。備好搶救藥品并確保隨時可用。相對次要的裝置如ECMO固定架、氧飽和度監(jiān)測儀等由隨行車輛運送。

制定轉運方案：包括轉運路線、轉運流程及應急預案制定。為避免不必要的人員接觸，應由醫(yī)院安保部門維持院內轉運線路通暢。團隊成員應事先經(jīng)過新型冠狀病毒肺炎防護培訓，明確發(fā)生緊急狀況時采取的應急措施。

3.2.2 轉運中監(jiān)測 保障ECMO轉運過程中患者安全的關鍵在于保證氧合及循環(huán)穩(wěn)定，需關注轉數(shù)與流量是否匹配，以及管道情況。觀察患者呼吸和氣道情況，是否存在人機對抗，必要時予封閉式吸痰。確保靜脈通道和藥物輸注通暢，保證動脈壓平穩(wěn)及ECMO環(huán)路充分肝素化，關注肢體末梢循環(huán)。

3.2.3 到達后交接 轉運團隊全程應與接收醫(yī)院保持聯(lián)絡，如預計抵院時間、需準備的設備和藥品等，特別是隨時溝通途中發(fā)生的緊急情況。本例患者在轉運前，已由總指揮通知接收科室備好單間負壓病房和呼吸機等設備。到達指定床位后，轉運團隊醫(yī)護與管床醫(yī)護在床邊交接之前的診療過程和途中情況，記錄患者生命體征、意識等情況。轉運團隊醫(yī)護協(xié)助安置和固定ECMO管道及離心泵等設備，核對ECMO轉速和流量、血管活性藥物及肝素泵的劑量。

3.2.4 防護措施 因起病隱匿且傳染性強，COVID-19雖為法定乙類傳染病，但預防和控制措施需按甲類傳染病執(zhí)行［8］。參與轉運人員易被患者血液和呼吸道分泌物等污染，所以ECMO建立和患者轉運的過程都應采取規(guī)范的防護措施［9-10］。本例患者為確診病例，接觸患者的人員按照特殊防護標準穿戴醫(yī)用防護服、防濺屏、醫(yī)用N95口罩和護目鏡等［11-13］。負壓型救護車內在轉運中維持負壓-10～-30 Pa，過濾分離率可達到99.9%［14］。車內應配備全套防護用品、消毒液、酒精棉片等用具。在患者上車前，需將固定在車內但不能使用過氧乙酸消毒的儀器設備用塑料薄膜覆蓋，關閉醫(yī)療艙門窗，開啟負壓裝置，確保醫(yī)療艙全程密閉?；颊唠x開負壓病房后需全程處在負壓隔離倉或負壓隔離擔架內［15］。轉運后，救護車由專人消毒，先用0.5%過氧乙酸溶液對車內和物品表面噴霧消毒，密閉1～2 h后敞開通風；也可用紫外線燈照射40 min至1 h。之后消毒員上車，移去覆蓋設備的塑料膜，用1 000 mg／L有效氯含氯消毒劑或75%醫(yī)用酒精擦拭設備，清水沖洗地面。

4 結 論

ECMO患者在轉運時受距離、時間、設備等多種制約，準備工作繁瑣，轉運風險極大。轉運過程中生命體征監(jiān)測、管路護理、突發(fā)事件處理等均對護理人員提出來極大考驗。經(jīng)過充分的轉運前準備以及轉運中的嚴密監(jiān)測和并發(fā)癥預防，本報告中患者轉運途中均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥及意外脫管等不良事件，亦無發(fā)生相關人員感染等不良事件，說明ECMO支持新型冠狀病毒肺炎重癥患者實施長途轉運安全可行。