黃海源, 李金喜, 陳政錦

前列腺癌近年來(lái)發(fā)病率逐年上升,已成為威脅男性健康安全的重要疾病之一。大多數(shù)前列腺癌患者發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀,錯(cuò)過(guò)根治手術(shù)時(shí)間,臨床多采用內(nèi)分泌治療為主的保守治療[1]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純的內(nèi)分泌治療對(duì)抑制中晚期前列腺癌患者腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)療效并不顯著[2]。同時(shí)由于中晚期前列腺癌患者多合并多種并發(fā)癥,腫瘤增大會(huì)壓迫尿道導(dǎo)致排尿困難和尿潴留,影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[3]?；熓桥R床治療惡性腫瘤的重要方法,能殺滅腫瘤細(xì)胞,縮小腫瘤體積,延緩患者病情發(fā)展[4]。本研究中嘗試使用內(nèi)分泌療法、經(jīng)尿道雙極等離子電切術(shù)(Transure thral plasma kinetic resection of prostate, PKRP)及化療的三聯(lián)療法治療中晚期前列腺癌,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年6月期間化州市人民院泌尿外科收治的90例中晚期前列腺癌患者,臨床癥狀均表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多、肉眼血尿、腰骶部疼痛等。納入標(biāo)準(zhǔn):① 前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)≥4 ng/ml;② 經(jīng)病理科檢查,參考《中國(guó)前列腺癌外科治療專(zhuān)家共識(shí)》[5]確診為中晚期前列腺癌;③ 預(yù)計(jì)生存期≥1年; ④ Xamofsky評(píng)分≥50分。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并其他泌尿系統(tǒng)疾病;② 合并其他惡性腫瘤;③ 重要器官器質(zhì)性損傷等。90例患者按是否接受化療分為觀察組(n=45)和對(duì)照組(n=45)。觀察組年齡65～75(70.75±4.88)歲;病程1～5年,平均(3.53±0.46)年;進(jìn)行性排尿困難42例、血尿27例,尿潴留20例、骨痛12例。對(duì)照組年齡65～75(61.32±4.76)歲;病程 1～5年,平均病程(3.60±0.51)年;進(jìn)行性排尿困難44例、血尿30例,尿潴留21例、骨痛14例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 PKRP手術(shù)步驟：手術(shù)儀器采用F26電切鏡鞘、30°觀察鏡,設(shè)置等離子發(fā)生器電凝功率為100 W、電切功率為160 W?；颊呷“螂捉厥?麻醉后直視下從尿道口置入電切鏡,檢查病變部位,明確腫瘤情況和評(píng)估手術(shù)區(qū)域(包括尿道、膀胱、膀胱頸部、后尿道精阜、前列腺和外括約肌等),同時(shí)定位精阜、確定輸尿管間脊高度、后尿道長(zhǎng)度及精阜與側(cè)葉遠(yuǎn)側(cè)緣關(guān)系。生理鹽水持續(xù)低壓沖洗,用環(huán)狀電極自6點(diǎn)鐘方向開(kāi)始,自膀胱頸纖維環(huán)起依次切除中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉至膀胱頸部,遠(yuǎn)端達(dá)精阜。保留精阜,修整創(chuàng)面,徹底止血。Ellik沖洗器沖洗膀胱,術(shù)后留置F22號(hào)Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管,生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

對(duì)照組中19例于PKRP術(shù)后即刻行雙側(cè)睪丸切除術(shù),26例于PKRP術(shù)3～7 d內(nèi)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。觀察組中22例于PKRP術(shù)后即刻行雙側(cè)睪丸切除術(shù),23例于PKRP術(shù)3～7 d內(nèi)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。雙側(cè)睪丸切除術(shù)后,觀察組給予靜脈滴注紫杉醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)80 mg/m2,加入0.9%氯化鈉注射液250 ml,60 min 內(nèi)滴完,1 次/d。以4周為1療程,共3個(gè)療程。

雙側(cè)睪丸切除術(shù)后第7天,兩組持續(xù)服用氟他胺250 mg,3次/d,期間每周定期檢測(cè)1次PSA?；颊逷SA恢復(fù)正常3個(gè)月以上,可將氟他胺劑量減至250 mg,1次/d。以后,患者每3個(gè)月復(fù)查1次PSA,若PSA<2 μg/L則繼續(xù)維持原劑量;若PSA>4 μg/L ,則重新調(diào)整氟他胺劑量開(kāi)始新一輪治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 兩組患者均于治療3個(gè)月后進(jìn)行研究相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，治療期間無(wú)死亡病例。治療完成后采用實(shí)體腫瘤WHO客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。參考陳家勝[6]等研究中的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后臨床癥狀基本消失且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為完全緩解；術(shù)后臨床癥狀改善且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為緩解；未有改善為穩(wěn)定；惡化且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為進(jìn)展。有效率=(完全緩解+緩解)/總病例數(shù)×100.00%。

觀察和記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)患者治療后1年、3年的生存周期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),生存率比較用 Kaplan Meier 法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 觀察組中完全緩解9例、緩解22例、穩(wěn)定14例、進(jìn)展0例,患者的治療有效率為68.89%(31/45);對(duì)照組中完全緩解4例、緩解17例、穩(wěn)定18例、進(jìn)展6例,患者的治療有效率為46.67%(21/45)。觀察組近期療效高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.555,P=0.033)。

2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組中，發(fā)生膀胱刺激癥2例、1～2級(jí)皮膚反應(yīng)1例、腸道刺激癥4例、1～2度骨髓抑制1例，患者的不良反應(yīng)率為17.78%(8/45)；對(duì)照組中，發(fā)生膀胱刺激癥狀2例、1～2級(jí)皮膚反應(yīng)0例、腸道刺激癥狀3例、1～2度骨髓抑制1例，患者的不良反應(yīng)率為13.33%(6/45)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.338，P=0.561)。

2.3 生存率比較 90例患者隨訪至2018年7月,隨訪方法為門(mén)診隨訪、電話隨訪及家庭訪問(wèn)等多種方法,隨訪率100.00%,期間無(wú)失訪患者。隨訪時(shí)間7～45個(gè)月,平均時(shí)間(24.53±12.64)個(gè)月。觀察組患者總生存期為(36.680±1.724)個(gè)月,對(duì)照組總生存期為(30.910±2.178)個(gè)月,觀察組總生存期高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.373,P=0.037)。兩組生存曲線比較見(jiàn)圖1。

圖1 生存曲線

3 討論

因前列腺癌病情隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，組織粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，因此多采取姑息治療[7]。多學(xué)科綜合治療已經(jīng)成為當(dāng)下腫瘤治療的一個(gè)趨勢(shì)。聯(lián)合采用內(nèi)分泌治療、化療和手術(shù)被視為臨床治療前列腺癌的新方向[8]。

前列腺癌作為一種雄激素依賴(lài)性腫瘤,雄激素進(jìn)入前列腺上皮細(xì)胞后可轉(zhuǎn)變?yōu)楦叽x活性的雙氫睪酮,與癌細(xì)胞內(nèi)的睪酮受體結(jié)合,促進(jìn)癌細(xì)胞增殖。因此,維持雄激素水平低下是中晚期前列腺癌治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[9]。本研究采用雙側(cè)睪丸切除手術(shù)和氟他胺作為內(nèi)分泌治療方案。研究顯示,睪丸切除能使前列腺癌患者外周血中睪酮下降>90%,前列腺組織中雙氫睪酮下降>5%[10-11]。術(shù)后使用氟他胺能維持患者激素水平低下。PKRP作為臨床治療前列腺增生的常用微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小及出血少等優(yōu)點(diǎn),可有效去除致梗阻腫瘤組織,解除尿路梗阻,并減少對(duì)周?chē)M織的損傷。近年來(lái),PKRP在前列腺癌的治療中得到廣泛應(yīng)用,其療效得到公認(rèn)。PKRP術(shù)后配合化療可進(jìn)一步消滅殘余腫瘤細(xì)胞,進(jìn)而緩解疾病進(jìn)展,改善患者臨床癥狀及預(yù)后[12]。

化療是臨床治療各種惡性腫瘤的主要方法,紫杉醇是從紅豆杉樹(shù)皮中提取的四環(huán)二萜類(lèi)化合物,可抑制細(xì)胞微管解聚[13]。作為前列腺腫瘤的一線化療藥物,本研究中將其與PKRP、內(nèi)分泌療法聯(lián)合應(yīng)用,治療中晚期前列腺癌患者。結(jié)果顯示觀察組近期療效高于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)治療內(nèi)分泌、PKRP手術(shù)和化療的三聯(lián)療法可以起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效的作用。同時(shí),兩組患者的并發(fā)癥多為1～2級(jí),癥狀較輕且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明中晚期前列腺癌患者對(duì)三聯(lián)療法的耐受性良好[14]。另外,針對(duì)兩組患者治療1年和3年后的生存率,研究結(jié)果顯示觀察組1、3年生存率均高于對(duì)照組(P<0.05),表明三聯(lián)療法可顯著提高中晚期前列腺癌患者的臨床療效,改善患者預(yù)后。分析原因考慮與內(nèi)分泌法和手術(shù)治療顯著降低機(jī)體的雄激素水平,減輕雄激素抵抗現(xiàn)象后,采用紫杉醇化療能進(jìn)一步降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶中雄激素非依賴(lài)性腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和抑制腫瘤細(xì)胞的生物活性,從而增強(qiáng)維持手術(shù)和內(nèi)分泌治療的效果[15]。

綜上所述,內(nèi)分泌療法、PKRP聯(lián)合化療治療中晚期前列腺癌,可顯著提高患者的近遠(yuǎn)期療效,且治療安全性良好,值得臨床推廣應(yīng)用。