許冬霞 張杏芬

1洛陽市中醫(yī)院藥學部，河南洛陽 471000 2鄭州市骨科醫(yī)院藥學部，鄭州 450000

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風險增加。老年人大多伴有骨質(zhì)疏松癥，一旦出現(xiàn)跌倒等狀況，極易導(dǎo)致髖部骨折[1]。目前對于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療，臨床主要采取手術(shù)方式。由于老年患者身體機能較差，加之多數(shù)伴有慢性基礎(chǔ)病，術(shù)后易產(chǎn)生不良事件，如股骨頭壞死、骨折移位、骨折不愈合等，嚴重降低患者生活質(zhì)量[2]。及時采取有效干預(yù)措施，實行規(guī)范診療模式，對于改善患者預(yù)后具有重大意義。臨床路徑為針對某一疾病所建立的標準化治療模式與治療程序，將循證醫(yī)學證據(jù)、指南作為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量與規(guī)范治療方案為目的[3]。臨床藥師是合理用藥的推動者，西醫(yī)在臨床路徑的優(yōu)化工作中已積累較多的工作經(jīng)驗，但在中醫(yī)臨床路徑的制定、實施中，尚缺乏可借鑒的工作模式。本研究旨在探討中藥臨床藥師在老年髖部骨折患者臨床路徑制定與實施中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年9月本院收治的髖部骨折老年患者98例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組49例。研究組，其中男24例，女25例；年齡(67.54±3.71)歲，年齡范圍為60～75歲；股骨頸骨折23例，股骨粗隆間骨折26例；體重(69.94±2.81)kg，體重范圍為64.2～75.6 kg。對照組，其中男22例，女27例；年齡(68.91±3.94)歲，年齡范圍為61～77歲；股骨頸骨折28例，股骨粗隆間骨折21例；體重(70.87±3.45)kg，體重范圍為63.9～77.8 kg。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)X線、B超等影像學檢查確診為髖部骨折；②初次閉合性骨折；③無凝血功能障礙；④符合手術(shù)指征，均行內(nèi)固定術(shù)治療；⑤患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會批準。

排除標準：①開放性骨折；②伴有嚴重感染者；③因其他臟器或關(guān)節(jié)損傷而致大量出血者；④術(shù)前運用止血藥物或者抗凝藥物者；⑤伴有心腦血管、肺、腎、肝以及造血系統(tǒng)嚴重疾病者。

1.3 臨床路徑中中藥治療方案的制定

對照組患者臨床路徑中的中藥治療方案由其管床醫(yī)師自主選擇。

研究組患者臨床路徑中的中藥治療方案則依據(jù)以下原則制定：按照辨證施治原則，結(jié)合骨傷的三期辨證思路(初期以止痛消腫、活血化瘀為主，中期以續(xù)筋接骨為主，后期以壯筋骨、補肝腎、養(yǎng)氣血為主)，中藥臨床藥師列舉出符合適應(yīng)證的中成藥品種和經(jīng)典中藥湯劑方案，對臨床路徑中的中藥治療方案給出建議。針對需要使用中藥注射劑的患者，中藥臨床藥師與醫(yī)師結(jié)合藥品說明書及循證醫(yī)學證據(jù)，共同制定給藥方案。結(jié)合國家中醫(yī)藥管理局頒布的相關(guān)指導(dǎo)原則及醫(yī)院制定的相應(yīng)使用規(guī)范，對臨床路徑中使用的中成藥品種數(shù)和聯(lián)合用藥規(guī)則做出引導(dǎo)。

1.4 臨床路徑實施過程中對中藥使用的藥學監(jiān)護措施

1.4.1 臨床藥學查房 對照組患者治療期間未予干預(yù)，研究組患者則由中藥臨床藥師制定臨床藥學查房計劃。住院第1天，中藥臨床藥師對患者用藥過敏史、病史、用藥史和醫(yī)師初步病情評估結(jié)果進行了解；提供患者用藥注意事項；觀察并記錄患者舌脈、用藥后新增陽性體征及用藥后肢體腫脹度、疼痛度。出院前1天對患者進行用藥教育，協(xié)助患者、家屬樹立正確的用藥理念，學習藥物的正確使用方式，指導(dǎo)患者如何提高用藥依從性及如何有效預(yù)防藥物不良反應(yīng)。

1.4.2 醫(yī)囑點評 從適應(yīng)證、中西藥聯(lián)合運用、用藥療程、用藥劑型或給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥、辨證施治、配伍禁忌以及選藥等方面評價有關(guān)中成藥、化學藥物醫(yī)囑。從辨證施治、中西藥配伍、中成藥和中藥飲片聯(lián)合應(yīng)用、用法、用量、選藥、配伍禁忌等方面評價中藥飲片醫(yī)囑。對照組患者結(jié)合評價標準對藥物使用合理性進行回顧性分析，研究組患者則采取實時點評。

1.4.3 用藥建議及療效評價 研究組患者在臨床診療及護理計劃的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)囑點評中的用藥問題，及時向臨床醫(yī)師、護士進行反饋和溝通，提出合理用藥建議。

根據(jù)臨床藥學查房中獲取的信息評價患者臨床療效，參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標準》[4]擬定療效判定標準：治愈 對位滿意，局部無疼痛，無畸形，伸髖正常，屈髖>90°，可恢復(fù)正常勞動、下蹲、行走功能，X線片顯示骨折線消失或有連續(xù)性骨痂經(jīng)過骨折線；好轉(zhuǎn) 對位良好，髖內(nèi)翻≤25°，短縮畸形≤2 cm，輕度跛行，下蹲受限，可參加一般的勞動，生活可自理，X線片顯示骨折線消失或模糊；無效 未達到上述標準。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4.4 優(yōu)化中藥治療方案 在臨床路徑實施過程中，以3個月為一個周期，實施不同的中醫(yī)治療方案，比較不同方案間臨床療效以及安全性等，從中找出較為合理的用藥方案，并依據(jù)最新的有關(guān)中西醫(yī)診療進展，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑中的治療方案，便于臨床參考以及下一階段的實施應(yīng)用。

1.5 觀察指標

觀察并比較2組患者臨床療效、中藥合理使用情況、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組患者臨床治療總有效率為93.88%，顯著高于對照組的79.59%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=49，例，%)

與對照組比較，*P<0.05

2.2 中藥合理使用情況比較

研究組患者辨證施治合理率91.84%，說明書適應(yīng)證合理率91.84%，用量用法合理率89.80%，中成藥和中藥湯劑聯(lián)合運用合理率89.80%，均顯著高于對照組的69.39%、71.43%、67.35%、65.31%(P<0.05)。2組患者中西藥聯(lián)合運用合理率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 住院時間比較

研究組患者住院時間為(10.98±3.12)d，顯著短于對照組的(14.02±2.34)d(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組患者發(fā)生2例腹痛，2例腹瀉，1例皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.20%；研究組患者發(fā)生3例腹痛，4例腹瀉，2例皮疹，1例上消化道出血，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.41%；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性骨折在臨床中較為常見，由于患者常合并有諸多慢性疾病，這給臨床治療帶來了不小困難，應(yīng)積極探尋有效規(guī)范化診療模式，以期提升診療效果，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

表2 2組患者中藥合理使用情況比較(n=49，例，%)

與對照組比較，*P<0.05

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床治療總有效率為93.88%，顯著高于對照組的79.59%；研究組患者辨證施治合理率91.84%，說明書適應(yīng)證合理率91.84%，用量用法合理率89.80%，中成藥和中藥湯劑聯(lián)合運用合理率89.80%，均顯著高于對照組；研究組住院時間顯著短于對照組；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義；表明中藥臨床藥師參與臨床路徑制定，可提高臨床療效，增強中藥用藥合理性，縮短康復(fù)進程，且安全性高。分析其原因在于，中藥臨床藥師參與臨床路徑的制定，具有不少優(yōu)勢：較傳統(tǒng)臨床路徑，可更為明確骨折恢復(fù)期每個階段所用藥物，結(jié)合辨證施治原則，將藥物作用得以有效發(fā)揮；針對中藥靜脈注射用法先經(jīng)過循證結(jié)合相關(guān)臨床應(yīng)用指南予以合理給藥方案，更符合說明書中適應(yīng)證；針對臨床路徑問題予以持續(xù)性優(yōu)化，結(jié)合最新診療進展針對性優(yōu)化，且在實施過程中出現(xiàn)問題可及時與醫(yī)師溝通，確保優(yōu)化的科學性與有效性[5]。

但是，目前中藥臨床藥師在臨床路徑的制定、實施中仍阻力較大，究其原因可能為：中藥臨床藥師是實施臨床路徑中重要組成部分之一，不是主導(dǎo)者，工作開展需較多相關(guān)部門予以配合；在臨床路徑中藥學監(jiān)護過程中，工作繁多，而多數(shù)醫(yī)院的中藥臨床藥師人數(shù)較為缺乏，致使在實際運行過程中壓力較大，影響效果；對于中藥臨床藥師要求較高，需精通專業(yè)藥學知識，還需要掌握較為豐富中西醫(yī)聯(lián)合運用知識[6]。

綜上可知，中藥臨床藥師參與到老年髖部骨折臨床路徑的制定與實施中，可提高臨床療效，改善中藥用藥合理性，縮短住院時間，且無明顯不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。