盧召 張明光 程璞 關旭 趙志勛 陳海鵬 劉正 姜爭 鄭朝旭 王錫山

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥，而由闌尾腫瘤導致的急腹癥卻非常罕見。闌尾腫瘤缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀、體征與急慢性闌尾炎相似，所以多數(shù)在闌尾切除術中或者尸體解剖中被確診，大約1%的闌尾切除標本最終診斷為闌尾腫瘤［1］。闌尾腫瘤非常罕見，僅占胃腸道腫瘤的0.5%左右，其病理類型主要包括類癌、腺癌和囊性腫瘤三種［2-4］。目前對于以闌尾炎起病的闌尾腫瘤行急診單純闌尾或回盲部切除術是否追加右半結腸切除術存在爭議，尚未達成統(tǒng)一認識。本文對32 例闌尾腫瘤急診手術后再行補救性右半結腸切除術患者的臨床病理資料進行總結，并復習相關文獻，旨在探討補救性右半結腸切除術的必要性，以及對預后的影響。

資料與方法

一、研究對象

收集2005 年1 月1 日至2018 年12 月31 日期間連續(xù)的32 例闌尾腫瘤外院急診手術后在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院行補救性右半結腸切除術患者的臨床病理資料進行回顧性研究，包括性別、年齡、腫瘤病理類型、二次手術間隔時間、手術方式、術后輔助治療方式及隨訪結果等。本研究獲得患者知情同意，經醫(yī)院倫理委員會批準（審批號為18-015/1617）。

二、術后隨訪

以手術日期為隨訪起點，一般每3 個月1 次，共2 年；然后每6 個月1 次，共5 年；5 年以后每年1 次。隨訪內容包括病史和體格檢查、CEA、胸腹盆CT 和腸鏡等。通過門診或電話的方式進行隨訪，隨訪截至2018 年12 月31 日。

三、統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 25.0 軟件進行分析。計量資料以均值或中位數(shù)表示。無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術至患者出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移的時間；總生存期（overall survival，OS）定義為手術至患者死亡或末次隨訪的時間。Kaplan-Meier 計算5 年DFS 和OS。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

全組32 例患者中，男性21 例，女性11 例，中位年齡46.5（21～68）歲。所有患者均因闌尾炎起病于外院行急診手術，其中30 例行單純闌尾切除術，2 例行闌尾及回盲部切除術。第一次手術后由中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院病理會診，15 例為類癌（類癌組）；17 例為非類癌組，其中腺癌5 例，黏液腺癌8 例，印戒細胞癌4 例。

所有患者均在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院接受了補救性D2 淋巴結清掃右半結腸切除術，其中開腹手術23 例，腹腔鏡輔助手術9 例。二次手術中位間隔時間為44.7（11～365）天，大部分患者于第一次術后2 個月內進行補救性手術，其中1 例患者在第一次手術后接受7 個周期化療，于術后150 天進行補救性手術；另1 例患者行第一次手術后未行化療，于術后1 年出現(xiàn)局部復發(fā)進而接受補救性手術。第2 次手術病理結果示中位淋巴結清掃數(shù)目為26.5（10～49）枚，類癌組均無癌殘留及淋巴結轉移；非類癌組11 例有癌殘留或者淋巴結轉移，其中7 例僅腸壁有癌殘留，3 例同時有癌殘留及淋巴結轉移，1 例僅淋巴結轉移。所有補救性手術后未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存或淋巴結轉移者均未接受術后輔助治療，術后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存或淋巴結轉移者有10 例接受了XELOX 或者FOLFOX 方案的輔助化療，另1 例僅發(fā)現(xiàn)腸壁極少許腫瘤殘存而未接受輔助化療。

全組患者均獲得隨訪，中位隨訪時間為60.5（12～156）月。其中類癌組均無復發(fā)、轉移及死亡病例；非類癌組有6 例出現(xiàn)轉移，其中1 例為肝肺轉移，5 例為腹盆腔廣泛轉移，4 例因轉移死亡，其5 年DFS 和OS 分別為67.6%和68.6%。

討 論

闌尾腫瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多類似急慢性闌尾炎，缺少特異性，術前診斷困難；而待出現(xiàn)腹痛、腹瀉、四肢抽搐、哮喘樣發(fā)作等類癌綜合征時，表示腫瘤已出現(xiàn)肝臟或腹盆腔廣泛轉移，所以闌尾腫瘤多由闌尾切除術后病理偶然發(fā)現(xiàn)并確診［5-6］。由于該病的診斷多是借助于闌尾切除術后的病理學檢查，因而術后是否追加右半結腸切除術是需要面臨的問題。本文回顧性分析32 例闌尾腫瘤急診手術后再行補救性右半結腸切除術患者的臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)第一次術后病理類型為類癌者，補救性右半結腸切除術未見任何腫瘤殘留及淋巴結轉移，可獲得良好的長期預后；而病理類型為腺癌、黏液腺癌或者印戒細胞癌者，擴大根治術可見較高的癌殘留率及淋巴結轉移率，其5 年生存率也明顯低于類癌組，因而該類患者應及早追加右半結腸根治術，以決定最終的病理分期，從而指導后續(xù)治療，進而提高預后。

1907 年Oberndorfer 首先提出胃腸道類癌的概念，但WHO（2010）消化道腫瘤分類將“類癌”術語剔除，統(tǒng)一命名為胃腸道神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）［7］。2013 年《中國胃腸胰神經內分泌腫瘤病理學診斷共識》也推薦使用新的分類分級標準，即根據(jù)核分裂數(shù)以及Ki-67 增殖指數(shù)將NET 分為1 級（G1）、2 級（G2）、3 級（G3）、混合性腺神經內分泌癌以及部位特異性和功能性神經內分泌腫瘤［8］。由于本研究為回顧性研究，且入組病例均已在外院行闌尾腫瘤切除術，僅有2 例患者在本院病理會診診斷為G1 和G2，大多數(shù)病例仍診斷為類癌，無法根據(jù)新的分級標準再次進行分類分級，這也是本研究的局限性。

目前，手術切除是闌尾NET最主要的治療方式，但對于單純闌尾切除術后病理診斷為NET 是否追加右半結腸切除術仍存在爭議。擴大根治術可以避免腫瘤的殘留及清掃區(qū)域淋巴結，而淋巴結轉移與NET 預后相關。無淋巴結轉移的患者其5 年生存率可高達100%，而有淋巴結轉移的患者的5 年生存率可低至78%［9］。研究證實，淋巴結轉移主要與腫瘤的大小及浸潤深度等因素相關，通過分析這些因素可判斷淋巴結轉移的風險，從而選擇合適的治療方式［10］。Mullen 等［11］報道腫瘤直徑＜1 cm、1～1.9 cm、≥2 cm 的淋巴結轉移率分別為0、7.5%和33%。但對于直徑小于2 cm 的腫瘤，Raoof 等［12］基于1988～2003年SEER數(shù)據(jù)庫的研究顯示出更高的淋巴結轉移率，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＜1 cm 和1.0～1.9 cm淋巴結轉移率分別高達15%和47%［12］。另一篇基于1988～2013 年SEER 數(shù)據(jù)庫對573 例高分化闌尾NET 的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑在1.1～2.0 cm 其淋巴結轉移率為31%［13］。Mosquera 等［13］報道腫瘤浸潤深度達到肌層或者漿膜不僅與淋巴結轉移相關，也是預后的獨立預測指標［10］。盡管基于腫瘤大小和浸潤深度可以預測淋巴結轉移的風險，但基于多大風險需要行右半結腸切除術仍沒有定論。目前，美國及歐洲神經內分泌腫瘤學會推薦腫瘤大于2 cm，或者腫瘤小于2 cm 但出現(xiàn)闌尾系膜侵犯、脈管侵犯，切緣陽性或者病理為混合性腺神經內分泌癌時，行右半結腸切除術［14-15］。本研究15 例類癌者追加右半結腸切除術后均未發(fā)現(xiàn)癌殘留及淋巴結轉移，對于淋巴結轉移的預測尚有一定困難，我們認為補救性右半結腸切除術不失為最安全的選擇。為了提高淋巴結轉移預測的準確性從而來指導是否需要行擴大根治術，未來需要更多的研究。

另外，闌尾NET 確診時，應該行腸鏡以全面檢查腸道，因為約有25%的患者會出現(xiàn)近端結腸或小腸的多灶NET 或合并其他病理類型腸道腫瘤［16］。本研究中，17 例患者在本院術前接受了腸鏡檢查，其中有5 例（29.4%）檢查出腸道多發(fā)息肉，余未見異常。

闌尾腺癌較少見，占闌尾腫瘤的10%左右。其生物學行為與結腸癌相近，所以臨床上采用右半結腸切除術，最終根據(jù)病理分期，來決定是否需要輔助化療［17］。國內外學者報道闌尾腺癌5 年生存率在50%左右［4，18］。在本研究中，17 例腺癌患者中，有1 例出現(xiàn)為肝肺轉移，5 例出現(xiàn)腹盆腔廣發(fā)轉移，4 例因腫瘤死亡，其5 年DFS 和OS 分別為67.6%和68.6%，較其他報道略高，可能與樣本量較小有關。其中5 例出現(xiàn)腹盆腔廣泛轉移的病理類型多為黏液腺癌，故手術時應操作小心，防止黏液外溢，以免造成醫(yī)源性種植。另外也可以預防使用腹腔化療，可有效減少復發(fā)和轉移，本中心研究證實腹腔內化療不會增加患者毒性反應及術后并發(fā)癥，具有良好的安全性和可行性［19］。對于術后出現(xiàn)腹盆腔廣泛轉移者，荷蘭一項研究證實腫瘤減滅術＋腹腔熱灌注化療可有效延長患者的生存期［20］。

本研究的另一個局限性在于本研究病例選擇的時間跨度較大，無論闌尾NET 還是腺癌在治療理念、藥物選擇、手術方式等方面變化較多，尤其既往對于闌尾NET 的補救性治療可能存在手術指征放寬，所以臨床工作應該與時俱進，做到規(guī)范治療。

總之，闌尾腫瘤臨床上比較少見，其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，容易造成誤診。但由于其預后與闌尾炎差異較大，所以術中探查時應仔細，對闌尾管壁增厚、質硬或觸及腫塊時應行冰凍病理學檢查以明確診斷，可以避免二次手術，減少圍手術期風險。對于闌尾NET 者，其預后整體較好，大部分患者行補救性右半結腸根治術未見腫瘤殘存和淋巴結轉移。而對于闌尾腺癌、黏液腺癌或者印戒細胞癌者，有較高的腫瘤殘存或淋巴結轉移率，應及早行右半結腸切除術，以決定最終的病理分期，從而指導后續(xù)治療，進而提高預后。