洪濤，黃惠根，梁月梅，王華軍，何清霞

[1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院） a.普通外科；b.院辦；c.急危重癥醫(yī)學部，廣東 廣州510080；2.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭515041；3.南方醫(yī)科大學 護理學院，廣東 廣州510515]

下肢靜脈潰瘍是臨床上較常見的難愈性潰瘍之一。 目前，國內外對該病的治療方法基本相同：加壓治療、清創(chuàng)、抗感染、應用新型敷料、負壓技術聯(lián)合皮膚移植治療[1-2]。 負壓治療是一種促進急、慢性創(chuàng)面愈合的有效治療方法， 是全球公認的傷口處理技術[3-4]，國內醫(yī)院多用于住院治療，較少應用于門診，因為醫(yī)院平均住院時間要求在7～10 d[4]；而慢性傷口愈合需時長，患者不可能長期住院，門診治療成為主要的治療途徑。 為了使門診下肢靜脈潰瘍患者的創(chuàng)面盡快愈合， 節(jié)省醫(yī)療成本和減少患者來回換藥的次數(shù)， 本研究將便攜式負壓治療儀應用于門診下肢靜脈潰瘍患者，同時聯(lián)合濕性敷料與壓力治療，取得了較好的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019 年6 月—2020 年6 月在我院傷口造口護理門診就診的下肢靜脈潰瘍患者21 例，其中男13 例，女8 例；年齡46～78（56.8±8.7）歲；疾病情況：糖尿病5 例，高血壓10 例，肥胖4 例，無其他疾病2 例。 潰瘍位于脛前12 例，內踝7 例，外踝2例。創(chuàng)面大?。洪L×寬×深為（3.0 cm×4.0 cm×0.2 cm）～（6.0 cm×7.0 cm×0.4 cm）； 基底為黃黑色壞死組織的有10 例，黃色腐肉的有6 例，暗紅色水腫肉芽的有5 例；創(chuàng)面無感染的9 例，合并感染12 例，其中金黃色葡萄球菌感染7 例，銅綠假單胞菌感染5 例。納入標準：（1）經(jīng)臨床醫(yī)生確診、符合下肢靜脈潰瘍診療指南相關標準[5]，且下肢靜脈潰瘍傷口分級為6級；（2）踝肱指數(shù)0.8～1.3；（3）患者意愿在門診治療；（4）患者及家屬能理解治療方法并按要求落實；（5）患者與家屬知情同意。 排除標準：（1）不同意使用負壓引流技術的患者；（2）感染嚴重有全身炎性反應；（3）凝血功能障礙；（4）靜脈潰瘍反復出現(xiàn)，疑似癌性潰瘍創(chuàng)面；（5）下肢存在其他動脈性疾?。唬?）糖尿病合并嚴重并發(fā)癥；（7）患有精神疾患。

1.2 傷口門診護理方法

1.2.1 非感染創(chuàng)面處理 （1）生理鹽水清洗創(chuàng)面；（2）75%乙醇消毒創(chuàng)面周邊皮膚；（3）清創(chuàng)：根據(jù)創(chuàng)面壞死組織情況，分次清除，直至創(chuàng)面紅色；（4）負壓治療。

1.2.2 感染創(chuàng)面處理 （1）75%乙醇消毒創(chuàng)面周邊皮膚；（2）生理鹽水清洗創(chuàng)面；（3）清創(chuàng)：根據(jù)創(chuàng)面壞死組織情況，分次清除，直至創(chuàng)面紅色；（4）應用抗菌敷料：無黏膠磷酸鋯鈉銀泡沬敷料和壓力療法，根據(jù)滲液量2～7 d 換藥敷料和繃帶1 次， 其中6 例使用該敷料7 d，3 例10 d，3 例14 d。 （5）負壓治療。

1.2.3 便攜式負壓治療儀應用方法 21 例患者均采用負壓治療。 創(chuàng)面治療儀均選擇國產智能化負壓創(chuàng)傷治療儀（昆山韋睿醫(yī)療科技有限公司生產，型號Extricare 2400）。 方法如下：（1）創(chuàng)面形成密閉環(huán)境：使用脂質水膠體敷料、鹽水紗布（濕潤）覆蓋于創(chuàng)面，大小及形狀與創(chuàng)面相吻合，12 號胃管前段放置于鹽水紗布上（長度與傷口的長度接近，每間隔0.5 cm均勻裁剪小孔）；胃管上覆蓋干紗布，最外層粘貼醫(yī)用貼膜， 貼膜覆蓋范圍超出外層紗布2 cm 以上；（2）胃管連接便攜式負壓治療儀的連接管，見液體吸出后即妥善固定，避免折疊受壓，保持管道通暢，粘貼醫(yī)用貼膜時注意在胃管處塑形，保證密閉狀態(tài)。壓力值設定為-80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)吸引模式，7 d 更換1 次。 21 例患者從就診開始即對其本人及家屬進行負壓傷口治療相關知識宣教， 演示便攜式負壓治療儀的正常使用操作， 解答和指導處理傷口負壓治療過程中出現(xiàn)的問題。 在居家過程中如遇堵管、脫管、漏氣等不懂處理時即電話聯(lián)系傷口?？谱o士，嚴重者及時回院處理。

1.2.4 濕性敷料聯(lián)合壓力治療 本組所有患者創(chuàng)面大小為3.0 cm×4.0 cm×0.2 cm 時的處理方法：（1）根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇合適的敷料[6]：16 例患者創(chuàng)面滲液＞10 mL/d 時予無粘膠型泡沫敷料；5 例患者創(chuàng)面滲液＜10 mL/d 予脂質水膠體、外層加用干紗布或棉墊；（2）保護皮膚：予綿紙保護足背和小腿皮膚，避免被彈性繃帶損傷。（3）壓力治療：予彈性加壓包扎，從足的中間由遠端向近端螺旋式纏繞下肢至膝關節(jié)下，壓力均衡同時保護骨突處[7]。 （4）根據(jù)創(chuàng)面滲液情況5 d～7 d 更換敷料與繃帶1 次， 并向患者詳細交代注意事項。

2 結果

本組21 例患者使用便攜式負壓治療儀行傷口負壓治療1～3 個療程，7 d 為1 個療程。其中5 例患者治療1 個療程，10 例患者治療2 個療程，6 例患者治療3 個療程，治療期間未出現(xiàn)敷料松脫、保持有效負壓，創(chuàng)面紅色，肉芽健康；創(chuàng)面＜3.0 cm×4.0 cm×0.2 cm時改用濕性敷料聯(lián)合壓力治療， 壓力治療期間有3例患者因彈性繃帶下滑而提前2 d 來更換敷料。

本組1 例非感染創(chuàng)面患者，左下肢腫脹，創(chuàng)面大小為4.0 cm×4.0 cm，顏色為黃黑色，滲液24 h＞10 mL。方法：先清洗創(chuàng)面后清除軟化的壞死組織，再清理干凈創(chuàng)面行負壓治療，1 周后更換負壓時再次對創(chuàng)面清創(chuàng)，2 次處理后創(chuàng)面為紅色、深度0.4 cm；負壓治療3 周后創(chuàng)面縮小為2.5 cm×2.0 cm，滲液24 h＜10 mL，此時使用脂質水膠體敷料和壓力治療，1 周更換一次，創(chuàng)面28 d 愈合。

本組1 例感染創(chuàng)面患者， 創(chuàng)面合并金黃色葡萄球菌感染，右下肢腫脹，有異味、創(chuàng)面大小為6.0 cm×7.0 cm，顏色為黃色，滲液24 h＞40 mL，方法：先消毒創(chuàng)面周圍皮膚，清洗創(chuàng)面后清除軟化的壞死組織，再清理干凈創(chuàng)面予抗菌無黏膠磷酸鋯鈉銀泡沬敷料外敷和壓力繃帶包扎，2 d 更換1 次敷料和繃帶；清創(chuàng)2 次后創(chuàng)面為紅色、深度0.4 cm；滲液較前減少時3～7 d 更換敷料和繃帶1 次；共使用敷料14 d，感染控制后予負壓治療。負壓治療3 周后，使用無粘膠敷料和壓力治療，5 d 更換1 次，直至滲液24 h＜10 mL 時改為7 d 使用脂質水膠體敷料和壓力治療，1 周更換1 次，創(chuàng)面54 d 愈合。

本組21 例下肢靜脈潰瘍患者最終全部治愈，愈合時間21～54（27.0±4.3）d，3 個月內未復發(fā)。

3 討論

3.1 門診患者應用便攜式負壓治療儀的可行性與安全性 下肢靜脈潰瘍患者傷口遷延不愈， 治愈困難， 這些患者多數(shù)在門診治療， 一般采用的是敷料和/或壓力治療，少用負壓治療；當基礎疾病嚴重或其同意外科植皮和血管治療時才住院治療。 患者住院期間行負壓治療常用的為墻壁式中心負壓和移動式負壓治療儀治療，該治療儀體積大、重量重、攜帶不方便。墻壁式中心負壓因為引流管長度只有1.2 m，使用這些治療方式時患者只能在床上活動， 限制了活動范圍，影響生活質量[8-9]。 本研究中21 例門診患者使用的便攜式負壓治療儀體積?。?.5 cm×3.7 cm×14.4 cm）、輕便（重量224 g）、無噪聲、操作簡便，負壓調節(jié)方便、壓力穩(wěn)定、安全性高，正常工作情況下能使用48 h。 為門診患者提供了便利，也很好地解決了因各種原因無法住院而不能進行負壓治療的難題， 說明門診患者應用便攜式負壓治療儀行負壓治療是可行性的并具有較高的安全性。

3.2 便攜式負壓治療儀與濕性敷料聯(lián)合壓力治療門診下肢靜脈潰瘍患者經(jīng)濟、有效 負壓治療與濕性敷料聯(lián)合壓力治療是一種序貫治療方法， 先用負壓治療將創(chuàng)面過多的液體去除，減輕局部創(chuàng)面水腫，促進血液循環(huán)[10]；再用濕性敷料聯(lián)合壓力治療，能控制創(chuàng)面感染、維持創(chuàng)面濕潤，促進靜脈回流,減輕傷口疼痛，加快創(chuàng)面愈合[11]。 兩者應用的時機不同，所起的作用不同，因此不可互換。負壓治療管理創(chuàng)面滲液比敷料效果顯著，換藥間隔時間較長，可減少換藥次數(shù)，節(jié)省費用，門診便攜式負壓治療儀行負壓治療材料費用每次不足100 元， 而住院使用的負壓治療材料費用每次至少2 000 元。 兩者聯(lián)合治療能明顯地縮短創(chuàng)面愈合時間。 本研究愈合時間最短為21 d，最長54 d。