侯大衛(wèi), 徐海娥, 袁冰, 劉建輝, 魯一兵, 柳明, 王子君, 錢祝銀

中央?yún)^(qū)清掃(central neck dissection, CND)是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)手術(shù)治療的重要組成部分。研究顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以降低甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率,但會(huì)增加甲狀旁腺損傷的可能[1]。目前對(duì)于甲狀旁腺損傷尚缺乏適宜的激素替代治療方案,主要治療手段是補(bǔ)充維生素D和鈣劑[2]。盡管給予足夠的治療,甲狀旁腺功能減退仍會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)反復(fù)低鈣癥狀,引起腎功能減退和腦基底節(jié)鈣化等病理?yè)p害,甚至增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,CND過程中如何保護(hù)甲狀旁腺功能至關(guān)重要。

相對(duì)上甲狀旁腺而言,下甲狀旁腺(inferior parathyroid glands, IPGs)的解剖變異較大,在CND過程中對(duì)IPGs定位和血供保留更困難[5-6]。本研究根據(jù)IPGs相對(duì)位置和血供特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行分型,并根據(jù)IGPs分型計(jì)劃性地分離甲狀腺下極區(qū)域,在行甲狀腺全切加CND中對(duì)IPGs進(jìn)行策略性保護(hù),效果較好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受甲狀腺全切加CND的PTC患者159例,手術(shù)均由同一組甲狀腺?？漆t(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn):①二次手術(shù)患者；②合并腎功能不全的患者；③嚴(yán)重消化吸收功能障礙患者；④術(shù)前甲狀旁腺激素(PTH)或血鈣不在正常值范圍者。159例患者中89例采用傳統(tǒng)精細(xì)化被膜分離技術(shù)[7]保護(hù)甲狀旁腺(2017年前手術(shù)，A組)；70例在傳統(tǒng)精細(xì)化被膜分離技術(shù)基礎(chǔ)上加用甲狀腺下極區(qū)域計(jì)劃性分離和IPGs策略性保護(hù)技術(shù)(2017年后，為B組)。

1.2 IPGs分型及其血供特點(diǎn) A型(甲狀腺相關(guān)型,占57%):IPGs臨近或粘附于甲狀腺下極背面,與臨近甲狀腺組織共享同一下動(dòng)脈分支(偶爾為上動(dòng)脈或最下動(dòng)脈分支)。其血供來自下動(dòng)脈主要分支者為A1型,血供來自下動(dòng)脈細(xì)小分支者或無法確定血供來源者為A2型。B型(胸腺相關(guān)型,占36%):IPGs位于胸腺或胸腺甲狀腺韌帶內(nèi)或粘附其表面,常與胸腺共享甲狀腺下動(dòng)脈的分支。IPGs同時(shí)位于甲狀腺背面和胸甲韌帶內(nèi)者歸為B型。甲狀腺下極背面(稱之為“一面”)和胸腺及胸甲韌帶所在的帶狀區(qū)域(稱之為“一帶”)是IPGs最為常見的分布區(qū)域。C型(迷走型,占7%):最常位于氣管食管溝,偶爾位于頸鞘表面、頸前肌群的深面,血供來自于下動(dòng)脈至食管、氣管及頸前肌群的分支。

1.3 甲狀腺下極區(qū)域計(jì)劃性分離和IPGs策略性保護(hù)技術(shù) 術(shù)中切口和體位與常規(guī)甲狀腺開放手術(shù)相同。切開頸部白線后,先分離甲狀腺與頸前肌群和頸鞘間的間隙,依次初步顯露分離胸腺上角、胸腺甲狀腺韌帶、喉返神經(jīng)、下動(dòng)脈主干等結(jié)構(gòu),以下動(dòng)脈和胸甲韌帶為引導(dǎo),于“一面一帶”區(qū)域定位IPGs,并觀察IPGs與下動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)于A1型IPGs,于其腹側(cè)切開甲狀腺表面被膜,緊貼甲狀腺實(shí)質(zhì),將旁腺及其供血?jiǎng)用}自甲狀腺表面一并分離。對(duì)于A2型IPGs,將IPGs連同下動(dòng)脈分支和一小片甲狀腺組織一并分離,對(duì)不能可靠保留血供者采用勻漿注射法[5]行自體移植。對(duì)血供來自上動(dòng)脈或最下動(dòng)脈的IPGs視動(dòng)脈保留的可行性決定原位保留或自體移植。對(duì)于B型IPGs,完整分離胸腺上角及胸腺韌帶,盡可能保留下動(dòng)脈至胸腺的分支。在“一面一帶”區(qū)域未能發(fā)現(xiàn)IPGs情況下,采用精細(xì)化被膜分離技術(shù)游離甲狀腺背面。同時(shí),應(yīng)該考慮C型IPGs的可能,在后期清掃過程中應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)。術(shù)中盡可能顯露、保護(hù)上旁腺。完成甲狀腺切除后,完整分離胸腺及胸腺甲狀腺韌帶,進(jìn)一步行下動(dòng)脈主干和喉返神經(jīng)的骨骼化分離,保留通向IPGs的分支,最后清除中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織。術(shù)中對(duì)切除的標(biāo)本仔細(xì)檢查,以發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺,對(duì)誤切甲狀旁腺者行自體移植。本研究A組中行IPGs移植18例(At組),B組中行IPGs移植8例(Bt組)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1天的PTH和血鈣水平;術(shù)后低PTH(低于8 pg/ml)發(fā)生率[8];永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。永久性甲狀旁腺功能減退定義為:術(shù)后6個(gè)月,仍有以下任何一種情況者:PTH低于正常參考值,血鈣低于正常參考值,需要使用維生素D或鈣劑以緩解低鈣癥狀。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組患者的一般資料比較 A組的年齡和女性患者比例高于B組,B組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的比例高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者的其他臨床特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 A組和B組患者的一般資料比較

臨床特征A組(n=89)B組(n=70)統(tǒng)計(jì)量P值年齡(歲)47.7±12.143.5±13.7t=2.0130.046女性79(88.8)49(70.0)χ2=9.7900.003TNM分期Z=0.9210.362 T1期63(70.8)44(62.9) T2期7(7.9)11(15.7) T3期17(19.1)11(15.7) T4期2(2.2)4(5.7)CND范圍χ2=2.4690.116 單側(cè)58(65.2)37(52.9) 雙側(cè)31(34.8)33(47.1)清掃淋巴結(jié)數(shù)目 單側(cè)8.5(5.0,11.3)9.0(7.0,13.5)Z=1.2360.216 雙側(cè)12.0(9.0,20.0)15.0(11.0,18.5)Z=0.8880.375中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移43(48.3)50 (71.4)χ2=8.6220.003甲狀旁腺意外切除11(12.4)5(7.1)χ2=1.1780.278行IPGs移植18(20.2)8(11.4)χ2=2.2160.137

2.2 A組和B組低PTH發(fā)生率和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較 術(shù)后第1天,B組低PTH發(fā)生率低于A組[7.1%(5/70)vs. 22.5%(20/89),χ2=6.95,P<0.05]。兩組共有134例隨訪超過6個(gè)月,A組68例,B組66例,兩組永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8.8%(6/68)vs. 1.5%(1/66),P=0.115]。

2.3 A組和B組患者術(shù)前、術(shù)后PTH和血鈣水平比較 兩組術(shù)前的血PTH和血鈣水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組術(shù)后第1天的PTH和血鈣水平均高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 A組和B組患者術(shù)前、術(shù)后PTH和血鈣水平比較

指標(biāo)A組(n=89)B組(n=70)統(tǒng)計(jì)量P值 術(shù)前PTH43.40(34.90,58.75)41.50(31.47,57.02)Z=0.9720.331 術(shù)后PTH18.80(8.85,28.50)28.85(21.15,40.78)Z=3.3860.001 術(shù)前血鈣2.31±0.102.32±0.12t=0.5910.556 術(shù)后血鈣2.00±0.152.05±0.14t=2.1760.031

注:PTH單位為pg/ml;血鈣單位為mmol/L

2.4 At組和Bt組患者低PTH發(fā)生率和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較 術(shù)后第1天,At組和Bt組患者低PTH發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22.2%(4/18)vs. 25%(2/8),P=1.000]。At組和Bt兩組永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7.7%(1/13)vs. 0%(0/8),P=1.000]。

2.5 At組和Bt組術(shù)前、術(shù)后血PTH和血鈣水平比較 兩組術(shù)前、術(shù)后的血PTH和血鈣水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 At組和Bt組術(shù)前術(shù)后血PTH和血鈣水平比較

指標(biāo)At組(n=18)Bt組(n=8)統(tǒng)計(jì)量P值 術(shù)前PTH45.00(35.43,58.13)39.15(27.95,43.85)Z=1.0840.279 術(shù)后PTH15.40(6.85,24.58)15.85(8.10,18.63)Z=0.4170.677 術(shù)前血鈣2.32±0.112.34±0.09t=0.3800.708 術(shù)后血鈣1.95±0.141.96±0.10t=0.0770.939

注:PTH單位為pg/ml;血鈣單位為mmol/L

3 討論

本研究結(jié)果顯示B組較A組術(shù)后第1天的血PTH和血鈣水平顯著升高,且B組術(shù)后低PTH發(fā)生率也顯著低于A組。提示基于IPGs分型的甲狀腺下極區(qū)域計(jì)劃性分離和IPGs策略性保護(hù)在中央?yún)^(qū)清掃過程中有效保護(hù)了IPGs的功能。近年來多個(gè)研究表明術(shù)后低PTH水平與暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退密切相關(guān)[9-11]。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天PTH水平低于8 pg/ml與永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生關(guān)系密切[8]。但是在行IPGs移植的At和Bt組中,盡管大部分患者僅移植1枚IPGs,但兩組間各項(xiàng)觀察指標(biāo)均無顯著差異。因此可以認(rèn)為A、B組間觀察指標(biāo)的差異主要是因?yàn)樾路椒▽?duì)IGPs的有效保護(hù)。由于IPGs的分布和血供都比較復(fù)雜,目前在CND過程中如何保護(hù)IPGs存在爭(zhēng)議。有學(xué)者主張行IPGs自體移植,認(rèn)為這樣有利于對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃,并可以防止永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生[6]。但也有研究顯示移植甲狀旁腺不能有效避免永久性甲狀旁腺功能減退,反而增加暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[12]。筆者認(rèn)為CND過程中能否實(shí)現(xiàn)IPGs術(shù)中定位和血運(yùn)保護(hù)是決定能否原位保留IPGs的決定因素,甲狀旁腺移植是對(duì)誤切和血運(yùn)受損甲狀旁腺的補(bǔ)充手段。

上個(gè)世紀(jì)初,Halsted等[13]即對(duì)甲狀旁腺血供進(jìn)行了觀察,認(rèn)為甲狀旁腺血供主要來自甲狀腺下動(dòng)脈分支,從解剖學(xué)角度提出離斷甲狀腺下動(dòng)脈分支應(yīng)該緊貼甲狀腺表面進(jìn)行,以保護(hù)甲狀旁腺血供。上世紀(jì)70年代,Thompson等[7]詳細(xì)描述了精細(xì)化被膜分離技術(shù),即甲狀腺切除應(yīng)該在甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀腺之間的間隙進(jìn)行分離,緊貼甲狀腺表面離斷甲狀腺下動(dòng)脈的分支,以減少對(duì)甲狀旁腺及其血供的損傷。CND要清掃氣管旁、氣管前及喉前淋巴結(jié),甲狀旁腺及其血供的顯露是徹底清掃和甲狀旁腺保護(hù)的前提,因此,精細(xì)化被膜分離不足以解決CND過程中甲狀旁腺保護(hù)問題。IPGs主要分布于甲狀腺下極背面和下極的下方,手術(shù)中對(duì)甲狀腺下極區(qū)域合理、有序分離可以減少手術(shù)對(duì)IPGs及其血供的損害?！耙幻嬉粠А备拍罘从沉薎PGs與甲狀腺和胸腺的相對(duì)位置,A、B型IPGs占了IPGs的93%,是甲狀腺下極區(qū)域計(jì)劃性分離的解剖學(xué)基礎(chǔ),與尸體解剖研究結(jié)果相似[14-15]。通過對(duì)甲狀腺下極區(qū)域的計(jì)劃性分離,實(shí)現(xiàn)下動(dòng)脈主要分支、胸腺及胸腺甲狀腺韌帶的保留和IPGs定位,針對(duì)不同類型IPGs采取不同的策略性保護(hù)措施。A2型IPGs的供血下動(dòng)脈分支比較細(xì)且常常緊貼甲狀腺下極表面或位于甲狀腺表面的溝槽中,甚至位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi),原位保留比較困難。保留A2型IPGs附著處的少許甲狀腺組織和分離后認(rèn)真再次評(píng)估其血供是否完好很有必要。當(dāng)然,對(duì)不能確切保留血供的A2型IPGs,積極進(jìn)行自體移植是明智之選。A1型和B型甲狀旁腺的供血下動(dòng)脈分支通常較粗大,在下動(dòng)脈和甲狀腺之間的間隙進(jìn)行分離,可以保護(hù)IPGs血供,這一點(diǎn)與精細(xì)化被膜分離技術(shù)的要求一致。當(dāng)然,靜脈回流對(duì)IPGs正常循環(huán)也很重要,筆者體會(huì)術(shù)中根據(jù)IPGs部位,因地制宜地保留靜脈也是對(duì)IPGs保護(hù)的重要環(huán)節(jié)。

甲狀腺手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)一直是甲狀腺外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)之一。朱精強(qiáng)等[5]根據(jù)甲狀旁腺和甲狀腺間的解剖關(guān)系對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行分型,以評(píng)估術(shù)中甲狀旁腺原位保留的難易程度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植IPGs可以防止永久性甲狀旁腺功能減退,減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為IPGs的血供特點(diǎn)是決定其能否原位保留的重要因素,A1和B型IPGs較其他類型IPGs更容易原位保留;且大部分IPGs和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)處于不同解剖層面,CND過程中下動(dòng)脈主干通常被骨骼化分離,并不影響清掃的徹底性。Cui等[16]根據(jù)甲狀腺切除后甲狀旁腺血供狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行分型,并對(duì)不同分型采取相應(yīng)策略進(jìn)行保護(hù)也取得很好的效果。Wang等[17]提出了“胸腺-下血管-下甲狀旁腺平面”的概念,術(shù)中保留這個(gè)層面有助于保護(hù)IPGs的功能,和筆者對(duì)B型旁腺的保護(hù)方法類似。Park等[18]根據(jù)甲狀旁腺的血供特點(diǎn)對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行分類,并采取相應(yīng)技巧進(jìn)行保護(hù),大大改善了甲狀腺全切術(shù)后對(duì)甲狀旁腺功能的損害,體現(xiàn)了術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺血供的重要性。總之,越來越多的證據(jù)證明術(shù)中常規(guī)顯露甲狀旁腺,并根據(jù)旁腺的位置和血供特點(diǎn)采取相應(yīng)措施,可以更好的保護(hù)甲狀旁腺的功能。

綜上所述,基于IPGs的分型對(duì)甲狀腺下極區(qū)域進(jìn)行計(jì)劃性分離,增加術(shù)中對(duì)IPGs的辨識(shí)和血供保留,可以更好的保留IPGs,大大降低術(shù)后短期和遠(yuǎn)期甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。