洪自賢，袁 溪，吳 雯，蘭啟琴，劉 飛

(西昌市人民醫(yī)院麻醉科，四川 西昌 615000)

腹腔鏡手術(shù)前加用肌松藥進行誘導(dǎo)能為插管創(chuàng)造良好條件，可減少機械刺激氣道引起的嗆咳[1]。非去極化肌松藥具有作用強、起效快、迅速恢復(fù)且無蓄積作用等特點。維庫溴銨、阿曲庫銨是目前臨床應(yīng)用較多的非去極化肌松藥，維庫溴銨通過持續(xù)輸注能夠獲得較為穩(wěn)定的肌松效益，但持續(xù)輸注時肌松殘余風(fēng)險較高[2]；阿曲庫銨可誘發(fā)組胺釋放，引發(fā)不良事件[3]。順苯磺阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體，肌松強度顯著高于阿曲庫銨，且不良反應(yīng)風(fēng)險更低，適于臨床應(yīng)用[4]。肌松藥的給藥方式主要分為持續(xù)輸注和間斷輸注2種，但近年來關(guān)于順苯磺阿曲庫銨的相關(guān)研究較少?；诖?，本研究探討了順苯磺阿曲庫銨不同輸注方式用于腹腔鏡手術(shù)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1—6月西昌市人民醫(yī)院收治的擬行擇期腹腔鏡手術(shù)的患者96例。納入標準：全身麻醉下行擇期腹腔鏡手術(shù)者；年齡18～65歲；體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2；患者或其家屬知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理審核通過。排除標準：術(shù)前服用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的相關(guān)藥物或合并神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾病者；氣管插管困難者；有明確芐異喹啉類藥物過敏史、新斯的明及阿托品使用禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法分為持續(xù)輸注組和間斷輸注組，每組48例。兩組患者的一般資料相似，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h，入室后監(jiān)測生命體征，持續(xù)評估麻醉深度，建立靜脈通路，采用TOF-Watch Sx加速度儀監(jiān)測肌松，靜脈注射咪達唑侖0.06 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg；待患者意識消失后，對TOF-Watch進行定標，穩(wěn)定在100%±10%后5 min靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨(規(guī)格:10 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mg/ml)0.15 mg/kg；當(dāng)TOF的T1為0時，行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，采用丙泊酚靶控輸注，術(shù)中繼續(xù)行TOF監(jiān)測，當(dāng)T1為0時，進行強直刺激后單刺激肌顫搐計數(shù)(PTC)監(jiān)測。持續(xù)輸注組：當(dāng)PTC≥3時，開始泵注注射用苯磺順阿曲庫銨(規(guī)格同上,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mg/ml)，起始速率0.15 mg/(kg·h)，當(dāng)術(shù)中PTC≥3時，增加10%輸注速率，使術(shù)中肌松深度維持在PTC≤2。間斷輸注組：當(dāng)PTC≥3時，間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨(規(guī)格同上,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1 mg/ml)0.05 mg/kg。根據(jù)手術(shù)進程，于手術(shù)結(jié)束前10 min停止予以肌松藥，術(shù)畢不適用拮抗劑。若出現(xiàn)肌松程度很差影響手術(shù)操作或微泵增速不能在短時間內(nèi)滿足肌松要求的情況，則在微泵增速的基礎(chǔ)上增加靜脈注射順苯磺阿曲庫銨。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、肌松藥使用情況的差異，評估手術(shù)開始0、0.5、1、2 h及關(guān)腹時醫(yī)師肌松滿意度，觀察兩組患者肌松恢復(fù)情況[恢復(fù)指數(shù)、四個成串刺激比值(TOFr)0.7、TOFr0.9及拔管時間]、不良反應(yīng)發(fā)生情況。肌松滿意度由術(shù)者評估，1分：手術(shù)條件極差，由于患者劇烈咳嗽或術(shù)野不清而不能進行手術(shù)；2分：手術(shù)條件較差，有可見術(shù)野，但術(shù)者受持續(xù)肌肉收縮和體動反應(yīng)干擾；3分：手術(shù)條件可接受，操作范圍廣，有規(guī)律的肌肉收縮和體動；4分：手術(shù)條件良好，操作范圍廣，幾乎沒有或很少有肌肉收縮或體動；5分：手術(shù)條件優(yōu)秀，視野寬廣，無任何體動?；謴?fù)指數(shù)為肌顫搐從25%恢復(fù)至75%的時間；TOFr0.7為停藥至TOFr恢復(fù)至0.7的時間；TOFr0.9為停藥至TOFr恢復(fù)至0.9的時間；拔管時間為停藥至拔管的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、肌松藥使用情況比較

持續(xù)輸注組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹1例，數(shù)據(jù)不完整1例，實際納入病例46例；間斷輸注組患者術(shù)中轉(zhuǎn)開腹2例，實際納入病例46例。兩組患者手術(shù)時間、肌松藥使用時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；持續(xù)輸注組患者肌松藥總量、平均肌松藥用量明顯高于間斷輸注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、肌松藥使用情況比較Tab 2 Comparison of duration of surgery and application of muscle relaxants between two groups

注：與間斷輸注組比較，*P<0.05

Note: vs. intermittent infusion group,*P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)期間醫(yī)師肌松滿意度比較

手術(shù)開始0、0.5、1、2 h及關(guān)腹時，持續(xù)輸注組患者醫(yī)師肌松滿意度明顯高于間斷輸注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)期間醫(yī)師肌松滿意度比較分)Tab 3 Comparison of satisfaction of muscle relaxation of physician during surgery between two groups scores)

注：與間斷輸注組比較，*P<0.05

Note: vs. intermittent infusion group,*P<0.05

2.3 兩組患者肌松恢復(fù)情況比較

兩組患者恢復(fù)指數(shù)、TOFr0.7、TOFr0.9及拔管時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者肌松恢復(fù)情況比較Tab 4 Comparison of recovery of muscle relaxation min)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

持續(xù)輸注組患者出現(xiàn)顏面潮紅1例，暫時性睜眼困難1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%(2/46)；間斷輸注組患者出現(xiàn)拔管后乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%(1/46)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

肌松藥可用于全身麻醉誘導(dǎo)，便于氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持良好的肌松，然而肌松藥殘余會引發(fā)術(shù)后肺功能恢復(fù)不全、呼吸道梗阻及低氧血癥等嚴重的并發(fā)癥[5]。因此，探究如何降低術(shù)后肌松藥殘余作用具有積極意義。多數(shù)研究結(jié)果認為，長時效肌松藥會顯著增加術(shù)后肌松藥殘余作用，而中短時效肌松藥可以避免臨床有意義的殘余作用[6]。順苯磺阿曲庫銨為中效肌松藥，具有釋放組胺少、對心血管影響小的特點，且多經(jīng)霍夫曼消除代謝，對肝腎功能影響小，在老年患者或伴有肝腎功能受損的患者中應(yīng)用較為廣泛[7]。有研究結(jié)果認為，給藥方式可對術(shù)后殘余肌松作用產(chǎn)生影響，但哪種輸注方式更為理想目前仍存在不同意見。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)輸注組患者肌松藥總量、平均肌松藥用量明顯高于間斷輸注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)開始0、0.5、1、2 h及關(guān)腹時，持續(xù)輸注組患者醫(yī)師肌松滿意度明顯高于間斷輸注組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與汪濤[8]等的研究結(jié)果一致。說明腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用持續(xù)輸注法可獲得適當(dāng)肌松深度，改善手術(shù)條件。在術(shù)后肌松恢復(fù)情況及安全性方面，本研究結(jié)果顯示，持續(xù)輸注組患者恢復(fù)指數(shù)、TOFr0.7、TOFr0.9及拔管時間均長于間斷輸注組，但兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前多以TOFr0.9作為神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標準，這說明持續(xù)輸注雖可延長腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肌松恢復(fù)時間，但對術(shù)后肌松殘余影響不明顯，與李機等[9]的研究結(jié)果一致。持續(xù)輸注法使藥物濃度隨著時間的延長而逐漸達到胞核，可維持相對穩(wěn)定的血藥濃度[10]。但穩(wěn)定不等同于恒定，腹腔鏡手術(shù)時需要達到較深的肌松程度，臨床上PTC為1或2，方可改善外科操作條件，降低氣腹壓力[11]。因此，持續(xù)輸注法以PTC為監(jiān)測指標，根據(jù)手術(shù)不同階段的要求調(diào)整順苯磺阿曲庫銨持續(xù)輸注的速率，既能穩(wěn)定地達到良好的肌松效果，又更符合患者個體化要求，控制肌松藥用量。

橫向?qū)Ρ韧愇墨I可發(fā)現(xiàn)，王永勝[12]等的研究結(jié)果顯示，持續(xù)輸注和間斷給藥對肌松殘余作用無明顯影響，但持續(xù)輸注可延長肌松恢復(fù)時間，與本研究結(jié)果一致。而鄒德成[13]等的研究結(jié)果則認為，順苯磺阿曲庫銨持續(xù)輸注有利于減少肌松藥用量，減少術(shù)后肌松殘留，有助于術(shù)后肌張力迅速恢復(fù)，但兩組患者的肌松指數(shù)相近，與本研究結(jié)果存在差異?？紤]與該研究中對照組用藥方式不同有關(guān)，該研究中對照組采用單次靜脈注射，且研究對象手術(shù)方式不明確，兩研究橫向?qū)Ρ冉Y(jié)論參考意義不大。期待更多大樣本量多中心研究以驗證研究結(jié)論，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供更明確的信息。另外，有文獻指出，低溫會延長藥物的血漿半衰期，影響藥物在體內(nèi)消除的過程[14]。這提示腹腔鏡手術(shù)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意為患者保溫，或有助于順式阿曲庫銨的肌肉松弛作用的恢復(fù)。

綜上所述，順苯磺阿曲庫銨持續(xù)輸注和間斷輸注用于腹腔鏡手術(shù)的效果均良好，但持續(xù)輸注能提供更好的肌松效果，提高醫(yī)師肌松滿意度，且不增加術(shù)后肌松殘余。