馬 驍，廖慶英，何 璇，關(guān) 蓉，張雯雯，李浩田，魏士長，文建霞,，趙艷玲#

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，中藥材標(biāo)準(zhǔn)化教育部重點實驗室，四川 成都 611137； 2.成都市新都區(qū)石板灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥劑科，四川 成都 610511； 3.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 100039)

慢性乙型肝炎是全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問題，25%～40%的慢性乙型肝炎患者將持續(xù)發(fā)展至肝硬化或肝癌，而肝纖維化是慢性乙型肝炎向終末期肝病發(fā)展的必經(jīng)過程[1-3]。恩替卡韋作為抗乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)藥被證實能夠在緩解慢性乙型肝炎的肝纖維化進(jìn)程中發(fā)揮出抗病毒作用，然而，尚無特異性針對慢性乙型肝炎肝纖維化發(fā)展的特效藥物[4]。臨床多項研究結(jié)果證明，扶正化瘀膠囊可有效改善多種原因所致肝纖維化、肝硬化等多種肝病[5-7]。目前，扶正化瘀膠囊在多項臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果支持下，已被列為治療慢性乙型肝炎肝纖維化的推薦藥物[8]?；诖?，本研究將從循證藥學(xué)的角度，系統(tǒng)評價扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的有效性與安全性，有助于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用扶正化瘀膠囊。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：相關(guān)的臨床RCT研究文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對象：符合《慢性乙型肝炎防治指南》或《病毒性肝炎治療指南》等診斷標(biāo)準(zhǔn)，并診斷為HBV相關(guān)的肝纖維化患者。

1.1.3 干預(yù)措施：觀察組患者采用扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療，對照組患者單獨采用恩替卡韋治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：肝功能相關(guān)指標(biāo)水平，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及白蛋白(ALB)；肝纖維化相關(guān)指標(biāo)水平，包括透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)及層粘連蛋白(LN)；HBV DNA轉(zhuǎn)陰率；臟器影像情況與肝臟僵硬程度。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非RCT研究(包含臨床案例報道、相關(guān)文獻(xiàn)綜述、動物藥理實驗及非RCT臨床試驗等類型的文獻(xiàn))；結(jié)局指標(biāo)評定不全面、不準(zhǔn)確的相關(guān)文獻(xiàn)；RCT研究中觀察組干預(yù)措施除扶正化瘀膠囊及恩替卡韋外還包含其他藥物，對照組未使用恩替卡韋進(jìn)行干預(yù)；包含有慢性乙型肝炎肝硬化或已發(fā)展至肝癌等進(jìn)程的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用PRISMA流程對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與篩選，以獨立檢索的方式檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等4個中文數(shù)據(jù)庫和Pubmed、EMBase及the Cochrane Library等3個英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2019年3月。在檢索時采用PICOS原則，將題目分解為“P：慢性乙型肝炎+肝纖維化”“I：扶正化瘀膠囊+恩替卡韋”“C：恩替卡韋”“O：慢性乙型肝炎病毒學(xué)與肝纖維化相關(guān)指標(biāo)”和“S：隨機對照試驗”。因此，采用“扶正化瘀膠囊+恩替卡韋+肝纖維化+慢性乙型肝炎”為關(guān)鍵詞(主題詞)分別預(yù)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)預(yù)檢索結(jié)果，進(jìn)一步優(yōu)化檢索策略，最終記錄并收集檢索文獻(xiàn)的情況。

1.3 資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評價

將檢索的文獻(xiàn)進(jìn)一步收集、整理與匯總，嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價工作手冊相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及已制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出合格的文獻(xiàn)。提取符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的相關(guān)信息，記錄基線信息、給藥情況、治療療程及給藥劑量等數(shù)據(jù)。通過Cochrane協(xié)助網(wǎng)的RCT質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，明確納入文獻(xiàn)在隨機方法、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結(jié)局評估盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報告及其他等7個維度的偏倚情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，二分類變量與連續(xù)性變量分別使用相對危險度(RR)、平均差值(MD)進(jìn)行統(tǒng)計，計算95%置信區(qū)間(CI)。當(dāng)合并的數(shù)據(jù)無顯著異質(zhì)性(P≥0.10，I2≤50%)時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；合并的數(shù)據(jù)具有顯著異質(zhì)性(P≤0.10，I2≥50%)時，則采用隨機效應(yīng)模型分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，繪制倒漏斗圖，對報道數(shù)量充足的數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索出166篇文獻(xiàn)；排除重復(fù)文獻(xiàn)73篇，剩下93篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步篩析；排除不相關(guān)論文52篇、綜述論文7篇，剩余34篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文評價；經(jīng)過全文泛讀，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合Meta分析標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共17篇[9-25]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 Screening process and results of included literature

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的17篇[9-25]文獻(xiàn)共涉及1 440例患者，其中，觀察組患者730例，對照組患者710例；納入文獻(xiàn)中，RCT的最大樣本量為128例，最少為52例；患者年齡主要范圍為18～70歲；恩替卡韋給藥劑量為1次0.5 mg，扶正化瘀膠囊給藥劑量為1次1～5粒；療程為24周至12個月不等，見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

17篇[9-25]文獻(xiàn)中，7篇[12，18-19，22-25]采用隨機數(shù)字方法，為低風(fēng)險，另外2篇[11，13]所使用隨機方法為高風(fēng)險；均未報告分配隱藏，1篇[25]提及實施者與參與者雙盲、結(jié)局評估盲法；8篇[11-12，16-19，24-25]無缺失數(shù)據(jù)，1篇[14]數(shù)據(jù)的報告存在不完整可能；1篇[13]報告主要結(jié)局指標(biāo)未采用預(yù)先指定的測定方法，5篇[12，17，19，24-25]則為低風(fēng)險；3篇[12，19，25]無其他偏倚來源。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristic of included literature

圖2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價Fig 2 Methodological quality assessment of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肝功能指標(biāo)水平。(1)13篇[9，11-14，16-22，25]文獻(xiàn)報告了治療后血清ALT、AST水平變化情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%；P<0.000 01，I2=96%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清ALT(MD=-15.06，95%CI=-19.87～-10.25，P<0.000 01)、AST(MD=-13.59，95%CI=-19.76～-7.42，P<0.000 1)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3(A—B)。(2)8篇[9，11-12，17-19，21，25]文獻(xiàn)報告了治療后血清TBIL水平變化情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清TBIL水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-7.24，95%CI=-11.07～-3.40，P=0.000 2)，見圖3(C)。(3)4篇[9，12，17，25]文獻(xiàn)報告了治療后血清ALB水平變化情況，各研究間無顯著異質(zhì)性(P=0.15，I2=43%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者ALB水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.86，95%CI=1.08～2.64，P<0.000 01)，見圖3(D)。

A.ALT；B.AST；C.TBIL；D.ALBA.ALT；B.AST；C.TBIL；D.ALB圖3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis forest plot of comparison of liver function levels between two groups

2.4.2 肝纖維化指標(biāo)水平：(1)16篇[9-19，21-25]文獻(xiàn)報告了治療后血清HA水平變化情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清HA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-54.78，95%CI=-64.10～-45.46，P<0.000 01)，見圖4(A)。(2)分別有16篇[9-19，21-25]、15篇[9-19，22-25]文獻(xiàn)報告了治療后血清PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平變化情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%；P<0.000 01，I2=99%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清PC-Ⅲ(MD=-48.28，95%CI=-56.29～-40.28，P<0.000 01)、Ⅳ-C(MD=-39.74，95%CI=-52.73～-26.75，P<0.000 01)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4(B—C)。(3)16篇[9-19，21-25]文獻(xiàn)報告了治療后LN水平變化情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清LN水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-37.56，95%CI=-47.87～-27.24，P<0.000 01)，見圖4(D)。

2.4.3 HBV DNA轉(zhuǎn)陰率：6篇[12，15，17-18，22，25]文獻(xiàn)報告了治療后血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰情況，各研究間無顯著異質(zhì)性(P=0.38，I2=3%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率有高于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.06，95%CI=0.98～1.13，P=0.13)，見圖5。

2.4.4 臟器影像情況與肝臟僵硬程度：3篇[20，22，25]、10篇[9-12，17-19，21-22，25]和9篇[9-12，17-19，21，25]文獻(xiàn)分別報告了治療后肝臟僵硬程度、門靜脈內(nèi)徑和脾厚度情況，各研究間具有顯著異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%；P<0.000 01，I2=98%；P<0.000 01，I2=90%)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者肝臟僵硬程度(MD=-5.35，95%CI=-10.51～-0.19，P=0.04)、門靜脈內(nèi)徑(MD=-1.57，95%CI=-2.62～-0.52，P=0.003)與脾厚度(MD=-6.19，95%CI=-8.15～-4.23，P<0.000 01)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

A.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LNA.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LN圖4 兩組患者肝纖維化指標(biāo)水平比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis forest plot of comparison of liver fibrosis levels between two groups

圖5 兩組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis forest plot of comparison of HBV DNA negative rate between two groups

A.肝臟僵硬程度；B.門靜脈內(nèi)徑；C.脾厚度A.liver stiffness; B.portal vein diameter; C.spleen thickness圖6 兩組患者臟器影像、肝臟僵硬程度比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis forest plot of comparison of viscera image and liver stiffness between two groups

A.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LNA.HA；B.PC-Ⅲ；C.Ⅳ-C；D.LN圖7 基于肝纖維化指標(biāo)水平的發(fā)表偏倚倒漏斗圖Fig 7 Funnel plot based on liver fibrosis levels

2.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率：9篇[9-10，12，14，16-17，19，22，24]文獻(xiàn)報告了不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中，4篇[12，16-17，22]提及觀察組患者出現(xiàn)頭痛、惡心、眩暈、腹瀉及胃部不適等不良反應(yīng)合計9例，對照組患者出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)合計4例；其余5篇[9-10，14，19，24]均提及兩組患者無不良反應(yīng)發(fā)生。由上可知，扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化具有較高的安全性。

2.4.6 發(fā)表偏倚評估：針對主要結(jié)局指標(biāo)HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN水平繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，倒漏斗圖均存在不對稱情況，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖7。

3 討論

HBV感染是誘發(fā)肝纖維化的重要因素，在慢性乙型肝炎肝纖維化的治療中，抑制肝纖維化與抗病毒是2個相輔相成的過程。恩替卡韋是目前作用最強的口服抗HBV藥，其抗病毒活性超過其他核苷類似物300倍，抑制病毒的能力優(yōu)于同類藥物，但病毒耐藥性遠(yuǎn)低于其他核苷類藥物[26]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血瘀阻絡(luò)是肝纖維化發(fā)生的基本病因，而正氣虧虛則是肝纖維化形成的內(nèi)在條件。扶正化瘀膠囊功效為活血祛瘀、益精養(yǎng)肝，自2002年被批準(zhǔn)上市以來，已廣泛應(yīng)用于臨床肝纖維化和肝硬化的治療，但在循證藥學(xué)方面的證據(jù)仍需要進(jìn)一步發(fā)掘。因此，本研究系統(tǒng)評價了扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化的有效性與安全性，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化，可顯著抑制患者血清ALT、AST活性，降低血清TBIL水平，提升血清ALB水平，提示聯(lián)合用藥能夠減輕HBV誘導(dǎo)的肝損傷。血清肝纖維化指標(biāo)是反映細(xì)胞外基質(zhì)代謝特征的經(jīng)典指標(biāo)，與肝纖維化程度高度相關(guān)，為目前評價肝纖維化的重要非創(chuàng)傷性指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療，可顯著抑制患者血清NA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及LN活性。肝臟僵硬程度、門靜脈內(nèi)徑及脾厚度為間接反映肝纖維化程度的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療還能顯著降低患者肝臟僵硬程度、門靜脈內(nèi)徑及脾厚度。故綜合提示，相較于單獨應(yīng)用恩替卡韋，聯(lián)合用藥能夠顯著緩解慢性乙型肝炎肝纖維化進(jìn)程。值得注意的是，聯(lián)合用藥在HBV DNA轉(zhuǎn)陰率方面的效果與單獨應(yīng)用恩替卡韋相近，提示扶正化瘀膠囊無明顯抗病毒作用。

此外，本研究存在以下局限性如下：首先，納入的部分文獻(xiàn)在質(zhì)量評估上存在潛在的偏倚，由于部分文獻(xiàn)中提供的相關(guān)信息不充分，難以對這些文獻(xiàn)偏倚進(jìn)行更細(xì)致的評價；其次，納入的文獻(xiàn)中，部分RCT樣本量不大，最少為52例，無法具有更廣泛的代表性。設(shè)計大樣本、多中心、隨機和雙盲等高質(zhì)量的相關(guān)臨床試驗是解決上述2個方面局限性的重要方法[27]。今后的臨床試驗也應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋在劑量、療程及不良反應(yīng)發(fā)生率方面的特征，進(jìn)行更細(xì)致的設(shè)計，以獲取聯(lián)合用藥規(guī)律的高水平證據(jù)，為臨床實踐提供直接指導(dǎo)。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)分析結(jié)果提示，相較于單獨應(yīng)用恩替卡韋，扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝纖維化，能夠顯著降低肝臟損傷程度，抑制肝纖維化進(jìn)程，但兩者在HBV DNA轉(zhuǎn)陰率方面的效果相近。由于本研究所納入的文獻(xiàn)有一定偏倚風(fēng)險，因此，建議應(yīng)差異更嚴(yán)格、更規(guī)范的方式進(jìn)行RCT研究，進(jìn)一步為扶正化瘀膠囊聯(lián)合恩替卡韋的臨床安全、有效應(yīng)用提供保障。