陶謙， 何悅， 劉冰， 侯勁松， 南欣榮， 張彬， 張磊濤， 喬彬

1.中山大學附屬口腔醫(yī)院·光華口腔醫(yī)學院口腔頜面外科，廣東廣州（510055）； 2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面—頭頸腫瘤科，上海（200011）； 3.武漢大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科，湖北武漢（430072）； 4.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔頜面外科，山西太原（030001）； 5.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510120）； 6.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院口腔頜面外科，廣東廣州（510515）； 7.鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，河南鄭州（450001）

開窗治療頜骨囊性病變創(chuàng)傷小，操作簡單，易于開展，能最大程度地保留周圍組織結構和功能，充分體現(xiàn)了口腔頜面外科臨床實踐中“微創(chuàng)和功能并重”的理念。但是，由于適應證把握不當、操作不規(guī)范等原因，開窗治療存在一定的失敗率，文獻報道的最高失敗率為32.6%［1?2］。本文作者們總結各自的診治經(jīng)驗，借鑒和歸納近年來國內(nèi)外專家的臨床和研究成果，討論形成開窗治療頜骨囊性病變的專家共識，以科學選擇開窗治療的適應證，規(guī)范開窗的操作步驟和建立合理的診治過程，減少治療失敗風險，進而指導開窗術的臨床運用。

1 開窗術的定義

開窗術的臨床應用歷史十分悠久，1892年提出的“造口術（cystostomy）”或“袋型術（marsupial?ization）”：將囊腫內(nèi)襯上皮與口腔黏膜縫合成袋型治療頜骨囊腫；1958年因“開窗減小囊腔內(nèi)壓力”稱之“減壓術（decompression）”，開口位置可位于口腔、鼻腔和上頜竇［2?3］。自上個世紀 90 年代開始，臨床上逐漸統(tǒng)一稱為“開窗術”，開窗術的療效得到眾多臨床醫(yī)師的肯定［1?8］，經(jīng)過多年來的實踐，其基本理念、操作步驟以及適用范圍都得到很大的發(fā)展。本共識建議“開窗術”應包括3個基本要素和步驟：①手術去除部分囊骨壁及活檢，建立囊腔內(nèi)外相通的窗口；②囊腫塞保持開窗口通暢；③從窗口進行定期的囊腔沖洗，以達到縮小甚至消滅頜骨囊性病灶和促進新生骨組織生成的目的。

2 開窗治療的指征

開窗治療需要患者的定期復診，而且治療周期較長，因此不推薦應用在單純刮除術可治愈的范圍局限的病灶，即病變范圍不大、沒有累及鄰近牙齒或血管神經(jīng)管等結構，簡單的手術刮除即可獲得滿意效果者。開窗治療的指征包括：①頜骨囊性病變范圍較大，最大徑大于3.5 cm［9］；②病變發(fā)生在髁突等重要解剖部位，或累及恒牙胚、牙根、下牙槽神經(jīng)管及上頜竇底等；③明確的病理學診斷。

病理學診斷是科學實施開窗治療的基礎和必要條件。醫(yī)生可以借助術前影像學資料初步選擇開窗術，術中切取病變組織供病理學檢查，根據(jù)診斷結果及時調(diào)整治療方案。

3 開窗術的適應證與禁忌證

回顧相關文獻可以得出，適應證和禁忌證把握不當是導致開窗失敗的主要原因［6，10?11］。本共識結合2017年第四版《WHO頭頸腫瘤分類》中有關頜骨腫瘤新的分類，列出開窗術的適應證與禁忌證［12?14］。

3.1 適應證

①炎癥性囊腫，如根尖囊腫、牙旁囊腫和殘余囊腫等；②發(fā)育性囊腫［1，15?16］，如含牙囊腫、鼻腭管囊腫和正角化囊腫等；③假性囊腫，如單純性骨囊腫等。

3.2 相對適應證

①單囊型成釉細胞瘤［6，12?13］（單囊型成釉細胞瘤分為3類：單純囊性型、囊腔內(nèi)瘤結節(jié)型和囊壁內(nèi)浸潤型，其中囊壁內(nèi)浸潤型具有與經(jīng)典型成釉細胞瘤相同的生物學侵襲特性和術后高復發(fā)率）；②牙源性角化囊腫和牙源性鈣化囊腫［4?7，12?13］；③經(jīng)典型成釉細胞瘤。

3.3 禁忌證

①牙源性實性良性腫瘤和骨源性腫瘤等；②頜骨中心性血管瘤和動脈瘤樣骨囊腫等；③頜骨惡性腫瘤。

4 開窗術的操作要點

①建議口腔內(nèi)開窗，選擇在齦頰溝底做一直徑約為1 cm的開窗口，方便制作囊腫塞的同時利于放置囊腫塞和囊腔沖洗。去除足夠的骨壁以保證通暢的引流通道，切取足夠的病變組織以明確病理診斷，盡可能去除病灶內(nèi)的骨性間隔。②囊腫塞可以有效維持開窗口，包括體部和翼部兩部分，體部長度以囊腔前后徑的1/2為宜，保證引流效果；翼部沿齦頰溝稍作外展，增強穩(wěn)定性。建議使用硅橡膠印模材料制作囊腫塞，有可塑性好，舒適度好等優(yōu)點［2］。③囊腔沖洗可以去除分泌物、減少炎癥反應和改善局部微環(huán)境、有利組織修復等優(yōu)點。開窗早期建議1～3次/d的囊腔沖洗。

5 定期復診和療效評估

開窗術后1～2個月復診一次。定期復診有利及時觀察病灶變化和預判療效，建議以術后6個月為時間節(jié)點，復查全景片并與術前資料對照，評估開窗療效，對無效或失敗病例及時修改治療方案。必要時可以輔助CBCT或螺旋CT檢查，多維觀察病變情況。

①術后囊腔面積／體積縮?。?0%者為有效，繼續(xù)予以開窗治療（囊腔面積／體積：為簡單易行起見，囊腔的面積=全景片中囊性病灶的最大水平距離×最大垂直距離［17］；囊腔的體積=CBCT中囊性病灶的最大高度×最大寬度×最大長度）［18］。②術后囊腔面積／體積未見變化者為無效，應密切觀察或及時更改治療計劃。③術后囊腔面積／體積增大者，或者病灶周圍骨白線模糊消失者為失敗，建議積極施行根治性外科手術，必要時配合修復重建。

6 治療周期和二期手術時機

臨床經(jīng)驗和文獻資料都提示開窗術后的早期病灶縮小明顯，后期變小的速度明顯減慢［18］。術后6個月的療效評估后，何時或如何結束開窗治療？是否需要二期手術等［6，10，15，19］？目前均無定論。本共識建議：治療周期一般不超過兩年。對于成釉細胞瘤或角化囊腫等復發(fā)率較高的病灶，病灶顯著縮?。?0%，或遠離累及重要結構5 mm左右時實施二期手術，而含牙囊腫等發(fā)育或炎癥性囊腫，可待病灶充分縮小至穩(wěn)定后，酌情施行二期刮除術，結束治療。鑒于頜骨囊性病變較高的復發(fā)風險，仍需數(shù)年的隨訪。

7 開窗治療中的幾點考量

7.1 病灶內(nèi)牙的處理

病灶內(nèi)的功能牙應予保留，部分可以隨骨質(zhì)生長頜向移動萌出，年輕恒牙或可成功萌出，或形成正常牙齒形態(tài)，利于后期正畸牽引。多生牙或畸形牙建議開窗時拔除［20?21］。

7.2 病變累及牙的處理

開窗術后病變累及牙的牙髓活力可以恢復，因此對具有咬合功能的受累牙應常規(guī)保留和保存牙髓活力，不必急于根管治療［22］。

7.3 牙槽嵴高度、骨量保存

對于接近牙槽嵴頂?shù)穆穹?，可先行開窗，待埋伏牙周圍骨質(zhì)生長后，二期手術再行拔除，以保留牙槽嵴高度、骨量。

7.4 患者良好的依從性

開窗治療的過程比較長，定期復診和沖洗必不可少，需要患者認識上、時間上和行為上的配合。因此在設計和制定開窗計劃時，患者的依從性也是一個重要的考量因素。

開窗治療頜骨囊性病變的成功實踐，體現(xiàn)了口腔頜面外科治療手段的豐富和理念的進步，其優(yōu)點不言而喻，值得進一步推廣。不可否認，開窗術臨床應用的局限性和失敗風險也是客觀存在的。對開窗術過程中細胞因子、腫瘤微環(huán)境以及腫瘤上皮去分化等應用基礎研究，將有助于開窗術的精準應用［23?24］；此外，臨床醫(yī)生在開窗術術前無法準確判斷療效，多根據(jù)其主觀經(jīng)驗預測，對此，近來興起的影像組學可術前提取頜骨囊性病變的大量影像信息，結合人工智能的算法和深度學習，有望應用于術前預測開窗療效，提高臨床應用的準確性和成功率［25?26］。