任威銘 吳承艷 吳承玉

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)文獻(xiàn)研究所

吳考槃（1903—1993），南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，現(xiàn)代著名中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)家、中醫(yī)教育家、中醫(yī)臨床醫(yī)家[1]，其學(xué)識(shí)淵博，造詣精深，久已蜚聲醫(yī)界。吳老精于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，對(duì)百家之言爛熟于心，著有《百大名家合注傷寒論》《金匱要略五十家注》《本經(jīng)集義》等經(jīng)典釋義，臨證善用經(jīng)方，用藥謹(jǐn)慎而靈活，用必有據(jù)。茲就吳老關(guān)于臨證選方用藥的學(xué)術(shù)思想淺述如下，以饗同道。

1 辨清方藥異同側(cè)重

1.1 認(rèn)識(shí)方藥異同 吳老認(rèn)為，臨證治驗(yàn)首需判別方與藥，“方是藥的多味組合，藥是方的某味部分”[2]，二者存同互異，需分辨清楚。

藥物的性味、功效可隨入方不同而偏有側(cè)重。如麻黃為發(fā)汗要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“味苦溫，主中風(fēng)傷寒，頭痛溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣。”[3]24但根據(jù)入方不同，可發(fā)汗亦可無(wú)汗出。入葛根湯、麻黃湯為求散寒，而汗出效果不盡相同；亦不同于現(xiàn)今發(fā)散風(fēng)寒藥物之別，中風(fēng)傷寒，頭痛溫瘧，無(wú)論風(fēng)寒風(fēng)熱，入方不同均可主之。半夏辛而散之，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣”[3]37。入《金匱要略》之甘遂半夏湯，則主傷寒寒熱心下堅(jiān)者；入《傷寒論》之苦酒湯、半夏散，則治咽中傷痛；入半夏瀉心湯，則治腸鳴漉漉水聲。

藥有通治之證，亦治專病專證，當(dāng)隨其所宜，臨證加減。細(xì)辛、干姜通治咳嗽、風(fēng)寒濕痹，但細(xì)辛兼治頭痛，干姜尤能止血。百合治百合病，菟絲子去面，俱是此理。吳老認(rèn)為藥病二者，“其同其異，宜同宜異”[4]113，需慎思明辨，掌握專長(zhǎng)兼長(zhǎng)。

藥有補(bǔ)瀉溫涼，證分寒熱虛實(shí)，但亦有補(bǔ)藥而除邪氣，瀉藥而安臟益氣者。人參“補(bǔ)五臟，安精神”[3]5，是因臟陰不足，虛陽(yáng)動(dòng)蕩，精神不安，易招受外來(lái)客氣侵襲，人參補(bǔ)陰不礙陽(yáng)，使臟陰得補(bǔ)，虛陽(yáng)得攝，精神安定，不驚不悸，而邪氣無(wú)隙可乘。而大黃、枳實(shí)此等瀉藥可安臟益氣，是謂蕩滌糟粕，去除積滯，而內(nèi)邪得除，臟腑得安。故吳老[5]強(qiáng)調(diào)：“判別方藥異同，在于方乃涵蓋全部或大部組合，藥專指其性味本能。”入方不同，藥之功效主治亦有不同，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對(duì)待。

1.2 把握方藥用量輕重 《素問(wèn)·至真要大論》：“病有盛衰，治有緩急，方有大小。”方藥大小，取決于疾病輕重緩急，病輕則方小藥輕，病重則方大藥重。吳老善用仲景方，衡量病情輕重而確定方藥大小和不同治法，故能藥到病除，效如桴鼓。如炙甘草湯之于心動(dòng)悸，大柴胡湯之于少陽(yáng)陽(yáng)明合病，桂枝芍藥知母湯之于肢節(jié)疼痛、身體尪痹，澤漆湯之于水飲內(nèi)?？榷}沉等，證候復(fù)雜，病情深重，全方用量，均是三四十兩有余，非大方不可解；而桔梗湯之于風(fēng)熱邪客少陰，白通湯之于陰寒盛于下焦，干姜附子湯之于傷寒下后復(fù)發(fā)汗，半夏散及湯之于少陰病咽痛癥等，病癥或輕或單一，方不足三四兩即效。大方小方，隨證活用，二者皆宜。在用藥上，吳老同樣遵循仲景用藥規(guī)則，藥少而專，輕重隨證加減。在用大青龍湯、越婢湯時(shí)，用麻黃六兩，分三服，桂枝二麻黃一湯中麻黃十六銖，桂枝二越婢一湯中麻黃十八銖，各分二服；桂枝甘草湯中桂枝四兩頓服，附子湯中白術(shù)四兩而三服，但麻黃升麻湯中桂枝、白術(shù)各六銖而三服，諸方中麻黃、桂枝、白術(shù)的用量均相去十倍之遠(yuǎn)。又如白虎湯中用石膏一斤，茯苓桂枝甘草大棗湯用茯苓半斤，小建中湯用芍藥六兩，橘皮竹茹湯用甘草五兩，與麻黃升麻湯用石膏、茯苓、芍藥、甘草各六銖較之，則又相去二十至六十倍以上，輕重咸宜，各自顯效[4]112。故吳老告誡后學(xué)，“醫(yī)者能探索方藥輕重之別，寒熱虛實(shí)補(bǔ)瀉之理，對(duì)于治病的精當(dāng)，可能有其相當(dāng)作用”。

2 掌握選方用藥技巧

2.1 依據(jù)經(jīng)典，審證求機(jī) 吳老臨證講究 “辨證施治，有是病，用是方”[4]110，根據(jù)病證病機(jī)選方用方。吳老臨證善用經(jīng)方，而且不隨意加減。時(shí)人認(rèn)為《傷寒論》中經(jīng)方量重藥峻，或古今患者存在體質(zhì)及南北地域的差別，吳老對(duì)此觀點(diǎn)抱有否認(rèn)態(tài)度，認(rèn)為所謂量重藥峻，是針對(duì)某方或方中某味藥而言，而非其方全部藥峻；而南北地域體質(zhì)的差別已包含在《傷寒論》中因時(shí)因地因人而治的不同治法條文中，因此《傷寒論》方無(wú)論當(dāng)時(shí)或今日均有其效，再行妄動(dòng)，或不達(dá)預(yù)期效果，或病反劇增。如《傷寒論·太陽(yáng)病篇》中明言：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗?！庇终f(shuō)：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！庇种^“脈浮緊”，為傷寒表實(shí)，汗之以解身疼痛，若“尺中遲”即營(yíng)血虧少、體虛，則不宜發(fā)汗。同理，“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。”太陰病腹脹，胃氣虛弱，防其傷正，“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之?！贝私詤抢媳孀C施治、因人而治的依據(jù)。

《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“方士不能廢繩墨而更其道也?！薄鹅`樞·九針十二原》說(shuō)：“言不可治者，未得其術(shù)也?！睍r(shí)人用經(jīng)方，卻不通曉其中道理，肆意加減，美其名曰“隨證加減”，反倒不起預(yù)效或病反增劇。吳老認(rèn)為原因如下：（1）不分君臣佐使。如麻黃湯中，“麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，其中杏仁七十個(gè)”，雖未言明杏仁劑量，但也未超出三兩之?dāng)?shù)。而近人處方，杏仁用量多超出麻黃兩倍以上，桂枝也超過(guò)麻黃用量，而麻黃反不及甘草。麻黃開(kāi)表之力，反弱于桂枝杏仁之解肌下氣，當(dāng)然汗出不沏，病邪不服。藥物關(guān)系顛倒，君藥功效削弱，自當(dāng)用方無(wú)效。（2）不辨病機(jī)，妄因藥物利害而自作刪減?！秱摗分胁窈看?，大小柴胡湯可用之半斤，但時(shí)人或因“柴胡劫肝陰”之說(shuō)而擅自減量，不敢多用重用，結(jié)果量輕病不去，邪反內(nèi)擾，傷及肝陰?！坝惺遣。檬撬帯?，麻黃、柴胡這種猛藥、效藥不用，投鼠忌器，何怪經(jīng)方無(wú)用。吳老尖銳指出當(dāng)今臨床對(duì)于主方主藥運(yùn)用之失誤，提示后學(xué)選方用藥的關(guān)鍵正是“有是病，用是藥”的辨證施治技巧。

2.2 用藥知常達(dá)變 辨證施治是臨證基本，但吳老同時(shí)也注重根據(jù)每味藥各自性能特點(diǎn)而靈活運(yùn)用，講究“知其常，通其變。”對(duì)于藥之“?！?，吳老通過(guò)統(tǒng)計(jì)剖析仲景方劑中藥物，認(rèn)為其中使用均有規(guī)矩準(zhǔn)則，并揭示仲景的用藥之理來(lái)源于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《湯液經(jīng)法》。如麻黃為發(fā)汗要藥，《傷寒論》用及麻黃者共13方，如麻黃湯，葛根湯，大、小青龍湯及麻杏石膏湯等，不論中風(fēng)、傷寒病在何經(jīng)，凡宜發(fā)汗而解，俱用麻黃。再如攻下之大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“大黃，味苦寒，主下瘀血……蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道，調(diào)中化食，安和五藏?！盵3]38《傷寒論》用及大黃者15方，如大、小、調(diào)胃承氣湯，大、小陷胸湯，瀉心湯及抵當(dāng)湯諸方，不論病位在上在下，在氣在血，凡屬實(shí)而宜下法者，均用大黃。再如腹?jié)M用厚樸，嘔用生姜、半夏等[4]43。如此用藥之常，為吳老從《傷寒論》中所領(lǐng)悟用藥之法，以示世人學(xué)習(xí)。

對(duì)于藥之 “變”，吳老認(rèn)為并非天馬行空隨意用藥，仍需通曉經(jīng)典原文，抓住病因病機(jī)。如常用藥人參、黃芪的使用，人參如上文所述，補(bǔ)臟陰、穩(wěn)虛陽(yáng)、安神定志，以防外邪侵襲。而黃芪補(bǔ)氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癲疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！盵3]10吳老認(rèn)為，“補(bǔ)虛”二字列于諸病候之下，“小兒百病”之上，黃芪所以能治以上諸病，皆為補(bǔ)虛效用，諸病若非虛證，則非黃芪所宜；而小兒百病，如屬虛而宜補(bǔ)者，黃芪可治，并非不問(wèn)寒熱虛實(shí)，一概以黃芪治之。吳老指出，邪氣多由外來(lái)，正虛多由內(nèi)生。外邪宜除，人參治內(nèi)，補(bǔ)內(nèi)臟虛損，防邪內(nèi)陷，而曰“除邪氣”；表虛宜補(bǔ)，黃芪治外，補(bǔ)表部虛衰，而曰“補(bǔ)虛”。此為人參除邪、黃芪補(bǔ)虛，與其他藥物補(bǔ)虛除邪的不同點(diǎn)。并進(jìn)一步剖析，人參、黃芪，味則俱甘，故其所治均能補(bǔ)虛，而人參微寒宜補(bǔ)臟陰，黃芪微溫宜補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)，其所補(bǔ)內(nèi)外之異。所以《傷寒論》《金匱要略》中，人參、黃芪無(wú)有同用，如用人參的桂枝人參湯、白虎加人參湯、甘草瀉心湯等共三十三方，皆無(wú)黃芪；用黃芪的有黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯等共七方，也無(wú)用人參[4]72。

2.3 方藥補(bǔ)瀉適宜 補(bǔ)虛瀉實(shí)，吳老認(rèn)為這是易懂卻易錯(cuò)的概念，臨證當(dāng)分清病邪性質(zhì)，補(bǔ)瀉及虛實(shí)的概念。病邪客入，猶如敵犯我界，不施相當(dāng)撻伐，必不自退，不治以祛邪方藥，病邪亦不能自行消散，所謂“去疾莫如盡”[6]，正是此理。《尚書·說(shuō)命》說(shuō)：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳?！盵7]藥若中病，必有正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)，而后邪退正復(fù)。吳老指出，現(xiàn)今醫(yī)師過(guò)于強(qiáng)調(diào)“邪之所湊，其氣必虛”，從而喜補(bǔ)畏攻，桂附嫌熱，硝黃嫌寒，而忽視《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之”?；颊咭嗳?，多樂(lè)于接受醫(yī)者所言體虛宜補(bǔ)，而畏實(shí)當(dāng)瀉，不知病有虛實(shí)，藥有補(bǔ)瀉，二者亦是相對(duì)而言。所謂虛實(shí)，為疾病虛實(shí)，而非人體虛實(shí)，也非有無(wú)疾病之虛實(shí)。故“補(bǔ)虛”，為補(bǔ)虛性病癥，非補(bǔ)無(wú)病之虛；“瀉實(shí)”，為瀉實(shí)性病癥，非瀉無(wú)病之實(shí)。

醫(yī)是治病救人，不是無(wú)病治人，藥是治病工具，不是救命神丹。是以《素問(wèn)·五常政大論》說(shuō)“無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也”，蘇東坡云“進(jìn)苦口之藥石、針害身之膏肓”[8]，可以證之。例如人參，世人均知其為補(bǔ)藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂人參“除邪氣”，乃補(bǔ)人之虛而有邪，而非補(bǔ)人之虛而無(wú)邪。大黃瀉藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“安和五藏”[3]38，乃瀉病之有實(shí)，而非瀉人之有實(shí)。故人參之補(bǔ)，旨在除邪；大黃之瀉，旨在安中。人參大黃，補(bǔ)虛瀉實(shí)，雖有異宜，治病則同，所謂補(bǔ)正即是祛邪，祛邪即是補(bǔ)正。今之個(gè)別醫(yī)者病者，不考慮邪非人身所固有，大部皆得于外來(lái)，而邪從外來(lái)，仍當(dāng)使之外出，人如無(wú)邪，就非藥石可收效之理，人病不分，虛實(shí)不問(wèn)，兩儀四君，八珍十全等方，任意雜投，浪費(fèi)藥石。病者理解不夠，猶可原諒，醫(yī)者所學(xué)失實(shí)，則需進(jìn)一步研究。吳老層層比喻，可謂用心之良苦，后學(xué)應(yīng)慎之又慎，切勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

2.4 經(jīng)方時(shí)方選用 對(duì)于經(jīng)方時(shí)方的選用，是一個(gè)常令臨床醫(yī)家困惑的問(wèn)題。一般稱 《素問(wèn)》《傷寒論》《金匱要略》之方為經(jīng)方，《肘后方》《千金要方》以下者為時(shí)方，二者早在千年前就有派別爭(zhēng)論。用經(jīng)方者往往歧視時(shí)方非正統(tǒng)；用時(shí)方者，往往認(rèn)為經(jīng)方不可治今病。吳老卻認(rèn)為二者同為治病之方，本無(wú)鴻溝界限?！秱s病論》雖為“方書之祖”，卻也多采擷東漢以前民間驗(yàn)方所成，“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，是治療當(dāng)世之時(shí)方。經(jīng)方時(shí)方二者甚至相差甚微，加減可得。例如經(jīng)方中理中湯去姜加苓，或苓桂術(shù)甘湯去桂加參，可同為四君子湯；腎氣丸若去附、去桂或去桂附，便又為時(shí)方的肉桂七味丸、附子七味丸或地黃丸。所以，吳老認(rèn)為經(jīng)方時(shí)方之爭(zhēng)，重點(diǎn)不在于二者本身，而在于是否適用于相應(yīng)病證，以治好病證為準(zhǔn)則。醫(yī)者治病活人，當(dāng)拋去派別之爭(zhēng)。病宜經(jīng)方，時(shí)方不可用；病宜時(shí)方，經(jīng)方同樣不能解決。故對(duì)于經(jīng)方時(shí)方的看法，吳老認(rèn)為，“既不可墨守陳規(guī)，故步自封，脫離現(xiàn)實(shí)。也不可崇飾其末，忽棄其本，妄自菲薄，自流于庸俗膚淺”[4]112。

3 臨證舉隅

3.1 頭暈案 薛某，男，42歲，1985年4月23日初診。癥見(jiàn)頭暈時(shí)脹，甚或右額按之感疼，目眩耳鳴，腰酸作痛，難寐多夢(mèng)，舌微淡膩，脈息軟弱。勞神過(guò)度，氣營(yíng)失灑，是以上部失灑而頭目暈眩，耳為之鳴[4]154?！鹅`樞·口問(wèn)》所謂：“上氣不足，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”中虛失灑而寐難神浮多夢(mèng)。《素問(wèn)·脈要精微論》所謂：“五臟者，中之守也?！毙牟厣?，肝藏魂，神魂失藏而難寐多夢(mèng)也。腰者腎之府，腎脈貫腰，下元失灑，是以腰脊酸楚?！端貑?wèn)·病能論》所謂：“腎為腰痛之病也。”擬仿《金匱要略》之酸棗仁湯合腎氣丸法試治。藥用“炒棗仁9克，川芎5克，知母9克，朱茯苓9克，炙甘草5克，甘菊花6克，桑寄生9克，磁朱丸9克（包）。3劑，另配腎氣丸30克，每日3次，三日服完”[4]154。

1985年4月27日二診。諸候都緩，舌膩亦化，藥已有效，不必更張，原方再服。原方三劑。

按：棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草，即《金匱要略》用于治療不得眠的酸棗仁湯；腎氣丸為治虛勞腰痛成方，俱為古來(lái)傳統(tǒng)的效方；桑寄生，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主腰痛”[3]16；菊花，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其 “主諸風(fēng)頭眩”[3]4；磁朱丸出于《備急千金要方》，《古今名醫(yī)方論》謂其“治耳鳴及聾”[9]。諸藥合而服之，上中下虛，面面俱到，是以有效。

3.2 懸飲案 杜某，男，42歲，1983年6月15日初診。癥見(jiàn)咳嗽多痰，咳引脅痛，納減舌膩，脈息微弦。病屬懸飲，屢治不愈[4]164。

藥用“凈麻黃9克，洗半夏9克，細(xì)辛6克，五味子6克，白芥子9克，炙冬花9克，紫菀9克，橘紅6克，甘遂5克。3劑”[4]164。

1983年6月19日二診。據(jù)述初服大便一度溏泄，脅痛旋停，舌膩亦化，咳嗽亦微。治宜原方加減。于原方去甘遂，加鮮生姜6克，大棗4枚，再服3劑。

按：懸飲非攻不去，故方以治咳之射干麻黃湯去射干，而易以控涎丹之甘遂、白芥子。加橘紅者，增其化痰利氣之力；不用姜、棗者，系攻邪宜急。再診脅痛已停，飲邪已微，故去甘遂而仍用姜、棗以和之。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)文獻(xiàn)經(jīng)過(guò)千年的傳承及發(fā)展已浩如煙海，而醫(yī)籍中的中醫(yī)思想與辨治特色依然對(duì)當(dāng)今中醫(yī)臨床診療起到引領(lǐng)作用，例如《傷寒論》中辨證準(zhǔn)確、方證合一的特色思想對(duì)后世醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揮與完善辨證論治有著深遠(yuǎn)影響[10]。吳考槃教授作為中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)大家，針對(duì)中醫(yī)臨證選方用藥的關(guān)鍵問(wèn)題，在方藥主次關(guān)系、選方用藥技巧、經(jīng)方時(shí)方差別等方面闡發(fā)真知灼見(jiàn)，包括辨別方藥的異同，把握方藥用量輕重，選方依據(jù)經(jīng)典、審證求機(jī)，用藥知常達(dá)變，合理使用補(bǔ)瀉手段，選方不拘于經(jīng)方時(shí)方等。吳老[5]認(rèn)為“方可使藥各得其性，亦可使藥各失其性，藥可使方上行，亦可使方下行”，探討和揭示了方藥互損互益的核心關(guān)系，其選方用藥的學(xué)術(shù)思想對(duì)于當(dāng)今中醫(yī)的臨床辨治具有重要的指導(dǎo)意義。