姜妍, 殷紅專

根治性保肛手術是治療結直腸癌的首選措施,但患者術后容易發(fā)生肺部感染、腸梗阻及吻合口瘺等并發(fā)癥,從而對患者的生活質量及術后康復造成負面影響[1]。快速康復外科理念(FTS)是近年來逐漸被應用于臨床醫(yī)學中的新型理念,其通過優(yōu)化圍術期處理從而緩解患者手術創(chuàng)傷應急反應,進而縮短住院時間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,最終促進患者盡快康復[2-3]。集束干預(cluster intervention strategy, CIS)是以循證依據(jù)為基礎的干預措施,幫助患者盡快恢復機體健康?？焖倏祻屯饪?集束干預策略(fast-track surgery cluster intervention strategy, FTS-CIS)模式是結合上述兩種干預措施,充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢。本研究對中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院收治的miRNA結直腸癌患者實施FTS-CIS模式干預,對比常規(guī)干預效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年7月我院收治的行術后常規(guī)干預的miRNA結直腸癌手術患者55例作為對照組,再選擇2017年8月至2018年8月收治的行術后FTS-CIS模式干預的miRNA結直腸癌手術患者55例作為觀察組。對照組男30例,女25例;年齡33～82歲,平均年齡(60.17±2.15)歲;疾病類型:直腸癌22例、結腸癌33例。觀察組男31例,女24例;年齡32～81歲,平均年齡(60.09±2.33)歲;疾病類型:直腸癌21例、結腸癌34例。研究方案通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

所有患者符合《中國常見惡性腫瘤診療規(guī)范》關于miRNA結直腸癌的診斷標準;經(jīng)病理檢查確診為miRNA結直腸癌;接受根治性保肛手術;無結直腸手術史;患者及其家屬均簽署知情同意書。排除:伴隨嚴重內科感染;合并嚴重心、肝、腎、腦等臟器功能障礙;合并腸梗阻;妊娠期或哺乳期婦女;術前1個月接受放化療;伴隨其他惡性腫瘤;拒絕配合此研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施常規(guī)干預,嚴密觀察患者術后生命體征,給予常規(guī)胃腸減壓、禁食,排氣后進流質食物并拔除胃管,術后2～3 d拔除導尿管,術后4～5 d囑患者下床活動。根據(jù)醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶片,并實施常規(guī)抗感染、預防壓瘡等干預。

1.3.2 觀察組 實施FTS-CIS模式干預,具體如下:① 建立FTS-CIS干預小組。小組成員由?？漆t(yī)師、護士長及具有5年以上臨床護理經(jīng)驗的專科護士組成。通過查閱相關文獻,結合臨床經(jīng)驗,最終根據(jù)患者病情制定具體干預方案。②術前胃腸道準備。術前禁食6 h、禁水2 h。③健康知識指導。向患者詳細講解FTS-CIS模式的含義,并告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護理問題,從而充分發(fā)揮患者的主觀能動性,積極參與到自身的康復中,緩解緊張、焦慮等不良情緒,提升療護依從性。④體位干預。術后在患者生命體征平穩(wěn)后,指導其取低側臥位,并在骶尾部放置軟枕,緩解患者手術切口的張力,降低切口疼痛造成的不適感。⑤ 活動干預。囑咐患者在術后6 h起可行創(chuàng)傷被動訓練,同時教會其進行屈膝活動、床上抬臂運動,并在術后每隔2 h幫助患者翻身扣背,跟換體位。在術后24 h根據(jù)患者體力恢復狀況鼓勵其嘗試下床,可通過扶床旁護欄進行下床活動,同時用熱水袋實施臍周、肛門熱敷,幫助患者腸功能恢復;術后48 h協(xié)助患者在病區(qū)走廊進行緩慢步行;術后7 d囑咐患者恢復日?；顒?。⑥飲食干預。術后當天禁食并進行胃腸減壓,在術后24～48 h給予患者低速、低濃度腸內營養(yǎng),然后逐漸恢復到普食。⑦排便指導。指導患者于術后2 d進行提肛鍛煉,即有規(guī)律的向上提收肛門,保持盆底肌收縮5 s,然后緩慢放松,隔5～10 s后再次上提肛門,一提一松,反復訓練。囑咐患者勿長時間下蹲,術后1周禁止灌腸。⑧管路管理。干預者于患者手術當天聽診腸鳴音恢復良好后拔除胃管，確保每日更換引流袋,同時觀察引流液的顏色、量及性質。⑨疼痛干預。術后給予患者經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛泵,并指導患者自控鎮(zhèn)痛的方法,護士在一旁通過語言暗示、播放音樂等方式分散其注意力,以助緩解疼痛。⑩限制性補液。術后給予患者限制性補液從而降低心肺并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生率。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后恢復情況 觀察并記錄兩組患者的首次排便時間、首次排氣時間、首次進食時間、下床活動時間及術后住院時間,進行比較分析。

1.4.2 生活質量 術后3 d采用癌癥患者生活質量量表(QLQ-C30)對兩組生活質量進行評價,該量表包括軀體功能、認知功能、社會功能、角色功能、情緒功能5個功能領域、疲倦、疼痛、惡心嘔吐3個癥狀領域、經(jīng)濟困難和總體健康狀況,共30個條目,總分30～126分,功能領域、總體健康狀況評分越高,生活質量越好;癥狀領域、經(jīng)濟困難評分越低,生活質量越好[4]。

'1.4.3 術后并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù),包含切口感染、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染、尿路感染、電解質紊亂等例數(shù),計算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組首次排便時間、首次排氣時間、首次進食時間、下床活動時間及術后住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組干預前后生活質量比較

觀察組干預后軀體功能、認知功能、社會功能、角色功能、情緒功能、總體健康狀況評分均高于對照組,疲倦、疼痛、惡心嘔吐、經(jīng)濟困難評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1 兩組術后恢復情況比較

組別首次排便時間(h)首次排氣時間(h)首次進食時間(h)下床活動時間(h)術后住院時間(d) 對照組(n=55)115.37±15.3384.28±12.4593.31±12.8855.13±10.0318.41±3.62 觀察組(n=55)59.78±14.6544.37±11.7253.28±11.0523.16±8.357.04±3.03 t值19.44217.31017.49318.16717.862 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 兩組干預前后生活質量比較分)

注:t1P1為干預前對比;t2P2為干預后對比

3 討論

結直腸癌作為胃腸道常見惡性腫瘤,患者早期癥狀無典型性,隨著病情的進展,患者排便習慣會改改變,并會出現(xiàn)便血、腹瀉、便秘等癥狀,晚期會出現(xiàn)貧血、消瘦、肝臟腫大等癥狀。目前對結直腸癌患者的治療措施主要為手術、放化療等,但治療本身也會對患者機體造成負面影響,引發(fā)不良反應,因此應給予患者有效干預措施。FTS-CIS模式是以循證醫(yī)學為基礎給予患者實施快速康復干預。

本研究結果顯示,觀察組各術后恢復指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明FTS-CIS模式干預可有效縮短患者術后首次排氣、進食、排便時間,并縮短下床活動及住院時間。分析其原因主要在于,常規(guī)干預中患者術后長時間臥床,肌蛋白質丟失增加,胰島素抵抗增加,對患者組織氧合及肺功能造成負面影響[5],而FTS-CIS模式干預中鼓勵患者術后盡早下床活動,從而充分促進其胃腸道功能的恢復,縮短術后肛門排氣、排便時間;且過往常規(guī)干預中,患者術后須長時間滯留導尿管、胃管,但上述操作均會對患者造成負面刺激作用,且會提高機體腎上腺素、兒茶氨酚的產(chǎn)生量,從而對患者術后恢復造成不良影響[6];在術后留置胃管是為緩解腸道壓力、降低吻合口瘺發(fā)生率、避免誤吸為目的,但對于消化道手術患者上述作用非常有限,且會引發(fā)患者不適,影響術后活動。而在FTS-CIS模式干預中患者麻醉清醒后拔除胃管并于術后24 h拔除尿管,緩解患者不適感,促進術后快速恢復,最終縮短其住院時間。本研究結果顯示,觀察組干預后各生活質量評分比對照組高(P<0.05)。表明FTS-CIS模式干預可顯著改善患者術后生活質量,分析其原因主要在于,該模式集合循證依據(jù),制定科學、有效的干預模式,干預過程中給予患者有效鎮(zhèn)痛,幫助緩解術后創(chuàng)傷的應激反應,從而促進其早期下床活動,提高治療和護理的依從性,促進早期進食,幫助患者加快術后機體恢復,因而生活質量得到明顯改善。本研究結果還顯示,觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組更低(P<0.05)。分析其原因主要為,FTS-CIS模式干預中指導患者術后采取側臥位,盡可能避免重力位于患者骶尾部,降低吻合口張力,緩解患者疼痛感,降低水腫的發(fā)生率,且側臥位能夠促進引出患者腸道內容物,進而可降低術后感染的發(fā)生率[7]。常規(guī)干預中給予患者術后禁食、禁水直至患者胃腸功能恢復后,而FTS-CIS模式干預于術后早期腸內營養(yǎng),從而加快患者胃腸功能的恢復,改善患者機體營養(yǎng)狀況,緩解代謝障礙,從而有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。此外,因為常規(guī)術后補液3 000 ml會提高患者心肺負擔,并且補液量過多會降低血漿滲透壓,引發(fā)腸壁水腫,影響患者吻合口的恢復,而FTS-CIS模式干預中限制患者術后補液,從而有效降低水腫及吻合口瘺的發(fā)生率[9]。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

組別切口感染吻合口瘺腹腔感染肺部感染尿路感染電解質紊亂總并發(fā)癥 對照組(n=55)4(7.27)1(1.82)3(5.45)2(3.64)2(3.64)2(3.64)14(25.45) 觀察組(n=55)1(1.82)0(0)0(0)1(1.82)1(1.82)0(0)3(5.45) χ2值------8.419 P值------0.004

綜上所述,FTS-CIS模式應用于miRNA結直腸癌患者術后干預中可促進患者病情恢復,提高生活質量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣。