袁開放， 陳偉良， 周斌， 張大明

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510000）

口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral cavity squamous cell car?cinoma，OC?SCC）是頭頸部最常見的惡性腫瘤。最近的趨勢(shì)顯示口咽鱗狀細(xì)胞癌（oropharyngeal squa?mous cell carcinoma，OP?SCC）的發(fā)病率急劇上升，與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有關(guān)的病變明顯增加［1］。解剖學(xué)上，口腔包括唇、牙齦、磨牙后三角、硬腭、頰粘膜、舌前2/3和口底，而口咽包括扁桃體、軟腭、舌根和咽后壁。雖然口腔和口咽通過鱗狀上皮形成一個(gè)不間斷分層的連續(xù)腔室，以往的分類將它們組合在一起籠統(tǒng)地稱為“口腔”，但它們?cè)谠S多重要方面是不同的。扁桃體組織在口咽中存在而其在口腔中缺失［2］；扁桃體隱窩內(nèi)襯高度特化的淋巴上皮為HPV感染和HPV驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生提供了更寬松的環(huán)境，導(dǎo)致HPV在OP?SCC中檢出比率比OC?SCC中高［3］。識(shí)別OC?SCC患者和OP?SCC患者在治療上是很重要的。研究表明，面頦下動(dòng)脈島狀皮瓣（facial?sub?mental artery island flap，F(xiàn)SAIF）可用于口腔頜面部腫瘤切除后缺損的修復(fù)，與前臂游離皮瓣相比，是一種可行的手術(shù)選擇，在頸部淋巴結(jié)分期為N0時(shí)，在腫瘤學(xué)上被認(rèn)為是安全的，可獲得極好的美學(xué)重建，且減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及降低供區(qū)發(fā)病率［4?5］。本研究比較OC?SCC和OP?SCC患者在腫瘤切除后行FSAIF重建后的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究275例患者于2010年1月至2017年9月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行原發(fā)性O(shè)C?SCC或OP?SCC手術(shù)治療，包括切除腫瘤、下頜骨邊緣切除及同側(cè)、雙側(cè)根治性頸清掃術(shù)。180名男性和95名女性，年齡23～81歲。根據(jù)使用FSAIF進(jìn)行口腔重建或口咽重建將患者分為OC?SCC和OP?SCC兩組，所有患者均獲得清晰的邊緣。OC?SCC和OPC?SCC組的皮島大小分別為3 cm×9 cm～5 cm×14 cm和3 cm×8 cm～5 cm×15 cm?；谶h(yuǎn)端面蒂的FSAIF修復(fù)口腔或口咽缺損是通過根治切除后的皮下隧道，供區(qū)絕大部分關(guān)閉完好。所有患者下頜下淋巴結(jié)均在皮瓣向上轉(zhuǎn)移時(shí)檢查，病理檢查陰性，原發(fā)灶為口腔203例（73.8%），其中舌96例，硬腭58例，口底24例，牙齦13例，頰粘膜12例。原發(fā)灶為口咽72例（26.2%），其中腭扁桃體30例，舌根24例，軟腭18例。根據(jù)2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期指南［6］，OC?SCC臨床分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為17例（8.4%）、153例（75.3%）、25例（12.3%）和8例（4.0%）；OP?SCC臨床分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為4例（5.6%）、48例（66.7%）、14例（19.4%）和6例（8.3%）。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者，在手術(shù)治療后建議進(jìn)一步行以放化療為主的綜合序列治療，但患者考慮到進(jìn)一步放化療所帶來的不良反應(yīng)，所有患者均未進(jìn)行術(shù)后放化療而選擇隨訪觀察。本研究獲得中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。OC?SCC組與OP?SCC組在TNM分期、皮瓣的皮島大小等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 修復(fù)療效評(píng)估

1.2.1 皮瓣并發(fā)癥比較 皮瓣修復(fù)后常見的并發(fā)癥有出血、皮膚皮瘺和供區(qū)裂開，患者出院前進(jìn)行皮瓣并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 吞咽功能評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，3名外科醫(yī)生作為一個(gè)小組進(jìn)行評(píng)估。吞咽功能使用吞咽功能性交流測(cè)試（func?tional communication measure swallowing，F(xiàn)CM）進(jìn)行評(píng)分。由于1～3級(jí)是嚴(yán)重的吞咽功能障礙，且患者樣本較小，故將1～3級(jí)合并為鼻飼管喂養(yǎng)級(jí)別，4～5級(jí)可進(jìn)食流質(zhì)食物，合并為流質(zhì)級(jí)別，6級(jí)可進(jìn)食軟食，7級(jí)能正常進(jìn)食。故在統(tǒng)計(jì)時(shí)級(jí)別分為正常、軟食、流質(zhì)或鼻胃管喂養(yǎng)。

1.2.3 語言功能評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，3名外科醫(yī)生作為一個(gè)小組。言語功能使用Frenchay評(píng)定法評(píng)估患者構(gòu)音障礙程度。分為反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語8個(gè)項(xiàng)目，28個(gè)問題。每個(gè)損傷程度分為a、b、c、d、e級(jí)，a占28個(gè)回答中的比例越多說明越接近正常，反之說明患者構(gòu)音能力越弱。正常值為27～28個(gè)a，輕度障礙為18～26個(gè)a，中度障礙為14～17個(gè)a，重度障礙為7～13個(gè)a，極重度障礙為0～6個(gè)a。

1.2.4 生存時(shí)間比較 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者生存狀態(tài)，包括無瘤存活、帶瘤存活以及死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示（%），采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均采用FSAIF重建口腔和口咽缺損，OC?SCC與OP?SCC組的皮瓣成活率分別為96.5%與 95.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2＝0.078，P＝0.78）。

2.1 皮瓣并發(fā)癥結(jié)果

OC?SCC組皮瓣出血、皮膚皮瘺和供區(qū)裂開發(fā)生例數(shù)分別為9例（4.4%）、6例（3.0%）、5例（2.5%）；OP?SCC組發(fā)生例數(shù)分別為5例（6.9%），3例（4.2%），2例（2.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在出血發(fā)生時(shí)，立即進(jìn)行緊急探查手術(shù)以止血，皮瓣清創(chuàng)、皮瘺、供區(qū)裂開均采用清創(chuàng)術(shù)治療，無病人發(fā)生重大并發(fā)癥。

2.2 吞咽功能比較

所有患者均于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。OC?SCC組正常飲食129例（63.5%），軟性飲食62例（30.5%），流質(zhì)飲食12例（5.9%），無管飼；OP?SCC組24例（33.3%）飲食正常，22例（30.6%）軟食，21例（29.2%）流質(zhì)飲食，5例（6.9%）需要管飼。OC?SCC組與OP?SCC組吞咽結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.046）。

2.3 語言功能比較

所有患者均于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行語言功能評(píng)估。OC?SCC組133例（65.5%）患者語言正常，61例（30.0%）患者語言輕度障礙，9例（4.4%）患者語言中度障礙，無重度障礙。OP?SCC組31例（43.1%）患者語言正常，23例（31.9%）患者語言輕度障礙，18例（25%）患者語言中度障礙，無重度障礙。OC?SCC組與OP?SCC組語音結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）。

2.4 患者生存時(shí)間比較 患者隨訪9～59個(gè)月（中位數(shù)：OC?SCC為30.2個(gè)月，OP?SCC為31.3個(gè)月）。在最后的隨訪中，214例患者無瘤存活（OC?SCC組和OP?SCC組分別為79.8%和72.2%），33例患者帶瘤存活（OC?SCC組和OP?SCC組分別為11.8%和12.5%），28例患者死于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（OC?SCC組和OP?SCC組分別為8.4%和15.3%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。典型病例見圖1、圖2。

Figure1 FSAIF reconstruction following oral cavity squamous cell carcinoma ablation圖1 舌癌患者腫瘤切除后使用面頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

Figure 2 FSAIF reconstruction following oropharyngeal squamous cell carcinoma ablation圖2 口咽癌患者腫瘤切除后使用面頦下動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)

3 討論

腫瘤切除后口腔及口咽缺損重建的目的是恢復(fù)口腔及口咽的解剖形態(tài)以及生理功能，延長(zhǎng)壽命。對(duì)于臨床醫(yī)生，認(rèn)識(shí)到OC?SCC和OP?SCC患者在治療結(jié)果上的差異是很重要的。在本組病例中，275例OC?SCC或OP?SCC患者接受了手術(shù)治療，包括癌癥切除、邊緣下頜骨切除加同側(cè)、雙側(cè)根治性頸清掃術(shù)，并用FSAIF重建缺損。所有患者均獲得清晰的切緣，在皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)均檢查頜下淋巴結(jié)，病理檢查均為陰性。本研究結(jié)果顯示隨訪9～59個(gè)月后OC?SCC和OP?SCC患者的生存狀態(tài)（包括無瘤存活、帶瘤存活及死亡）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，481例SCC患者5年生存率為50%，總生存率為35%；此外，249例OC?SCC和132例OP?SCC患者的5年生存率分別為67%和62%［7］。本研究中兩組患者的生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯恐写蟛糠植±秊樵缙诓±硗庖部赡芘c隨訪時(shí)間較短有關(guān)。兩組之間的吞咽及語音結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明口腔和口咽的解剖結(jié)構(gòu)不同，口咽的解剖結(jié)構(gòu)比口腔復(fù)雜。醫(yī)生應(yīng)明確OC?SCC和OP?SCC患者在吞咽與語音相關(guān)治療結(jié)果方面的差異，并應(yīng)提供多學(xué)科護(hù)理以優(yōu)化OP?SCC患者的吞咽與語音結(jié)果。在頸部淋巴結(jié)分期為N0時(shí)FSAIF修復(fù)術(shù)后缺損在腫瘤學(xué)上被認(rèn)為是安全的，可獲得極好的美學(xué)重建，并且減少了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、供區(qū)發(fā)病率［5］，本研究中少數(shù)病例頸部淋巴結(jié)臨床分期為N1、N2，這些患者的下頜下淋巴結(jié)均在皮瓣向上轉(zhuǎn)移前行術(shù)中冰凍檢查，病理檢查陰性，這也說明臨床分期和病理分期有一定差異，但對(duì)于臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的患者，建議術(shù)前行頸淋巴結(jié)穿刺活檢等方法排除有頸部轉(zhuǎn)移的情況下再考慮使用FSAIF重建。

FSAIF是重建口腔頜面部缺損的一個(gè)治療方案［8?9］，這種皮瓣可替代耗費(fèi)精力且價(jià)格昂貴的游離皮瓣［5，10］。本研究中，F(xiàn)SAIF在口腔與口咽鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后重建成功率為96.5%、95.8%，OC?SCC和OP?SCC組皮瓣失敗率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，皮瓣失敗發(fā)生在有合并癥的病人，包括心血管和血液疾病。軟腭是咽腭結(jié)構(gòu)，在說話、吞咽和咀嚼中起著關(guān)鍵作用，軟腭重建是OP?SCC患者手術(shù)康復(fù)的最大挑戰(zhàn)之一。應(yīng)用折疊式FSAIF重建術(shù)治療腫瘤切除后軟腭缺損，可取得滿意的吞咽和語音功能［11］。另外，面動(dòng)脈?頦下動(dòng)脈?下頜骨骨肌瓣聯(lián)合鈦種植體修復(fù)上頜骨缺損具有可行性［12］。FSAIF是頭頸部重建的可靠且通用的皮瓣，其供區(qū)并發(fā)癥發(fā)病率小、優(yōu)良的美容匹配、柔韌性，以及相對(duì)容易解剖和應(yīng)用，都比遠(yuǎn)側(cè)皮瓣具有明顯的優(yōu)勢(shì)。