潘 姣 林愛珍

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430065 2湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430065

慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其病因病理尚未明確，臨床治療方法很多，但遠期療效不盡如人意。中醫(yī)藥治療此病具有獨特優(yōu)勢，導(dǎo)師林愛珍教授系全國第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖北省中醫(yī)院肛腸科科主任，湖北省肛腸專科聯(lián)盟理事長，從事肛腸科30余年，對中醫(yī)中藥治療老年功能性便秘頗有見解。林師以陰陽辨證為綱、臟腑辨證為中心，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為中老年STC與脾腎相關(guān)，基本病機為脾腎陽虛、溫煦無權(quán)，致腸道傳導(dǎo)失職、糟粕停滯；治宜攻補兼施，自擬經(jīng)驗方益腸通秘湯辨證加減用于臨床，療效顯著[1-3]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將林師治療中老年STC經(jīng)驗進行匯整，附典型驗案，以饗同仁。

1 病因病機

STC是指結(jié)腸的運動功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘，其主要臨床表現(xiàn)是糞便干硬、排便次數(shù)減少(<3次/周)、腹脹腹痛、排便費力及長期借助瀉藥或灌腸通便[4]。STC是一種常見的功能性便秘，病程長，好發(fā)于年老體弱者，女性發(fā)病率高于男性。STC發(fā)病機制復(fù)雜，確切病因尚未闡明，可能與Cajal間質(zhì)細胞數(shù)量減少、胃腸道反射減弱、平滑肌肌動蛋白的異常表達以及腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的異常有關(guān)[5]。Liu等[6]認為結(jié)腸巨噬細胞數(shù)量的增加和microRNA-128表達水平降低是STC發(fā)病的重要因素。

STC屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇，別名“大便難”、“脾約”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“閉”。便秘的病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，病位主要在大腸，涉及脾、胃、腎、肺、肝等多個臟腑?！鹅`樞·雜病第二十六》中記載便秘的治療與脾、腎兩臟關(guān)系密切。如“腹?jié)M，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹向向然，不能大便，取足太陰?！彼逄茣r期，《諸病源候論·卷之十四·大便難候》記載：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！泵鞔_指出人體五臟功能失調(diào)和陰陽寒熱虛實的變化均會引起便秘?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》：“虛人臟冷而血脈枯，老人臟寒而氣道澀，此大腸之夾冷然也?！敝赋隼夏瓯忝夭∫虿C與陽虛相關(guān)。林云奇[7]對中醫(yī)治療功能性便秘相關(guān)文獻進行統(tǒng)計分析，得出STC多為虛證，氣虛、陽虛證貫穿整個功能性便秘的發(fā)病過程。

《扁鵲心書》上卷《住世之法》云：“年四十，陽氣衰……六十陽氣大衰?！蹦挲g的增長與人體陽氣盛衰密切相關(guān)。林師認為中老年STC患者以陽虛證居多，基本病機為脾腎陽虛。脾腎為先后天之本，相互資生，互相促進。腎陽為人體一身陽氣之根本，腎陽的充沛依賴于脾氣的充養(yǎng)。腎為生氣之根，脾胃為生氣之源。脾陽不足，則運化失職；腎陽虧虛，則溫煦無權(quán)。老年者，脾腎之陽氣虛衰不能制陰，陽氣的溫煦功能下降，大腸陰寒內(nèi)生，推動無力，致糟粕不能排出?；蚓貌￡枔p及陰，氣陰不足，腸內(nèi)津液虧虛失于濡養(yǎng)，致大便燥結(jié)不通。氣血陰陽相互依存，病程長者，虛證之間可相互轉(zhuǎn)化。STC屬本虛標實之證，不攻則不能去其實，不補則不能救其虛，而單攻則更虛其虛，單補則更壅其實。唯有標本兼顧，方能兩全，故治以“溫腎健脾，潤腸通便”之法。鮑新坤[8]將林愛珍教授的經(jīng)驗進行總結(jié)分析，得出在本病中女子以補脾為主，見脾之病，知脾犯腎，故配伍當(dāng)慮安未受邪之地，固腎攝水以資腸；男子以補腎為主，腎為先天之本，依后天精氣滋養(yǎng)，故亦當(dāng)補益中焦。

2 益腸通秘湯方解分析

林愛珍教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，以溫腎健脾、潤腸通便為法，自擬“益腸通秘湯”治療中老年STC。組方如下：肉蓯蓉15 g，生白術(shù)20 g，枳實15 g，火麻仁15 g，懷牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，制首烏10 g，升麻10 g，肉桂5 g，黃芪10 g，炙甘草6 g。方中君藥肉蓯蓉甘、咸、溫，入腎與大腸經(jīng)，善于溫補腎精，暖腰潤腸；白術(shù)健脾益氣，現(xiàn)代藥理研究[9]表明白術(shù)具有增強胃腸功能、促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂作用；王文革等[10]人發(fā)現(xiàn)大劑量的生白術(shù)能促進大鼠結(jié)腸組織中c-kit mRNA的表達，修復(fù)結(jié)腸ICC，恢復(fù)胃腸慢波節(jié)律的起搏，使結(jié)腸收縮活性增強，蠕動增加，加速結(jié)腸運動。當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸通便，火麻仁質(zhì)潤多脂，潤腸通便，兼滋養(yǎng)補虛作用；懷牛膝補腎強壯腰膝，制首烏苦、甘、性溫，具有補肝腎、益精血、強筋骨之效；四者共為臣藥。肉桂辛、甘，大熱，補火助陽，溫中散寒，鼓舞氣血生長，增強君藥肉蓯蓉溫補腎陽之效，正如《本草求真》記載：“大補命門相火，益陽治陰”。枳實破氣除痞，消積導(dǎo)滯；升麻升舉清陽；黃芪補氣升陽，為補脾益氣之要藥，兩藥合用增強清升濁降之力以助通便；三者共為佐藥。素有國老之稱的炙甘草既補脾益氣，又能調(diào)和藥物峻烈緩急之性，為佐使藥。諸藥配伍，既可溫腎健脾以治其本，又能益腸通便以治其標，即為標本兼顧之方。

3 驗案舉隅

病案一：劉某，男，67歲。2019年8月7日初診。主訴“大便干結(jié)5年余”。大便質(zhì)硬如羊屎狀，秋冬季節(jié)加重，長期服用番瀉葉通便，用藥后大便得解。停藥后，大便4～5日一行，質(zhì)地偏干，排便費力，伴腹脹、腹痛，肛門疼痛?？滔掳Y：大便5日未解，小腹脹滿，腹痛明顯，伴肛門梗阻感，無惡心、嘔吐，口干，喜溫飲，手掌皮溫偏低，納差，睡眠可，小便正常。舌淡紫，苔薄白，脈弦細。?？茩z查：肛門指檢觸及直腸上段嵌頓質(zhì)硬糞塊。慢傳輸試驗：結(jié)腸傳輸緩慢。西醫(yī)診斷：STC。中醫(yī)診斷：便秘，脾腎陽虛兼氣滯血瘀證。治宜溫腎健脾，行氣化瘀。予以開塞露40 mL納肛及中藥湯劑口服，方藥組成為肉蓯蓉15 g、枳實15 g、厚樸15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、升麻15 g、炒白術(shù)15 g、肉桂10 g、丹參15 g、桃仁15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各一次。2019年8月14日二診，患者訴服藥后大便2日一行，質(zhì)地仍偏干，便時肛門疼痛緩解，余情況可。調(diào)整中藥處方為肉蓯蓉15 g、枳實15 g、厚樸15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、炒白術(shù)15 g、肉桂10 g、丹參15 g、桃仁15 g、炙甘草10 g。14劑，服法同前。

按：患者老年男性，長期借助瀉藥通便，損耗人體津液；腎陽虛弱，氣化失司，津液不布致腸道失于濡潤，故大便燥結(jié)難解；腹脹、腹痛乃燥屎壅塞，腸道氣機不暢，不通則痛；食納減少，喜溫飲，提示脾陽虧虛、運化失職；脾陽不足，四肢不溫，故見手掌冰涼；秋冬季節(jié)，陽氣封藏，寒邪易侵襲機體，加重病癥；氣滯則血阻，舌淡紫，提示血瘀之象。四診合參，屬便秘脾腎陽虛兼氣滯血瘀證。治宜溫腎健脾、行氣化瘀，選基礎(chǔ)方益腸通秘湯?！侗静菥V目》記載柏子仁：“味甘而補，辛而能潤，其氣清香，透心腎，益脾胃”，故在原方基礎(chǔ)上加用柏子仁，增強潤腸通便之效；加丹參、桃仁活血化瘀，古語云：“一味丹參飲，功同四物湯?！薄妒宠b本草》指出：“桃仁，破血，潤大腸。”焦山楂，性酸、甘、溫，消食健胃，行氣散瘀；焦神曲健胃和中，兩藥合用增強“消積導(dǎo)滯”功效。二診中，患者大便質(zhì)地偏干，加重火麻仁、柏子仁、當(dāng)歸用量，增強潤腸之力，軟化大便，使腸腑得通。

病案二：患者宋某，女，45歲。2019年10月9日初診，主訴排便不暢2年余。大便排出困難，3～4天/次，大便量少，質(zhì)軟不成形，無便血。腹脹明顯，無肛門墜脹感，平素畏寒，喜溫飲，月經(jīng)正常。飲食可，睡眠欠佳，無夜尿。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體胖大，脈沉細。慢傳輸試驗：結(jié)腸傳輸緩慢。纖維結(jié)腸鏡：全大腸及黏膜未見明顯異常。西醫(yī)診斷：STC。中醫(yī)診斷：便秘，脾腎陽虛型。治宜溫腎健脾，潤腸通便。予以中藥湯劑口服，方藥組成為肉蓯蓉15 g、炒白術(shù)15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜10 g、附片6 g、柴胡15 g、枳實15 g、厚樸15 g、首烏藤30 g、煅珍珠母30 g、炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚各一次(飯后2 h)。2019年10月16日二診：患者訴服藥后大便1～2 d/次，排出較前通暢，仍有費力感，質(zhì)軟成形，腹脹較前緩解，睡眠正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細。調(diào)整中藥處方為肉蓯蓉15 g、炒白術(shù)15 g、黃芪30 g、枳實20 g、厚樸20 g、當(dāng)歸20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜6 g、附片6 g、柴胡15 g、炙甘草10 g。14劑，服藥方法同前。2019年10月30日三診：患者訴大便日1次，排出順暢，無腹脹等其余特殊不適，囑其照服前方，鞏固治療。2月后電話回訪，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者中年女性，病程較長。根據(jù)臨床癥狀辨證施治，大便質(zhì)軟不成形，提示脾陽虧虛，失于溫運；排便費力，腹脹明顯為氣機不暢，運行受阻；肝失疏泄，影響睡眠；平素畏寒，喜溫飲，提示腎陽不足，不能溫煦肌膚；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體胖大，脈沉細乃陽虛陰盛的表現(xiàn)。四診合參，屬便秘脾腎陽虛型，治療上以溫補脾腎為主，輔以疏肝。方用益腸通秘湯以溫腎健脾，潤腸通便。素體陽虛加用辛、熱之干姜，溫中散寒?！夺t(yī)學(xué)啟源》記載干姜有“助陽，去臟腑沉寒”之效，與附片相須為用，增強溫陽之力。加用柴胡疏肝理氣、升舉陽氣，亦可增強黃芪、升麻補氣升陽之效。首烏藤入心、肝二經(jīng)，善養(yǎng)陰血，安心神，《飲片新參》指出煅珍珠母具有“安神魂”之效，兩藥合用治療失眠之癥。二診時，患者排便費力，提示氣虛無力推動糟粕運行，故而加重黃芪、厚樸用量?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》：“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生?！?/p>

4 小結(jié)

STC是一種多因素疾病，由于病理機制的復(fù)雜性，不僅病程比較長，而且治療過程緩慢，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。隨著中國步入老齡化社會、年輕人生活生存壓力增大，受心理因素的影響，STC的發(fā)病率逐年升高。目前治療主要以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、藥物(如容積性瀉藥、促動力藥、益生菌)、結(jié)腸水療和生物反饋治療為主，保守治療無效考慮外科手術(shù)治療?，F(xiàn)代研究[11]表明長期服用蒽醌類瀉藥會引起結(jié)腸色素沉著癥，增加罹患結(jié)腸腫瘤的風(fēng)險。且外科治療術(shù)后并發(fā)癥多，遠期療效欠佳。林愛珍教授在中老年STC的治療上，謹守張景岳凡診病施治、必先審陰陽的原則，根據(jù)中老年人的體質(zhì)特點，緊守脾腎陽虛之病機。認為結(jié)腸運動功能緩慢主因陽氣虧虛，推動無力，糟粕難下。治療上以導(dǎo)滯為標、補益為本，標本兼治，自擬基礎(chǔ)方益腸通秘湯，療效顯著，以資借鑒。