齊崧旭 邱鋮 唐世龍 江堤 陳展輝 陳榮軍 陳駿星

Oddi 括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是膽管或胰管的括約肌出現(xiàn)持續(xù)性狹窄或張力呈現(xiàn)出異常增高進(jìn)而導(dǎo)致括約肌出現(xiàn)良性、非結(jié)石性和阻塞性失調(diào)的現(xiàn)象，造成胰、肝源性的疼痛產(chǎn)生或出現(xiàn)膽汁淤積或胰腺炎[1]?；糞OD 的患者以女性居多，沒(méi)有特定的年齡分布規(guī)律。按照Oddi 括約肌出現(xiàn)異常的部位可將SOD 分為膽道型和胰腺型兩種，膽道型SOD 患者主要表現(xiàn)為上腹部或右上腹出現(xiàn)疼痛感，部分患者還可能出現(xiàn)疼痛向背部或右肩胛內(nèi)側(cè)放射的癥狀甚至?xí)殡S較長(zhǎng)時(shí)間的惡心、嘔吐癥狀；胰腺型SOD 患者在臨床上較為少見(jiàn)，通常會(huì)伴隨反復(fù)性的胰腺炎發(fā)作或腺源性疼痛，當(dāng)患者體位向前彎曲時(shí)癥狀會(huì)有所緩解[2-3]。在臨床上對(duì)SOD 患者進(jìn)行治療常見(jiàn)的方式有藥物治療和內(nèi)鏡下治療，隨著內(nèi)鏡使用技術(shù)的不斷成熟，在SOD 患者的治療中對(duì)其應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。本研究對(duì)內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)治療SODⅠ型及Ⅱ型患者的臨床效果進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2019 年1 月在本院接受治療的55 例SODⅠ型及Ⅱ型患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查和逆行胰膽管造影（ERCP）檢查確診為SOD。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膽內(nèi)結(jié)石；藥物治療或經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療無(wú)效；存在嚴(yán)重心肺功能障礙。按照患者SOD 分型（表1）分為Ⅰ型組和Ⅱ型組，Ⅰ型組30 例，Ⅱ型組25 例。本研究經(jīng)患者及其家屬同意并簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)對(duì)本研究?jī)?nèi)容審核同意。

1.2 方法 對(duì)兩組進(jìn)行影像學(xué)檢查和ERCP 檢查后證實(shí)患者無(wú)結(jié)石存在，兩組均行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。使用內(nèi)鏡對(duì)患者括約肌狀態(tài)進(jìn)行探查（圖1），自切開(kāi)導(dǎo)管通道中插入絕緣導(dǎo)絲至膽總管中，以防手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)刀滑出后難以進(jìn)入膽總管內(nèi)，將高頻電發(fā)生器負(fù)極板粘貼在患者臀部并將切開(kāi)刀控制把手與高頻電發(fā)生器進(jìn)行連接，隨后將切開(kāi)刀移出膽總管內(nèi)，通過(guò)對(duì)鋼絲進(jìn)行調(diào)節(jié)，借助內(nèi)鏡器械使切開(kāi)刀鋼絲調(diào)整方向并切開(kāi)乳頭括約肌約15 mm，確定膽液能夠通暢排出后使用網(wǎng)囊和氣囊導(dǎo)管對(duì)膽道進(jìn)行清潔、沖洗。術(shù)中注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏是否保持正常，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)體征監(jiān)測(cè)。

表1 SOD患者分型標(biāo)準(zhǔn)

圖1 內(nèi)鏡下SOD表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療前后的血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（AKP）水平。（1）臨床療效。顯效：上腹部疼痛感消失，擴(kuò)張的膽總管在術(shù)后縮小或恢復(fù)正常；有效：上腹仍有不規(guī)律疼痛感產(chǎn)生，膽總管無(wú)擴(kuò)張；無(wú)效：患者仍存在頻繁性上腹部疼痛反應(yīng)，膽總管擴(kuò)張明顯?？傆行?顯效+有效。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括出血、急性胰腺炎、急性膽道感染。（3）血清γ-GT 和AKP 水平。檢測(cè)方法：在空腹?fàn)顟B(tài)下每例患者抽取3～5 mL 血液儲(chǔ)存在-80 ℃的環(huán)境中保存待用，使用Avanti J-E 多用途高效離心機(jī)（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司生產(chǎn)）以1 500 r/min 的速度對(duì)血液進(jìn)行離心15 min，離心血液時(shí)間和采血時(shí)間間隔應(yīng)不超過(guò)30 min，離心結(jié)束后取上層清液用γ-GT 試劑盒和AKP 試劑盒（武漢默沙克生物科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 Ⅰ型組男10 例，年齡22～72 歲，平均（38.01±6.42）歲；女20 例，年齡24～65 歲，平均（45.32±7.32）歲。Ⅱ型組男11 例，年齡21～67 歲，平均（39.42±6.38）歲；女14 例，年齡28～66 歲，平均（44.35±6.54）歲。膽道型SOD共32 例，胰腺型SOD 共23 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 Ⅰ型組治療總有效率為93.33%，高于Ⅱ型組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.527，P=0.031），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組治療前后血清γ-GT 和AKP 水平比較 治療前，兩組血清γ-GT 和AKP 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清γ-GT 和AKP 水平均下降，且Ⅰ型組水平均低于Ⅱ型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清γ-GT和AKP水平對(duì)比[U/L，（）]

表4 兩組治療前后血清γ-GT和AKP水平對(duì)比[U/L，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

SOD 是由于括約肌狹窄或由運(yùn)動(dòng)障礙引起的功能性腸胃疾病，臨床上主要表現(xiàn)為患者腹部反復(fù)疼痛或常發(fā)特急性胰腺炎，同時(shí)還伴隨著肝功能異常的狀況[4-5]。既往臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)接受外科手術(shù)及內(nèi)鏡檢查的患者都可能產(chǎn)生SOD，提示機(jī)體創(chuàng)傷或炎癥反應(yīng)可能與發(fā)病存在一定的關(guān)系，此外患者遭受感染或腫瘤的存在也是疾病的誘因之一。進(jìn)行了膽囊切除的患者是最為常見(jiàn)的SOD 發(fā)病群體，這主要是由于膽囊管、膽囊以及Oddi 括約肌三者相互協(xié)調(diào)，具有密不可分的關(guān)系，只有三者有序運(yùn)動(dòng)才能將膽汁排入十二指腸，當(dāng)患者膽囊缺失，SOD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高?；颊咴谶M(jìn)行膽囊切除術(shù)后5 年左右是常見(jiàn)的發(fā)病時(shí)間，患者發(fā)病時(shí)腹部會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛反應(yīng)，并向上腹部和背部放射，劇烈的疼痛感可能在凌晨產(chǎn)生，對(duì)患者的睡眠產(chǎn)生影響，較為嚴(yán)重的患者還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大影響[6-7]。Oddi 括約肌主要包括膽總管末端括約肌、胰管末端括約肌、胰膽管間隔的縱肌束以及乳頭壺腹括約肌4 個(gè)部分[8-9]。通過(guò)周期性前向收縮的生理機(jī)能對(duì)膽囊、膽汁和胰液進(jìn)行調(diào)控，對(duì)維持膽、胰管壓力和避免十二指腸液在膽道反流具有重要作用[10-11]。肽能神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)Oddi 括約肌的運(yùn)動(dòng)功能具有支配作用，交感神經(jīng)控制著Oddi 括約肌的收縮與舒張，而迷走神經(jīng)對(duì)Oddi 括約肌的調(diào)控機(jī)制目前還沒(méi)有統(tǒng)一定論[12-13]。所以可以認(rèn)定神經(jīng)調(diào)節(jié)的異?；蛟S是導(dǎo)致SOD 產(chǎn)生的原因之一，此外，術(shù)后產(chǎn)生的疼痛等不良反應(yīng)對(duì)患者的心理造成一定影響，也在一定程度上可能導(dǎo)致SOD 產(chǎn)生[14-15]。影像學(xué)檢查和ERCP 是臨床上使用較為廣泛的SOD 診斷方式，能夠?qū)颊呤欠窕加蠸OD 及其病情發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷[16-17]。藥物治療和內(nèi)鏡下治療是SOD常用的治療方式，抗膽堿能藥物和硝酸甘油類藥物對(duì)SOD 患者具有一定效果，能夠?qū)颊逴ddi 括約肌運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行抑制，但是存在患者用藥后易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，難以達(dá)到痊愈效果[18-19]。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)兩種。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽道型SOD 患者具有較好的治療效果，但對(duì)胰腺型SOD 患者治療效果較差。相較而言，內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)是目前臨床上更為適用的治療方式，不僅能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，還具有經(jīng)濟(jì)、安全性高的特點(diǎn)[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)治療后均取得了較好的治療效果。相較而言Ⅰ型SOD 患者治療的總有效率更高（P＜0.05），這說(shuō)明內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)病情較為嚴(yán)重的患者治療效果更好。從術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的情況來(lái)看，兩組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的差異不大（P＞0.05），從數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看Ⅰ型SOD 患者并發(fā)癥發(fā)生率略高一些。禹雪等[21]在內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石病的療效分析中同樣指出使用內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)容易產(chǎn)生膽道感染等并發(fā)癥，與本研究獲得了相同結(jié)果。肝功能出現(xiàn)異常是Ⅰ、Ⅱ型SOD 患者的顯著臨床表現(xiàn)，肝功能酶γ-GT 和AKP 的水平越高說(shuō)明SOD 程度越嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)治療，兩組γ-GT和AKP 水平均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，而Ⅰ型組γ-GT和AKP 的下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再次印證了內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)對(duì)SOD程度越深的患者治療效果越好。

綜上所述，內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開(kāi)術(shù)用于治療SODⅠ型及Ⅱ型患者能夠獲得良好的治療效果，能夠有效降低患者肝功能相關(guān)酶指標(biāo)；但患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能較大，不利于遠(yuǎn)期預(yù)后。因此仍需對(duì)如何減少并發(fā)癥產(chǎn)生進(jìn)行研究，以期對(duì)SODⅠ型及Ⅱ型患者創(chuàng)造良好的預(yù)后條件。